Dokumen tersebut membahas tentang patient safety dalam pelayanan kesehatan. Definisi patient safety adalah upaya untuk mengurangi tindakan yang tidak aman dan meminimalkan risiko kecelakaan melalui praktik terbaik guna mencapai hasil klinis yang optimal. Penyebab terjadinya kecelakaan meliputi kesalahan manusia dan sistem yang kurang teratur, seperti SOP yang tidak jelas. Upaya yang ditempuh untuk meningkatkan patient safety meliputi

1. TUGAS IKD III
PATIENT SAFETY
OLEH : DONI SAPUTRA

2. PENGERTIAN PATIENT SAFETY
• Reduksi danmeminimalkan tindakan yang tidak
aman (unsafe actions) dalam system pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui praktik yang
terbaik untuk mencapai luaran klnis yang optimum.

3. Penyebab terjadinya KTD =
Adverse event
1) Tidakan yang tidak aman (unsafe act):
 Sistem yang kurang tertata yang menjadi
predisposisi terjadinya error.
 e.g: SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak
jelas.
 o Sumber daya yang tidak memenuhi
persyaratan. (mal praktek)
2) Human error
• Sistem yang kurang tertata yang menjadi
predisposisi terjadinya error.
• e.g: SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.

4. Upaya untuk menghilangkan atau
meminimalkan risiko
1) Risg management: upaya-upaya yang dilakukan
organisasi yang dirancang untuk mencegah cedera
pada pasien untuk meminimalkan kehilangan financial
sebagai akibat adverse outcome
2) Risiko: kemungkinanbaya, kehilangan atau cedera
dalam system pelayann kesehatan.
3) Apa yang dilakuan: correction (sesudah terjadi) –RCA-,
corrective actions, preventive actions (sebelum terjadi)
–FMEA-
4) Risk Management safety: Identifkasi dari kelemahan
sautu system dan memperbaiki system tersebut untuk
mencegah harm, dengan tujuan safety

5. Tahapan-tahapan risk managemen process/ adverse
event management process
1) Risk identification –audits, complaints, claims
and incidents
2) Risk analysis – saverty analysis (RCA & FMEA)
3) Risk evaluation – risk registers action plan
4) Risk treatment – eliminate or minimize risk
5) Ongoing monitoring – Review the effectiveness
of investigations and actors
6) Communication – communicate risks and the
outcomeof investigations

6. Root Cause analysis (RCA)
1. Investigasi kejadian
2. Rekonstruksi kejadian
lanjutkan
3. Analissi sebab
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis

7. Failure mode and effect analysis
1) SV – severity-(tingkat severity) (0-10)
2) Cause of failur
3) Effects of failure
4) OCC – Occurrence- (Frekuensi kejadian) (0-10
5) Langkah-langkah
6) Failure mode (identifikasi maslah)
7) DT – detectable-(kemudahan mendeteksi) (0-
10). Makin sulit dideteksi makin tinggi score nya
8) RPN (Risk priority number) OCC x SV x DT

8. TERIMA KASIH