Dokumen ini berisi laporan pemeriksaan kebidanan terhadap bayi baru lahir bernama Bayi Ny. "B" umur 0 hari dengan prematur yang dilahirkan secara spontan melalui presentasi UUK Kanan depan. Bayi dilahirkan pada tanggal 1 November 2016 pukul 22.30 di RSKDIA Pertiwi Makassar. Pemeriksaan menemukan bayi berat badan 1800 gram dan panjang 43 cm dengan kondisi kesehatan kurang baik. Dilakukan tindakan pend

1. 1
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PATOLOGI PADA BAYI NY. “B” UMUR 0 HARI
DENGAN PREMATUR DI RUANG BAYI
RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 01 NOVEMBER 2016
( SOAP )
No. Register : 09 22 59
Tanggal Masuk : 01–11–2016, jam 22.30 Wita
Tanggal pengkajian : 01– 11– 2016, jam 23.55 Wita
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS BAYI
Nama Bayi : Bayi Ny “B”
Umur Bayi : 0 hari
Tanggal/jam lahir : 01 November 2016, jam 22.30 Wita
Anak ke : 1 (Satu)
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan lahir : 1800 gram
Panjang badan lahir : 43 cm.
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Ny. “B” /Tn. “L”
Umur : 22 Tahun / 24 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / SWASTA
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : ± 1 tahun
Alamat : Jl. Letjen S.Parman 154

2. 2
DATA SUBYEKTIF ( S )
Ibu mengatakan :
1. Melahirkan anak yang pertama, dan tidak pernah keguguran.
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 21– 03– 2016
3. Umur kehamilan : 32 minggu 1 hari
4. Bayinya lahir tanggal 01 November 2016 Jam : 22. 30 Wita
DATA OBYEKTIF ( O )
1. KU bayi kurang baik
2. BB bayi : 1900 gram
3. Panjang badan : 43 cm
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. TTV
- Laju Jantung : 110 x / menit
- S : 36,5 º C
- P : 25 x/menit
6. Ukuran Lingkaran
- Lingkar Kepala : 28 cm
- Lingkar Dada : 27 cm
- Lingkar Perut : 25 cm
- Lingkar Lengan Atas : 9 cm
7. Ukuran Panjang
- Kepala- Symphisis : 24 cm
- Symphisi- Kaki : 19 cm
8. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala/rambut
Rambut hitam, halus dan tipis serta bersih, ubun-ubun teraba lunak, sutura
teraba jelas, tidak ada molase, tak ada tanda-tanda caput, tidak ada
cekungan, tidak ada benjolan.
b. Wajah/muka

3. 3
Tidak pucat, tidak ada oedema.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, bersih, konjungtiva merah muda, sklera tidak
ikterus, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan kelopak mata
d. Hidung
Tampak bersih dan tidak ada oedema
e. Mulut
Normal, bentuk dan ukuran proporsional dengan wajah, mukosa mulut
lembab, bibir berwarna merah dan lembab, pallatum utuh, tidak ada refleks
mengisap dan menelan ada
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran sekret dan tidak ada kelainan
g. Leher
Tidak ada kelainan, tidak ada trauma
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu datar ,tidak ada penonjolan tulang dada
dan pergerakan dada mengikuti gerak napas.
i. Abdomen
Tampak tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril.
j. Punggung
Tidak ada penonjolan tulang punggung.
k. Genitalia
Bersih, tidak ada kelainan pada genitalia, keadaan uretra normal, skrotum
sudah turun.
l. Anus
Bersih, lubang anus ada, dan tidak ada kelainan pada anus.

4. 4
m. Ekstermitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, jumlah jari-jari lengkap, kuku tangan dan kaki tak
sianosis, garis-garis tangan halus dan tidak jelas, refleks genggam kurang
baik, dan oedema di kaki kanan.
n. Kulit
Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit baik,
tidak sianosis, tidak ada rambut lanugo
9. Pemeriksaan Sistem Refleks
a. Refleks morow : Kurang Baik
b. Refleks palmar grasping: Kurang Baik
c. Refleks rooting : Kurang Baik
d. Refleks sucking : Kurang Baik
e. Refleks babynsky : Kurang Baik
10. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan
ASESSMENT ( A )
1.Diagnosa Masalah Aktual : BKB, KMK, umur 0 hari, lahir
spontan, prensentase UUK Kanan
depan dengan prematur
2. Masalah potensial : Potensial terjadinya hipotermi
3. Tindakan segera : Kolaborasi dengan dokter. : dipoton

5. 5
PLANNING ( P )
Tanggal 01– 11- 2016 Jam 23.55WITA
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayi saat ini
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayi saat ini
2. Mengobservasi TTV bayi
Hasil : TTV dalam batas tidak normal
- Laju jantung : 110 ×/ menit
- Suhu : 36,5 º C
- Pernapasan : 25 ×/ menit
3. Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat
Hasil : Bayi terselimuti dengan baik
4. Memasangkan O2 pada bayi.
Hasil : O2 sudah terpasang 1 L/i dengan baik.
5. Membantu bidan memasang NGT
Hasil : NGT telah terpasang
6. Merawat bayi didalam inkubator dengan suhu yang telah ditentukan
Hasil : Bayi dirawat didalam inkubator dengan suhu yang telah ditentukan