Contoh soap bayi AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA

19,132 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
19,132
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7
Actions
Shares
0
Downloads
117
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Contoh soap bayi AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA

  1. 1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR KOMPREHENSIF PADA BAYI NY. “N” UMUR 1 (SATU) HARI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LASALEPA TANGGAL 9 MARET 2013 No. Register : Tgl. Masuk : 9 – 03 – 2013 Jam: 09.00 WITA Tgl. Pengkajian: 9 – 03 – 2013 Jam: 10.00 WITA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS 1. Identitas Bayi Nama : Bayi Ny “N“ Umur : 1 hari Tanggal lahir : 11 Maret 2013 Jam 09.00 WITA Anak ke : I (Pertama) Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂) 2. Identitas Orang Tua Nama Ibu / Ayah : Ny “N“/ Tn “R“ Umur : 23 tahun / 26 tahun Suku : Muna / Makassar Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / Swasta Perkawinan ke :I/I Lamanya menikah : 10 bulan Alamat : Desa Labone
  2. 2. B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum bayi : Baik b. Warna kulit : Kemerahan c. Berat badan : 3.000 gr d. Panjang badan : 48 cm e. Tangis bayi : Kuat 2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital a. Denyut jantung : 120x/menit b. Pernapasan : 44x/ menit c. Suhu : 37˚C 3. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Rambut hitam Sutura teraba jelas. Ubun – ubun teraba lembek b. Wajah Muka tidak pucat dan tidak oedema Ekspresi wajah tampak tenang. c. Mata Simetris kiri dan kanan Konjungtva merah muda dan tampak bersih Sklera tidak kuning Tidak ada strabismus Tampak bersih d. Hidung Lubang hidung simetris kiri dan kanan Tidak ada sekret pada hidung dan tampak bersih
  3. 3. e. Telinga Simetris kiri dan kanan Daun telinga terbentuk sempurna Tidak ada pengeluaran sekret f. Mulut Bibir tampak lembab Refleks mengisap baik Tidak ada kelainan gusi, lidah dan mulut g. Leher Tidak ada kelainan h. Dada Tidak ada penonjolan tulang dada Pergerakan dada mengikuti nafas Putting susu terbentuk i. Perut Tidak ada penonjolan sekitar tali pusat Tidak ada pendarahan tali pusat Tali pusat dibungkus dengan kain kasa (belum puput) Tali pusat masih basah j. Punggung Tidak ada penonjolan tulang punggung dan tidak ada cekungan k. Genitalia Tidak ada kelainan pada genitalia Testis sudah masuk ke dalam skrotum Penis berlubang Kebersihan baik l. Anus Lubang anus ( ) Anus bersih Tidak ada kelainan pada anus
  4. 4. m. Kulit Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit baik, dan tidak ada sianosis Tidak ada rambut lanugo n. Ekstermitas atas dan bawah Tangan simetris kiri dan kanan serta jari tangan lengkap Kaki simetris kiri dan kanan serta jari kaki lengkap Reflex moro dan menggenggam baik Reflex babinsky baik 4. Pemeriksaan Antropometri a. Ukuran lingkaran Dengan berat badan : 3.000 gram 1. Lingkaran kepala : 34 cm 2. Lingkaran dada : 33 cm 3. Lingkaran perut : 30 cm 4. Lingkaran lengan atas : 12 cm b. Ukuran panjang 1. Kepala simphisis : 28 cm 2. Simphisis kaki : 20 cm 5. Pemeriksaan Sistem Reflex a. Reflex moro : baik b. Reflex menggenggam : baik c. Reflex menghisap : baik d. Reflex babinsky : baik LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan dengan masa gestasi 40 minggu, umur 1 hari dan kondisi baik.
  5. 5. Dasar Data Subjektif: Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 23 – 06 – 2012 Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 11 - 03 - 2013 jam : 09.00 WITA Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan baik Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK Data Objektif: Tafsiran persalinan : 11 – 03 – 2013 Keadaan umum bayi baik Tanda – tanda vital : a. Denyut jantung : 120 x / menit b. Pernapasan : 44 x c. Suhu : 370C Berat badan lahir : 3.000 gram Panjang badan lahir : 48 cm Jenis kelamin : Laki-laki (♂) Ukuran lingkaran :  Lingkar kepala : 34 cm  Lingkar dada : 33 cm  Lingkar perut : 30 cm  Lingkar lengan atas : 12 cm Analisis dan Interprestasi Bayi baru lahir dikatakan normal pada saat kehamilannya tidak ada kelainan fisik dan memenuhi kriteria bayi normal yang ditandai dengan umur kehamilan 37 - 42 minggu dengan berat badan lahir 2500 – 3500
  6. 6. gram dan panjang badan lahir 46 – 50 cm dan tanda-tanda vital berada dalam batas normal. ( Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : 132 – 139) LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Potensial terjadinya hipotermi dan infeksi tali pusat 1. Hipotermi Dasar Data subyektif : Ibu mengatakan selalu mengganti popok bayinya setiap kali bayi buang air kecil dan buang air besar Data obyektif : Bayi dalam keadaan kering dan terbungkus selimut Analisis dan Interprestasi Mekanisme pengaturan temperatur tubuh bayi baru lahir belum berfungsi sempurna. Oleh karena itu, jika tidak segera dilakukan upaya pencegahan kehilangan panas tubuh, maka bayi baru lahir dapat mengalami hipotermi. Sangat beresiko tinggi untuk mengalami sakit berat atau bahkan kematian. Hipotermi juga mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya diselimuti walaupun berada di ruangan yang relatif hangat (Pelatihan Asuhan Persalinan Normal : 127) 2. Infeksi tali pusat Dasar Data subyektif :- Data obyektif : - Tali pusat basah dan terbungkus kasa steril - Tali pusat belum puput Analisis dan Interprestasi Perawatan tali pusat yang benar dan lepasnya tali pusat dalam minggu pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi pada neonatus. Jelly wharton yang membentuk jaringan nekrotik dapat berkolonisasi
  7. 7. dengan organisme patogen dapat menyebar dan menyebabkan infeksi kulit dan infeksi sistem. Pada bayi yang terpenting dalam perawatan tali pusat adalah menjaga agar talu pusat tetap keringdan bersih ( Ilmu Kebidanan : 370) LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi LANGKAH V. RENCANA ASUHAN A. Tujuan 1. Bayi tetap dalam keadaan normal 2. Tidak terjadi hipotermi 3. Tidak terjadi infeksi tali pusat 4. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan di luar kandungan B. Kriteria 1. Bayi dalam kondisi sehat, tanda – tanda vital dalam batas normal (denyut jantung : 120 – 160 x/menit, pernapasan : 40 – 60x/menit, suhu : 36,5 – 37,5˚C 2. Bayi tetap dalam keadaan hangat 3. Tali pusat kering dan terawat dengan baik C. Rencana Tindakan 1. Senyum sapa dan salam pada orang tua bayi Rasional : Untuk menjalin keakraban antar petugas kesehatan dengan orang tua bayi 2. Beritahu Ibu setiap akan melakukan intervensi/tindakan Rasional : Ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam setiap intervensi 3. Pantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi Rasional : Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi 4. Beri bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi dengan selimut/sarung
  8. 8. Rasional : Untuk menghindarkan bayi dari hipotermi 5. Pertahankan suhu tubuh bayi Rasional : Untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat 6. Anjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah Rasional : Mencegah terjadinya hipotermi dan ruam popok 7. Anjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali basah/kotor Rasional : Untuk menghindarkan bayidari infeksi tali pusat 8. Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Rasional : Dengan isapan bayi dapat merangsang hormon oksitosin yang merangsang pengeluaran ASI dan menjalin ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi 9. Anjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya Rasional : Pemberian susu formula dapat meningkatkan resiko bayi diare dan kembung serta tidak terjalin ikatan kasih sayang antara bu dan bayinya 10. Beri penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang: a. Gizi Ibu menyusui Rasional : Makanan bergizi bagi Ibu sangat diperlukan pada masa menyusui karena dapat membantu peenuhan gizi bayi melalui ASI b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti perdarahan tali pusat, warna kulit kebiruan, bayi menangis terus dan tidak mau makan, demam tinggi pada bayi, serta kejang Rasional : Pengenalan tanda bahaya pada Ibu dan keluarga dimaksudkan agar dapat mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi dan apabila bayi mengalami salah satu tanda bahaya tersebut, Ibu segera menemui petugas kesehatan/rumah sakit c. Perawatan bayi terutama ganti popok setiap kali basah/kotor
  9. 9. Rasional : Perawatan bayi dapat memberikan rasa nyaman pada bayi merupakan dan popok sumber yang basah/lembab mikroorganisme sehingga menyebabkan infeksi pada kulit bayi d. ASI Eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada bayi hingga usia 6 bulan tanpa makanan tambahan/pendamping ASI selain obat Rasional : ASI eksklusif dimaksudkan untuk memberikan nutrisi yang sesuai, ideal dan essensial pada bayi karena sistem pencernaan bayi belum sempurna sehingga mengurangi resiko aleri dan diare pada bayi e. Imunisasi/posyandu tiap bulan Rasional : Agar Ibu mengetahui tumbuh kembang bayinya dan mendapatkan imunisasi lengkap LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 9 Maret 2012 Jam : 11.00 WITA 1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas 2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas 3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi Hasil : - Keadaan umum bayi baik - Tanda-tanda vital: Denyut jantung : 120 x / menit Pernapasan : 44 x / menit Suhu : 37o C 4. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi dengan selimut/sarung Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering
  10. 10. 5. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi Hasil : Bayi terbungkus dengan sarung bersih dan disimpan dalam inkubator 6. Menganjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah Hasil : Popok bayi diganti setiap kali basah 7. Menganjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali basah/kotor Hasil : Pembungkus tali pusat selalu diganti setiap kali basa/kotor 8. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Hasil : Ibu selalu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun 9. Menganjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya Hasil : Ibu tidak memberikan susu formula pada bayinya 10. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang: a. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti perdarahan tali pusat, warna kulit kebiruan, bayi mengis terus dan tidak mau makan, demam tinggi pada bayi, kejang pada bayi, pernapasan 60 x / menit atau 40 x / menit Hasil : Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan akan membawa bayinya menemui petugas kesehatan/rumah sakit bila bayinya mengalami salah satu tanda bahaya tersebut c. Perawatan bayi terutama mengganti popok setiap kali basah/kotor Hasil : Popok diganti setiap kali basah/kotor d. ASI Eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada bayi hingga usia 6 bulan tanpa makanan tambahan/pendamping ASI selain obat Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI eksklusif pada bayinya hingga usia 6 bulan e. Imunisasi/posyandu tiap bulan Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi
  11. 11. LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 9 – 03 – 2013 Jam : 11.30 WITA 1. Keadaan umum bayi baik, tanda – tanda vital dalam batas normal : Denyut jantung : 120 x / menit Pernapasan : 44 x / menit Suhu : 37˚C 2. Kondisi bayi dalam keadaan normal 3. Tidak terjadi hipotermi 4. Tidak ada tanda – tanda infeksi tali pusat pada bayi seperti tali pusat kemerahan, perdarahan, bernanah atau berbau 5. Tali pusat masih basah (belum puput) 6. Bayi mendapat kolostrum dan ASI 7. Ibu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun
  12. 12. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR KOMPREHENSIF PADA BAYI NY. “N” UMUR 1 (SATU) HARI DI WILAYAH KERJAPUSKESMAS LASALEPA TANGGAL 9-03-2013 (SOAP) IDENTITAS 1. Identitas Bayi Nama : Bayi Ny “N“ Umur : 1 hari Tanggal lahir : 11 Maret 2013 Jam 09.00 WITA Anak ke : I (Pertama) Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂) b. Identitas Orang Tua Nama Ibu / Ayah : Ny “N“/ Tn “R“ Umur : 23 tahun / 26 tahun Suku : Muna / Makassar Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / Swasta Perkawinan ke :I/I Lamanya menikah : 10 bulan Alamat : Desa Labone DATA SUBYEKTIF (S) Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 11 – 03 – 2013 jam 09.00 WITA secara normal/melalui jalan lahir Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 23 – 06 – 2012
  13. 13. DATA OBYEKTIF (O) 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum bayi : Baik b. Warna kulit : Kemerahan c. Berat badan : 3.000 gr d. Panjang badan : 48 cm e. Tangis bayi : Kuat 2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital a. Denyut jantung : 120x/menit b. Pernapasan : 44x/ menit c. Suhu : 37˚C 3. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Rambut hitam Sutura teraba jelas. Ubun – ubun teraba lembek b. Wajah Muka tidak pucat dan tidak oedema Ekspresi wajah tampak tenang. c. Mata Simetris kiri dan kanan Konjungtva merah muda dan tampak bersih Sklera tidak kuning Tidak ada strabismus Tampak bersih d. Hidung Lubang hidung simetris kiri dan kanan Tidak ada sekret pada hidung dan tampak bersih e. Telinga Simetris kiri dan kanan
  14. 14. Daun telinga terbentuk sempurna Tidak ada pengeluaran sekret f. Mulut Bibir tampak lembab Refleks mengisap baik Tidak ada kelainan gusi, lidah dan mulut g. Leher Tidak ada kelainan h. Dada Tidak ada penonjolan tulang dada Pergerakan dada mengikuti nafas Putting susu terbentuk i. Perut Tidak ada penonjolan sekitar tali pusat Tidak ada pendarahan tali pusat Tali pusat dibungkus dengan kain kasa (belum puput) Tali pusat masih basah j. Punggung Tidak ada penonjolan tulang punggung dan tidak ada cekungan k. Genitalia Tidak ada kelainan pada genitalia Testis sudah masuk ke dalam skrotum Penis berlubang Kebersihan baik l. Anus Lubang anus ( ) Anus bersih Tidak ada kelainan pada anus
  15. 15. m. Kulit Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit baik, dan tidak ada sianosis Tidak ada rambut lanugo n. Ekstermitas atas dan bawah Tangan simetris kiri dan kanan serta jari tangan lengkap Kaki simetris kiri dan kanan serta jari kaki lengkap Reflex moro dan menggenggam baik Reflex babinsky baik 4. Pemeriksaan Antropometri a. Ukuran lingkaran Dengan berat badan : 3.000 gram 1. Lingkaran kepala : 34 cm 2. Lingkaran dada : 33 cm 3. Lingkaran perut : 30 cm 4. Lingkaran lengan atas : 12 cm b. Ukuran panjang 1. Kepala simphisis : 28 cm 2. Simphisis kaki : 20 cm 5. Pemeriksaan Sistem Reflex a. Reflex moro : baik b. Reflex menggenggam : baik c. Reflex menghisap : baik d. Reflex babinsky : baik ASESSMENT (A) Bayi baru lahir cukup bulan dengan masa gestasi 40 minggu, umur 1 hari dengan kondisi baik
  16. 16. PLANNING (P) Tanggal 9 Maret 2013 Jam : 12.00-12.30 WITA 1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas 2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas 3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi Hasil : - Keadaan umum bayi baik - Tanda-tanda vital: Denyut jantung : 120 x / menit Pernapasan : 44 x / menit Suhu : 37o C 4. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi dengan selimut/sarung Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering 5. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi Hasil : Bayi terbungkus dengan sarung bersih dan disimpan dalam inkubator 6. Menganjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah Hasil : Popok bayi diganti setiap kali basah 7. Menganjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali basah/kotor Hasil : Pembungkus tali pusat selalu diganti setiap kali basa/kotor 8. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Hasil : Ibu selalu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun 9. Menganjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya Hasil : Ibu tidak memberikan susu formula pada bayinya 10. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang: a. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,
  17. 17. lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti perdarahan tali pusat, warna kulit kebiruan, bayi mengis terus dan tidak mau makan, demam tinggi pada bayi, kejang pada bayi, pernapasan 60 x / menit atau 40 x / menit Hasil : Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan akan membawa bayinya menemui petugas kesehatan/rumah sakit bila bayinya mengalami salah satu tanda bahaya tersebut c. Perawatan bayi terutama mengganti popok setiap kali basah/kotor Hasil : Popok diganti setiap kali basah/kotor d. ASI Eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada bayi hingga usia 6 bulan tanpa makanan tambahan/pendamping ASI selain obat Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI eksklusif pada bayinya hingga usia 6 bulan e. Imunisasi/posyandu tiap bulan Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi
  18. 18. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR KOMPREHENSIF PADA BAYI NY. “N” UMUR 1 (SATU) HARI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LASALEPA TANGGAL 9 MARET 2013 Oleh NUR HAYATI NURMAWATI RASNAWATI RITA FEBRIANTI SANDRI MAKTHA SARI SEPTIANA SITI KARMILA SITI NURIATI AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA KABUPATEN MUNA 2013

×