SlideShare a Scribd company logo
1 of 14
Root Cause Analysis
Kategori merah atau kuning
Langkah RCA
• Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
• Pelajari kejadian
• Analisis sebab,
• Susun rencana tindakan, dan
• Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
1. Bentuk Tim RCA
Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien ditambah perwakilan
dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian
2. Pelajari kejadian
 Tentukan masalah,
 Bukti-bukti yang nyata,
 Lakukan wawancara,
 Teliti lingkungan kejadian,
 Gambarkan rantai terjadinya kejadian
 Kenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
3. Analisis sebab
masalah:
pohon
masalah/diagram
tulang ikan sehingga
dikenali sistem yang
melatar belakangi (akar-
akar masalah)
Identifikasi akar masalah
Faktor manusia:
 Kelalaian
 Tidak paham
 Tidak kompeten
– Sistem breakdown, system failure, system
incapability
– Sistem pengendalian
Sumber daya
tidak memadai
Tetapkan
Akar-akar masalah Masalah
Root cause Root cause
KTD
4. Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
5. Catat dan laporkan
• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan dan tindak lanjutnya
Memahami penyebab kejadian
Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur
Alat yang rusak
Disain yang tidak tepat, dsb
Penugasan
• Baca studi kasus
• Lakukan RCA untuk kasus tersebut
• Susun laporan kejadian
• Susun laporan RCA

More Related Content

Similar to 2b. RCA.pptx

4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptxptmpkmta
 
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptxPPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptxlombavideopendekprom
 
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptminnieDez
 
10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.ppt10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.pptNurChasanah32
 
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptTOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptsmuteasumbar
 
Analisis sistem
Analisis sistemAnalisis sistem
Analisis sistemRyo Jamun
 
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASARANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASARMandiri Sekuritas
 
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.pptRCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.pptRezkiS2
 
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptRCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptWiwikKusumaDewi
 
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"Kanaidi ken
 
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptxMateri Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptxLukmanHadi28
 
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptxINVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptxrhamset
 
Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3Ardhi Elka
 

Similar to 2b. RCA.pptx (19)

Tahapan-Analisis.pptx
Tahapan-Analisis.pptxTahapan-Analisis.pptx
Tahapan-Analisis.pptx
 
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
4.-TOOLS-MANAJEMEN-RISIKO.pptx
 
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptxPPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
PPT-UEU-Standar-Akreditasi-Pelayanan-Kesehatan-Pertemuan-13.pptx
 
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
1. TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
 
10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.ppt10. Form Studi Kasus RCA.ppt
10. Form Studi Kasus RCA.ppt
 
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptTOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
 
Analisis sistem
Analisis sistemAnalisis sistem
Analisis sistem
 
Rca
RcaRca
Rca
 
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASARANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
ANALISIS SISTEM INFORMASI DASAR
 
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.pptRCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
RCkd6ieimsbathajwrhrbrbrbehehetudtjrhtjsuwrjw5uA.ppt
 
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.pptRCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
RCA-FMEA-TOOLS MANAJEMEN RISIKO.ppt
 
Definisi Analisa Sistem
Definisi Analisa SistemDefinisi Analisa Sistem
Definisi Analisa Sistem
 
Ppt doni
Ppt doniPpt doni
Ppt doni
 
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
Identifikasi, Analisis & Pengukuran RISIKO _Materi Training "MANAJEMEN RISIKO"
 
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptxMateri Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
Materi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Indentifikasi Bahaya.pptx
 
FMEA.ppt
FMEA.pptFMEA.ppt
FMEA.ppt
 
Apsi
ApsiApsi
Apsi
 
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptxINVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
INVESTIGASI DAN PELAPORAN INSIDEN.pptx
 
Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3Manajemen risiko k3
Manajemen risiko k3
 

Recently uploaded

PPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASAR
PPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASARPPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASAR
PPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASARElviraDemona
 
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
Topik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan Berkelanjutan
Topik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan BerkelanjutanTopik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan Berkelanjutan
Topik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan BerkelanjutanAyuApriliyanti6
 
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...
Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...
Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...nuraji51
 
PPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptx
PPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptxPPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptx
PPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptxJawahirIhsan
 
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, FigmaPengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, FigmaAndreRangga1
 
Teks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugas
Teks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugasTeks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugas
Teks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugasMuhamadIlham361836
 
Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024
Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024
Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024RahmadLalu1
 
Skenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru Penggerak
Skenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru PenggerakSkenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru Penggerak
Skenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru Penggerakputus34
 
PPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptx
PPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptxPPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptx
PPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptxMaskuratulMunawaroh
 
Kisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docx
Kisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docxKisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docx
Kisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docxFitriaSarmida1
 
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfAndiCoc
 
Bioteknologi Konvensional dan Modern kelas 9 SMP
Bioteknologi Konvensional dan Modern  kelas 9 SMPBioteknologi Konvensional dan Modern  kelas 9 SMP
Bioteknologi Konvensional dan Modern kelas 9 SMPNiPutuDewikAgustina
 
Ceramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAH
Ceramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAHCeramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAH
Ceramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAHykbek
 
RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".
RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".
RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".Kanaidi ken
 
Kenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).ppt
Kenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).pptKenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).ppt
Kenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).pptnovibernadina
 
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKAKELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKAppgauliananda03
 
contoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docx
contoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docxcontoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docx
contoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docxdedyfirgiawan
 

Recently uploaded (20)

PPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASAR
PPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASARPPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASAR
PPT BAHASA INDONESIA KELAS 1 SEKOLAH DASAR
 
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Topik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan Berkelanjutan
Topik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan BerkelanjutanTopik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan Berkelanjutan
Topik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan Berkelanjutan
 
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...
Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...
Aksi Nyata Menyebarkan (Pemahaman Mengapa Kurikulum Perlu Berubah) Oleh Nur A...
 
PPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptx
PPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptxPPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptx
PPT PENDIDIKAN KELAS RANGKAP MODUL 3 KELOMPOK 3.pptx
 
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, FigmaPengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
Pengenalan Figma, Figma Indtroduction, Figma
 
Teks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugas
Teks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugasTeks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugas
Teks Debat Bahasa Indonesia Yang tegas dan lugas
 
Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024
Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024
Panduan Memahami Data Rapor Pendidikan 2024
 
Skenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru Penggerak
Skenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru PenggerakSkenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru Penggerak
Skenario Lokakarya 2 Pendidikan Guru Penggerak
 
PPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptx
PPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptxPPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptx
PPT SOSIALISASI PENGELOLAAN KINERJA GURU DAN KS 2024.pptx
 
Kisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docx
Kisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docxKisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docx
Kisi kisi Ujian sekolah mata pelajaran IPA 2024.docx
 
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 6 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Bioteknologi Konvensional dan Modern kelas 9 SMP
Bioteknologi Konvensional dan Modern  kelas 9 SMPBioteknologi Konvensional dan Modern  kelas 9 SMP
Bioteknologi Konvensional dan Modern kelas 9 SMP
 
Ceramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAH
Ceramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAHCeramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAH
Ceramah Antidadah SEMPENA MINGGU ANTIDADAH DI PERINGKAT SEKOLAH
 
RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".
RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".
RENCANA + Link2 MATERI Training _"SISTEM MANAJEMEN MUTU (ISO 9001_2015)".
 
Kenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).ppt
Kenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).pptKenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).ppt
Kenakalan Remaja (Penggunaan Narkoba).ppt
 
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKAKELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
KELAS 10 PERUBAHAN LINGKUNGAN SMA KURIKULUM MERDEKA
 
contoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docx
contoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docxcontoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docx
contoh-kisi-kisi-bahasa-inggris-kelas-9.docx
 

2b. RCA.pptx

  • 1. Root Cause Analysis Kategori merah atau kuning
  • 2. Langkah RCA • Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian • Pelajari kejadian • Analisis sebab, • Susun rencana tindakan, dan • Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
  • 3. 1. Bentuk Tim RCA Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien ditambah perwakilan dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian
  • 4. 2. Pelajari kejadian  Tentukan masalah,  Bukti-bukti yang nyata,  Lakukan wawancara,  Teliti lingkungan kejadian,  Gambarkan rantai terjadinya kejadian  Kenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)  Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
  • 5. 3. Analisis sebab masalah: pohon masalah/diagram tulang ikan sehingga dikenali sistem yang melatar belakangi (akar- akar masalah)
  • 6. Identifikasi akar masalah Faktor manusia:  Kelalaian  Tidak paham  Tidak kompeten
  • 7. – Sistem breakdown, system failure, system incapability – Sistem pengendalian
  • 10. KTD
  • 11. 4. Susun rencana tindakan  menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.  Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab  Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
  • 12. 5. Catat dan laporkan • Catat proses dan alat yang digunakan • Biaya yang dibutuhkan • Ringkasan kejadian • Proses investigasi dan analisis • Temuan dan tindak lanjutnya
  • 13. Memahami penyebab kejadian Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem: Kurangnya pendidikan Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb
  • 14. Penugasan • Baca studi kasus • Lakukan RCA untuk kasus tersebut • Susun laporan kejadian • Susun laporan RCA