Tahapan Analisis

1. Dr Tedjo WP MM MARS
1. Survior & Pembimbing KARS
2. Anggota Komite Nasional Patient Safety
3. PERSI IKPRS
4. IRSJAM Mutu & Akreditasi

2. BAB V
TAHAPAN ANALISIS AKAR MASALAH
Didalam JCI edisi keempat menawarkan dua puluh satu langkah RCA yang
komprehensif. Buku Pedoman ini menyederhanakan keduapuluh satu langkah
tersebut menjadi tujuh tahap yang terdiri dari:
• Tahap Pertama: Inisiasi dan perumusan masalah
• Tahap Kedua: Penentuan Peristiwa Yang Terjadi
• Tahap Ketiga: Penentuan Critical Event
• Tahap Keempat: Identifikasi Akar Masalah
• Tahap Kelima: Identifikasi Alternatif Penanggulangan Masalah
• Tahap Keenam: Uji Coba Penanggulangan Masalah
• Tahap Ketujuh: Penetapan Upaya Penanggulangan Masalah

3. Herkutanto
GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI
Pendidikan dibidang Hukum
• Doktor (S3), Dokter, Spesialis Forensik -
Universitas Indonesia
• Grad. Dip. Forens.Med. - Monash
University, Australia
Pendidikan dibidang Kedokteran
• Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia,
Fakultas Hukum
• Master of Laws (LL.M) La Trobe University,
Australia School of Law
• Ketua Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, Kementerian
Kesehatan RI, 2012 - 2015
• Ketua Konsil Kedokteran, Konsil
Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019
Aktifitas dibidang Keprofesian
• Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital, Melbourne,
Australia
• Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria, Australia

4. REFERENSI

5. Identifikasi risiko
“ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Investigasi & Analisis risiko
Evaluasi risiko
48 jam
Transfer
risiko
Kontrol :
Mitigasi / Reduksi
risiko
Incident / Accident / Screening
Ya
Tidak
Kelola risiko
or
Hindari
risiko DECISION ?
Eliminasi
risiko
Grading risiko

6. 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
2 : Ka Bgn membuat Grading Awal
4c
Investigasi
Komprehensif / AAM
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
4b
Investigasi
Sederhana
2 minggu
4a
Investigasi
Sederhana
1 minggu
3b Moderate
Feedback bulanan ke Unit
terkait
(Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis
Lap Berkala
Ke Komite
Medik
6 Membuat Materi
untuk
Pembelajaran
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading
Semua unit pelayanan / Instalasi
3a Low 3c High 3d Extreme
Reporting
Investigasi
& Analisa
REDESIGN
SYSTEM
Ka Bgn / Unit
Tim
ALUR
INVESTIGASI
INSIDEN

7. 7
MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak
Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4
Katatrospi
k
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah Rendah Modera
t
Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali)
1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

8. 8
Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

9. CONTOH
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien
• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)
9

10. LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Rekomendasi : Penanggung
jawab
Tanggal :
1

11. Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung
jawab :
Tanggal :
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :
Manajemen
Risiko :
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
1

12. CONTOH 1
• Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran dengan
alat, terjadi luka bakar grade 1
• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan
• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang
• Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali terjadi
2-5 tahun sekali
• Skor risiko = 3 X 2 = 6
• Warna bands = hijau investigasi sederhana
1

13. LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
•Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum di kalibrasi
•Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak dilakukan
orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung
jawab
Tanggal :
Semua tenaga staf klinis baru harus
dilakukan kredensial dan orientasi
Secara berakala harus dilakukan diklat
penyegaran
Bg pelayanan
medis dan diklat
10 Juni 2018

14. Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung
jawab :
Tanggal :
• Training penggunaan alat bagi
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi
Atasan langsung 10 Juni 2018
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :
Manajemen
Risiko :
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :

15. 1
No. Insiden Jenis
Insiden
Dampak
(D)
Probabilitas
(P)
Skor
Risiko
(D x P)
Bands Rangking
Risiko
Tindakan Penanggung
Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1.
2.
3.
4.
TABEL ASESMEN RISIKO
( Diisi Oleh Unit )

16. RCA untuk Kuning atau Merah

17. • Tahap kesatu sampai dengan kelima dilakukan oleh Tim RCA yang dibentuk
oleh pimpinan FASYANKES yang hasil akhirnya adalah teridentifikasinya
alternatif penanggulangan masalah agar KTD serupa tidak terjadi dimasa
mendatang. Keseluruhan proses RCA hingga teridentifikasinya alternatif
penanggulangan masalah tersebut dituangkan dalam suatu laporan RCA
kepada pimpinan FASYANKES secara lengkap. Selanjutnya, pada tahap keenam
dan tahap ketujuh, berdasarkan laporan RCA tersebut pimpinan FASYANKES
memilih upaya penanggulangan masalah yang diusulkan dalam laporan RCA
untuk diuji coba dan ditetapkan setelah dilakukan beberapa penyesuaian
dengan keadaan.
• Dalam setiap tahap terdapat beberapa tujuan dan hasil yang diharapkan
dapat dicapai melalui beberapa langkah tertentu. Selain itu terdapat pula
beberapa contoh instrumen atau dokumen yang dibutuhkan

18. SUBSTANSI LAPORAN RCA
Uraian tentang
Didapat dengan
teknik
5
Upaya Penanggulangan
Risiko
Hazard – Barier – Target
Analysis
4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal
3
Critical Event / Primary
Effect / CMP
Diagram Analisis Perubahan
2
Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian
Wawancara - Probing
1 Rumusan Masalah Incident Report

19. URUTAN AKTIFITAS
PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Bahan dan Cara
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading
Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt
Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid
Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart
Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis
LAPORAN HASIL RCA

20. 21 STEPS of RCA
1: Organize a Team
2: Define the Problem
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure—Collect and Assess Data on
Proximate and Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate
Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—
The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and Consider
Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction
Strategies
13: Formulate Improvement Actions
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
15: Design Improvements
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and
Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of
Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010

21. Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
1: Organize a Team
1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
2: Define the Problem
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
5: Identify Contributing Process Factors
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
4 TETAPKAN AKAR MASALAH
10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
5
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO
13: Formulate Improvement Actions
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
15: Design Improvements
6
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
17: Implement the Improvement Plan
7
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4
Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

22. PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA
1 Rumusan Masalah
2
Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian
3
Critical Event /
Primary Effect / CMP
4 Risiko - Akar Masalah
5
Penanggulangan
Risiko

23. Tahap Pertama: Inisiasi dan Rumuskan Masalah
Tujuan dan hasil
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden
• Tercapainya pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta dilapangan
Untuk mencapai tujuan tersebut, dalam tahap ini dilakukan tiga langkah,
yaitu (1) menyusun Tim RCA; (2) merumuskan masalah sesuai laporan
insiden; (3) menyiapkan pencarian fakta di lapangan.
Langkah 1: Menyusun Tim RCA
• Pimpinan FASYANKES menetapkan tim RCA untuk suatu KTD tertentu dengan suatu keputusan tertulis;
• Kualifikasi tim tersebut adalah mereka yang telah memahami teknik RCA dan memiliki cara pandang
yang luas dalam melihat suatu masalah, serta mampu bekerja dalam kelompok;
• Tim RCA yang ditunjuk tersebut berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang. Apabila dibituhkan
ekspert/ahli di bidang tertentu maka Tim dapat meminta bantuannya kemudian;
• Setelah tim terbentuk, pada pertemuan pertama segera menyusun agenda dan strategi pelaksanaan
RCA sesuai dengan kondisi FASYANKES.

24. (Masukan: perlu ditambahkan di dalam langkah pembentukan tim RCA mengenai SK pembentukan
tim.
Diskusi: beberapa RS sudah memiliki SK tetap untuk tim RCA inti, bila butuh tim ad hoc diundang
terpisah (tidak ada SK). Di RS pemerintah perlu SK agar proses RCA bisa berjalan. Bagaimana
legalitas? Mohon diskusinya.
Bila diputuskan ada SK, maka perlu dicantumkan waktu kerja tim yang sudah dibentuk)
(Masukan uraian tambahan Membentuk Tim RCA
Tim dibentuk secara ad hoc, terdiri dari : (mengacu ke referensi)
1. staf yang berkaitan dengan bidang yang berhubungan dengan kejadian yang tidak diharapkan
2. anggota Tim Keselamatan Pasien RS
3. staf yang memiliki tugas untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Manajemen rs yang diberi kewenangan untuk memutuskan.
5. staf yang memiliki pengetahuan yang luas mengenai pelayanan kesehatan.
6. Keikutsertaan staf yang terkait langsung dimungkinkan namun harus disesuaikan dengan
kejadian tergantung dengan situasi dan kondisi. Selain itu juga dapat diikutsertakan, atau
Masukan: Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil dan tidak lebih dari 9 (sembilan) orang
• Ahli dapat dihadirkan dalam pertemuan tim sewaktu-waktu diperlukan.
• Pemimpin atau ketua tim harus merupakan orang yang memiliki pengetahuan, minat dan
kemampuan untuk melakukan RCA. Pemimpin berperan sebagai fasilitator yang mampu
membangun komunikasi terbuka dan mengaktifkan partisipasi anggota tim.)

25. Langkah 2: merumuskan masalah sesuai laporan insiden
JANGAN TERBURU-BURU MENGAMBIL ASUMSI APAPUN!
• Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera,
• Kebutuhan untuk mem”blame”,
• Mitos keliru tentang “akar masalah”, (Why) ?
• Ilusi common sense (akal sehat) dan realitas yang seragam
Definisikan masalah & signifikansi. Perumusan masalah yang lengkap mencakup unsur:
• WHAT
• what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekuensi
• merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang (primary effect)
• primary effect adalah permulaan dari pertanyaan “mengapa”
• dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja (jam berhenti, lengan patah, sistem gagal, dan
sebagainya)
• WHEN
• merupakan waktu relatif dari primary effect
• dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (misalnya,
setelah jam dinding jatuh)
• WHERE
• lokasi relatif dari primary effect
• dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam
renang di samping lapangan tenis)

26. f. WHO
e.. SIGNIFICANCE
• nilai relatif dari primary effect yang menimpa pada organisasi
• jawaban atas pertanyaan: mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
• dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.
Contoh Rumusan Masalah:
Pasien X mengalami kejang setelah disuntik vit C di ruang gawat darurat
pada pukul 14.20 wib. Pasien dirawat selama 10 hari, dan peristiwa ini
memberikan dampak terhadap reputasi rumah sakit dan pengeluaran dana
perawatan ekstra oleh rumah sakit.

27. RUMUSAN MASALAH
• WHO pasien wanita 53 th
• WHAT kejang
• WHERE di ruang gawat darurat
• WHEN suatu sore hari
• HOW setelah disuntik vit C
Pasien wanita 53 th mengalami kejang setelah disuntik
vit C di ruang gawat darurat pada suatu sore hari

28. (MASUKAN Merumuskan masalah)
• Masalah yang akan dianalisis menggunakan RCA adalah
kejadian sentinel atau kejadian yang menyebabkan
kematian atau cedera berat atau kasus yang setelah
dilakukan grading memerlukan analisis RCA.
• Kejadian yang akan dianalisis berfokus kepada kejadian
“salah” bukan mengapa kejadian tersebut terjadi.
Merumuskan kejadian dengan menggunakan kata tanya:
Apa, Siapa, Dimana, Kapan dan Bagaimana.
• Kejadian didefinisikan dengan satu-dua kalimat pernyataan
yang sederhana. Misal: operasi dilakukan pada area yang
salah.)

29. Langkah 3: menyiapkan pencarian fakta di lapangan
Pengumpulan Data
• Fokus pada upaya pengumpulan data
• Mengkaji Rumusan Masalah
• Kumpulkan data sepanjang hal-hal terkait dengan apa
yang tengah dicari (sesuai rumusan masalah)
Tiga Jenis Informasi Utama
• Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
• Bukti-bukti fisik yang terkair dengan KTD atau Nyaris
Cedera
• Dokumentasikan bukti-bukti

30. Tahap Kedua: Tetapkan Peristiwa Sentinel
• Tujuan dan hasil
• Diperolehnya fakta-fakta di lapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Diperolehnya peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta-fakta di
lapangan
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan

31. a. Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan
• Kumpulkan data yang relevan:
• Proses identifikasi pasien
• Jenjang para staf RS
• Orientasi dan pelatihan staf
• Penilaian kemampuan/pelatihan
• Supervisi staf
• Komunikasi antar staf
• Ketersediaan informasi
• Kecukupan dukungan teknologi
• Pengelolaan/pemeliharaan peralatan
• Lingkungan fisik
• Pengendalian farmasi: penyimpanan dan akses
• Pelabelan obat pasien
• Strategi probing:
• WHAT  what else, what if
• WHY  why not, what if
• WHEN  why that time, who can proof
• WHO  why that person, how could that person
• HOW  how much, how long

32. b. Langkah 2: Menyusun peta kronologis peristiwa
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian
(storytelling)
• Laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan:
• Manusia (who)
• Benda (what)
• Kerangka waktu linier (when)
• Tempat (where)
• Contoh: Incident report
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu:
• “urutan kejadian”
• dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
• Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan belum tentu benar
• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu (dengan
statement-statement yang tersirat)
• Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat
• Pemetaan kejadian:

34. 8. Contoh timeline:

35. Tahap Ketiga: Tetapkan Critical Event/Care Management Problems
• Tujuan dan hasil
Diperolehnya kejadian yang dianggap kritis (critical event).
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Menentukan primary effect (PE):
• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap
orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
• Dalam setting RCA:
• PE disebut sebagai “Critical Event”
• Lambang:

36. 7. Dalam setting klinis: PE disebut sebagai CARE MANAGEMENT
PROBLEM (CMP)
b. Langkah 2: Menentukan PE dengan analisis perubahan:

37. a.Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
b.Digunakan untuk menganalisis proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah sehingga menimbulkan
kejadian/event?)
c.Metode sederhana yang dapat membantu membandingkan proses
yang berjalan efektif atau gagal.
d.Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

38. Tahap Keempat: Tetapkan Akar Masalah
1. Tujuan dan hasil
Diperolehnya akar penyebab timbulnya masalah.
2. Langkah-langkah
a.Langkah 1: Menentukan pasangan dalam hubungan sebab-akibat

39. 1. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam
bentuk Aksi dan Kondisi.
2. Hubungan sebab akibat fundamental:
• Primary effect
• Aksi:
• penyebab sementara yang membawa kondisi
secara bersama sama untuk menimbulkan suatu
akibat (action causes)
• suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
• Kondisi:
• penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi
dilakukan
• sesuatu dalam keadaan pasif

40. 3. Kondisi majemuk:
• Aksi: penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan”
• Kondisi:
• penyebab yang di luar pengetahuan kita
• dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (lihat
gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak
sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindaklanjuti, oleh karena harus
sesuai dengan interest investigator
• Langkah 2: Menyusun bagan sebab-akibat
• Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap PE
• Rumuskan setiap penyebab ke dalam kategori Aksi dan Kondisi
• Hubungkan setiap penyebab dengan kata-kata “disebabkan oleh”
• Dukung setiap penyebab dengan bukti-bukti (evidence)

44. 5. Diagram Tulang Ikan:
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya
• Hubungan kausal tidak linier
• Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi”
faktor2 yang perlu dipikirkan

45. 6. Root causes = hazards, misalnya:
a) Tidak ada mekanisme/SOP hand over
b) Surgical Safety Checklist belum dilaksanakan dengan benar
c) Peletakan obat anestesi di laci belum dikelompokkan
d) Pemilihan obat tidak dilakukan bersama antara dokter dan
farmasi
e) Sasaran Keselamatan Pasien (six patient safety goals) belum
dilaksanakan dengan benar

46. Tahap Kelima: Tetapkan Upaya Penanggulangan Risiko
1. Tujuan dan hasil
Diperolehnya upaya-upaya untuk mencegah agar masalah tidak terjadi lagi.
2.Langkah-langkah
• Langkah 1: Melakukan hazard-barrier-target analysis

47. 1.Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi
2.Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk
mencegah kejadian yang tak diharapkan
3.Analisis penghalang:
a. Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
b. Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi:
i. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah
insiden?
ii. Mengapa penghalang gagal?
iii. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali?
4.Ada 4 tipe penghalang:
a. Penghalang fisik
b. Penghalang natural
c. Penghalang tindakan manusia
d. Penghalang administrasi

48. 5. Kapan digunakan?
(a)STAND ALONE
(b)SETELAH SEMUA CAUSA/AKAR MASALAH DITEMUKAN DARI
HASIL INVESTIGASI RCA  Akar penyebab = HAZARD
(c)SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
(i)Skala 1: paling tidak efektif
(ii)Skala 6: paling efektif

49. Langkah 2: Menformulasi langkah perbaikan

50. Tahap Keenam: Uji Coba Upaya Penanggulangan Risiko
• Tujuan dan hasil
Diperolehnya upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk
menanggulangi risiko.
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Mendesain rencana perbaikan
• Langkah 2: Memastikan akseptabilitas rencana perbaikan
Tahap Ketujuh: Uji Coba Implementasi Upaya Penanggulangan Risiko
• Tujuan dan hasil
• Diperolehnya penerapan hasil uji coba lapangan.
• Dilakukannya monitoring dan evaluasi.
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Mengimplementasi rencana perbaikan
• Langkah 2: Mengembangkan cara pengukuran efektivitas upaya perbaikan
• Langkah 3: Mengevaluasi implementasi upaya perbaikan
• Langkah 4: Mengambil tindakan tambahan yang diperlukan
• Langkah 5: Mengkomunikasikan hasil

51. • RCA wajib dilakukan rumah sakit dan
merupakan bagian dari Reporting and
Learning System
• Hasil akhir kegiatan adalah Laporan RCA
kepada Direksi RS dengan komponen
tertentu
• Penyusunan diagram kausalitas BUKAN
linier, tetapi mengikuti logika sehat

52. HERKUTANTO 52
tedjowp1209@gmail.com