SlideShare a Scribd company logo
1 of 14
Root Cause Analysis
Kategori merah atau kuning
Langkah RCA
• Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
• Pelajari kejadian
• Analisis sebab,
• Susun rencana tindakan, dan
• Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
1. Bentuk Tim RCA
Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien ditambah perwakilan
dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian
2. Pelajari kejadian
 Tentukan masalah,
 Bukti-bukti yang nyata,
 Lakukan wawancara,
 Teliti lingkungan kejadian,
 Gambarkan rantai terjadinya kejadian
 Kenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
3. Analisis sebab
masalah:
pohon
masalah/diagram
tulang ikan sehingga
dikenali sistem yang
melatar belakangi (akar-
akar masalah)
Identifikasi akar masalah
Faktor manusia:
 Kelalaian
 Tidak paham
 Tidak kompeten
– Sistem breakdown, system failure, system
incapability
– Sistem pengendalian
Sumber daya
tidak memadai
Tetapkan
Akar-akar masalah Masalah
Root cause Root cause
KTD
4. Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
5. Catat dan laporkan
• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan dan tindak lanjutnya
Memahami penyebab kejadian
Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur
Alat yang rusak
Disain yang tidak tepat, dsb
Penugasan
• Baca studi kasus
• Lakukan RCA untuk kasus tersebut
• Susun laporan kejadian
• Susun laporan RCA

More Related Content

Similar to 2b. RCA.pptx

4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptxptmpkmta
 
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptxPPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptxlombavideopendekprom
 
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptminnieDez
 
10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.ppt10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.pptNurChasanah32
 
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptTOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptsmuteasumbar
 
Analisis sistem
Analisis sistemAnalisis sistem
Analisis sistemRyo Jamun
 
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASARANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASARMandiri Sekuritas
 
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.pptRCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.pptRezkiS2
 
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptRCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptWiwikKusumaDewi
 
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"Kanaidi ken
 
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptxMateri Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptxLukmanHadi28
 
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptxINVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptxrhamset
 
Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3Ardhi Elka
 

Similar to 2b. RCA.pptx (19)

Tahapan-Analisis.pptx
Tahapan-Analisis.pptxTahapan-Analisis.pptx
Tahapan-Analisis.pptx
 
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
 
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptxPPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
 
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
 
10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.ppt10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.ppt
 
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptTOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
 
Analisis sistem
Analisis sistemAnalisis sistem
Analisis sistem
 
Rca
RcaRca
Rca
 
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASARANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
 
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.pptRCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
 
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptRCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
 
Definisi Analisa Sistem
Definisi Analisa SistemDefinisi Analisa Sistem
Definisi Analisa Sistem
 
Ppt doni
Ppt doniPpt doni
Ppt doni
 
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
 
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptxMateri Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
 
FMEA.ppt
FMEA.pptFMEA.ppt
FMEA.ppt
 
Apsi
ApsiApsi
Apsi
 
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptxINVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
 
Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3
 

Recently uploaded

Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdfLaporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdfSriHandayaniLubisSpd
 
GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)KhoirinShalihati
 
7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptx
7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptx7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptx
7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptxahmadirhamni
 
tugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdf
tugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdftugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdf
tugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdfindahningsih541
 
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdfindahningsih541
 
TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10
TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10
TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10ninikwidarsih44
 
Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024
Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024
Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024SABDA
 
Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)LabibAqilFawaizElB
 
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdfModul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdfDianaRuswandari1
 
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
statistika matematika kelas 8 semester 2
statistika matematika kelas 8 semester 2statistika matematika kelas 8 semester 2
statistika matematika kelas 8 semester 2FarhanPerdanaRamaden1
 
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
Solusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptx
Solusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptxSolusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptx
Solusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptxAgungRomadhon3
 
Master 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdf
Master 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdfMaster 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdf
Master 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdfbasoekyfaqod2
 
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptx
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptxLokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptx
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptxHermawati Dwi Susari
 
Perspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptx
Perspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptxPerspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptx
Perspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptxyosp418
 
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
LAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docx
LAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docxLAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docx
LAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docxSriHandayaniLubisSpd
 

Recently uploaded (20)

Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdfLaporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
 
GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
GEOPOLITIK INDONESIA (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
 
7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptx
7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptx7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptx
7._MODUL_8_MATEMATIKA sdisudssasasa 1.pptx
 
tugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdf
tugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdftugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdf
tugas 1.4 keyakinan kelas tugas mandiri.pdf
 
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
 
TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10
TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10
TUGAS MANDIRI 1.4.a.3.pdf Ninik Widarsih CGP A.10
 
Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024
Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024
Modul Pembentukan Disiplin Rohani (PDR) 2024
 
Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
Teori Profetik Kuntowijoyo (Dosen Pengampu: Khoirin Nisai Shalihati)
 
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdfModul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
 
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
statistika matematika kelas 8 semester 2
statistika matematika kelas 8 semester 2statistika matematika kelas 8 semester 2
statistika matematika kelas 8 semester 2
 
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 1 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Solusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptx
Solusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptxSolusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptx
Solusi dan Strategi ATHG yang di hadapi Indonesia (Kelas 11).pptx
 
Master 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdf
Master 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdfMaster 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdf
Master 2_Modul 4_Percakapan Coaching.pdf
 
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptx
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptxLokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptx
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah 1_Mei 2024.pptx
 
Perspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptx
Perspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptxPerspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptx
Perspektif Global PDGK 4403, Modul 4.pptx
 
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
LAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docx
LAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docxLAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docx
LAPORAN SATUAN PENDIDIKAN 211 sabadolok.docx
 

2b. RCA.pptx

  • 1. Root Cause Analysis Kategori merah atau kuning
  • 2. Langkah RCA • Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian • Pelajari kejadian • Analisis sebab, • Susun rencana tindakan, dan • Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
  • 3. 1. Bentuk Tim RCA Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien ditambah perwakilan dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian
  • 4. 2. Pelajari kejadian  Tentukan masalah,  Bukti-bukti yang nyata,  Lakukan wawancara,  Teliti lingkungan kejadian,  Gambarkan rantai terjadinya kejadian  Kenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)  Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
  • 5. 3. Analisis sebab masalah: pohon masalah/diagram tulang ikan sehingga dikenali sistem yang melatar belakangi (akar- akar masalah)
  • 6. Identifikasi akar masalah Faktor manusia:  Kelalaian  Tidak paham  Tidak kompeten
  • 7. – Sistem breakdown, system failure, system incapability – Sistem pengendalian
  • 10. KTD
  • 11. 4. Susun rencana tindakan  menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.  Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab  Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
  • 12. 5. Catat dan laporkan • Catat proses dan alat yang digunakan • Biaya yang dibutuhkan • Ringkasan kejadian • Proses investigasi dan analisis • Temuan dan tindak lanjutnya
  • 13. Memahami penyebab kejadian Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb
  • 14. Penugasan • Baca studi kasus • Lakukan RCA untuk kasus tersebut • Susun laporan kejadian • Susun laporan RCA