muna

1. 1
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PATOLOGI PADA BAYI NY. “A” UMUR 0 HARI DENGAN ASFIKSIA
RINGAN DI RUANG BAYI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 20 OKTOBERBER 2016
(SOAP)
No. Register : 09 21 41
Tanggal Masuk : 20-10-2016, Jam: 10.00 Wita
Tanggal pengkajian : 20-10- 2016, Jam: 15.00 Wita
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS BAYI
Nama Bayi : Bayi Ny. “A”
Umur Bayi : 0 (nol) hari
Tanggal/jam lahir : 20-10-2016, jam 10.30 Wita
Anak ke : 1 (satu)
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan lahir : 2750 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Ny.“A” /Tn.“F”
Umur : 23 Tahun / 30 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Swasta
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : ± 2 tahun
Alamat : Jl. Rajawali

2. 2
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1. Melahirkan anak pertama, belum pernah melahirkan, dan tidak pernah
keguguran
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 05-02-2016
3. Bayinya lahir tanggal 20-10-2016, jam 10.30 Wita
4. Persalinannya berlangsung secara caessar
5. Jenis kelamin bayinya laki-laki
DATA OBYEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum bayi : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan lahir : 2750 gram
d. Panjang badan lahir : 49 cm
e. Jenis kelamin : Laki-laki
f. A/S : 7/9
g. Tanda-tanda vital
- Laju jantung : 142 x/menit
- Pernapasan : 40 x/menit
- Suhu : 37 ˚C
2. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Kepala/rambut
Ubun-ubun teraba lunak, sutura tidak teraba, tidak ada tanda-tanda
caput, tidak ada cekungan, tidak ada benjolan
b. Wajah/muka
Tidak ada oedema
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus,
tidak ada secret, tidak ada pembengkakan kelopak mata

3. 3
d. Hidung
Tidak ada secret, dan tidak ada kelainan/polip
e. Mulut
Normal, bentuk dan ukuran proporsional dengan wajah, mukosa mulut
lembab, bibir berwarna merah muda dan lembab, pallatum utuh, ada
refleks mengisap
f. Telinga
Tidak ada pengeluaran secret dan tidak ada kelainan
g. Leher
Tidak ada kelainan, tidak ada trauma
h. Payudara
Puting susu datar, tidak ada penonjolan tulang dada dan pergerakan
dada mengikuti gerak napas
i. Abdomen
Tampak tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan tali pusat, dan
tidak ada benjolan
j. Punggung
Tidak ada penonjolan tulang punggung
k. Genitalia
Bersih, tidak ada kelainan pada genitalia dan testis sudah masuk
kedalam skrotum dan penis berlubang
l. Anus
Tampak pengeluaran mekonium, lubang anus ada, dan tidak ada
kelainan pada anus
m. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, jumlah jari-jari lengkap, kuku tangan dan kaki
tidak sianosis, garis-garis tangan halus dan tidak jelas, refleks kurang
baik
n. Kulit
Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit baik,
ada rambut lanugo dan tidak ada sianosis

4. 4
3. Pemeriksaan Antropometri
a. Ukuran lingkaran
- Lingkar Kepala : 32 cm
- Lingkar Dada : 31 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Lingkar lengan atas : 11 cm
b. Ukuran panjang
- Kepala-Symphisis : 25 cm
- Symphisis-Kaki : 24 cm
4. Pemeriksaan Sistem Refleks
- Refleks morro : Baik
- Refleks palmar grasping : Baik
- Refleks rooting : Baik
- Refleks sucking : Baik
- Refleks babynsky : Baik
ASESSMENT (A)
1. Diagnosa Masalah Aktual : NCB / SMK / Letak bokong / Seksio / BBL
Bayi 0 (nol) hari dengan asfiksia ringan
2. Masalah Potensial : Potensial terjadinya gagal napas
3. Tindakan segera : Kolaborasi dengan dokter
PLANNING (P)
Tanggal 20-10-2016 Jam 15.30 WITA
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayi saat ini
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayi saat ini
2. Mengobservasi TTV bayi
Hasil : TTV dalam batas normal
- Laju jantung : 142 x/menit
- Pernapasan : 40 x/menit
- Suhu : 37 ºC

5. 5
3. Membersihkan jalan napas bayi dengan cara mengisap lendir
Hasil : Jalan napas bayi telah bersih
4. Mengeringkan badan bayi sambil melakukan rangsangan taktil pada bayi
Hasil : Badan bayi telah dikeringkan dan bayi menangis kuat
5. Menghangatkan bayi dibawah infrant warmer
Hasil : Bayi telah dihangatkan
6. Melakukan infrom consent pada ibu atau keluarga untuk pemberian salep
mata, injeksi Neo K dan pemberian Hb0 pada bayi
Hasil : - Salep mata telah diberikan pada mata kiri dan kanan bayi
- Injeksi Neo K 0,5 mg/im pada paha kiri bayi, jam 15.35 Wita
- Hb0 0,5 mg/im pada paha kanan bayi, jam 16.35 Wita
7. Melakukan pemasangan oksigen pada bayi
Hasil : Oksigen telah dipasang
8. Merawat bayi dalam inkubator dengan suhu yang telah ditentukan yaitu
35˚C
Hasil : Bayi dirawat dalam inkubator