1. METODE ANALISA KECELAKAAN KERJA
dr. Halinda Sari Lubis, MKKK
Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Fakultas Kesehatan Masyarakat - USU

2. Analisa akar penyebab
(Root Cause Analysis = RCA)

3. Root Cause Analysis
• Apakah analisa akar penyebab?
- Menemukan penyebab nyata masalah dan
hubungan dengan gejala-gejala yang ada
• Capaian
- Identifikasi kegagalan
- Analisa kegagalan
- Resolusi kegagalan

4. Tahapan analisa akar penyebab
• Mengumpulkan – tahap I
- Suatu fakta –melakukan investigasi, dan bukan mencari kesalahan
• Pelaksanaan investigasi – tahap II
- Evaluasi objektif terhadap data-data yang terkumpul untuk identifikasi
faktor penyebab apapun yang dapat menjadi pencetus kegagalan
• Resolusi kejadian- tahap III
- Penilaian realistis kelangsungan tindakan perbaikan yang telah
diungkapkan sebelumnya.
- Harus dimonitor secara periodik untuk memeriksa pembuktian
resolusi.

5. Kenapa membutuhkannya
• Keuntungan RCA
- Masalah nyata sebagai penyebab dapat ditemukan
- Masalah berulang akan diminimalisir

6. Tipe RCA
• RCA berdasarkan keselamatan
• RCA berdasarkan produksi
• RCA berdasarkan proses
• RCA berdasarkan sistem

7. Tipe RCA
• RCA berdasarkan keselamatan
- Investigasi kecelakaan dan keselamatan dan
kesehatan kerja.
- Akar penyebab-penyebab :- tak teridentifikasi risiko,
atau keselamatan mesin tak adekuat, rambu-rambu
keselamatan yang tidak ada.
• RCA berdasarkan produksi RCA
- Quality control pada proses industri.
- Akar penyebab-penyebab:- ketidak serasian,
ketidaksesuaian tahapan dan alur produksi.

8. Tipe RCA
• RCA berdasarkan proses
- Perluasan produksi berdasarkan RCA.
- Termasuk juga urusan perusahaan.
- Akar penyebab-penyebab:- kegagalan kegiatan
individual
• RCA berdasarkan sistem
- Penambahan dari tipe-tipe sebelumnya
- Konsep-konsep baru termasuk :- perubahan
manajemen, sistem pemikiran, dan manajemen
risiko .
- Akar penyebab-penyebab:- kultur organisasi dan
strategi manajemen.

9. Metode analisa akar penyebab
• Analisa perubahan
• Analisa rintangan
• MORT: Management Oversight and Risk Tree:
manajemen kekeliruan dan pohon risiko
• Human Performance Evaluation (HPE); evaluasi
tindakan manusia

10. Sarana dalam Analisa akar
penyebab

11. Fishbone Analysis
• Definisi
- Teknik identifikasi secara grafik dan organisasi banyak
penyebab suatu masalah
• Keuntungannya
- Menolong menemukan masalah utama sebagai akar
penyebab
- Mendidik tim untuk menemukan memahami masalah .

12. Fishbone Analysis
• Komponen :
- Kepala ikan : masalah atau efek
- Cabang horizontal : penyebab-penyebab
- Bagian cabang : alasan
- Non –service categories : machine, Manpower, Method etc.
- Service categories : People, Process, Policies,
Procedures etc.
Problem
Machine
Method
Material
Man Power
Measurement
Management
cause cause
causecause
reason
reason

13. Project Delay
Benchmarking
Control
Resources
Separate Systems
Inventory Update
Every 12 hours
No Clear deadlines
No Clear Understanding
Scope Definition
Separate Systems for Sales &
Supplier
Real time inventory
Wrong Estimates
No backup for Critical Resources
Communication
No Communication plan
Managed Systems
Different Suppliers
Case Study – Fishbone Analysis
Time and Format of
Systems different
Lack of Standards
Inadequate Resources
Inventory

14. Kepner-Tregoe Method
• Dikembangkan tahun 1958
• Berdasarkan kenyataan pendekatan terhadap aturan sistematis yang
mungkin sebagai penyebab dan identifikasi penyebab yang
sesungguhnya.
• Terbagi atas lima tahap:
- Menemukan masalah
- Deskripsikan masalah
- Menetapkan penyebab yang mungkin
- Uji penyebab utama yang mungkin
- Buktikan penyebab yang sesungguhnya
• Kepner-Tregoe merupakan proses yang matang dengan kemampuan
dimiliki.
• Analisa masalah Kepner-Tregoe digunakan oleh NASA dalam hal
masalah pelepasan Apollo XIII.