Đầu dưới xương quay.BsQuang

1. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY
BS. Nguyễn Văn Quang
11-2015

2. Gãy đầu dưới xương quay (GĐDXQ ) :
Chấn thương thường gặp.BVTCH:
# 2.300 th/ năm ( 8% gãy xương cấp cứu )
Chức năng bình thường cổ tay không đươc tốt
nếu gãy không được sửa tốt.
Biến dạng ,giới hạn úp ngữa ,
giảm lực nắm bàn tay,
đau do tổn thương khớp quay trụ dưới(QTD)
là những điều người bịnh hay phàn nàn.
ĐẠI CƯƠNG

3. Vôùi hoaøn caûnh chung ,chuùng ta ñaët naëng
vaøo khaû naêng ñieàu trò baûo toàn .
- Chúng ta sẽ giải quyết tốt trường hợp nào ?ø
- Tröôøng hôïp naøo caàn ñeán caùc ñieàu trò
khaùc
phaãu thuaät keát hôïp xöông toái thieåu,
keát hôïp xöông beân trong
hay baát ñoäng ngoaøi ?

4. GĐDXQ chiếm 7% - 10% các loại gãy cấp cứu .
BV.CTCH:
- Năm 2000 : 2793 trường hợp (th) ( 232 th./tháng )
- Năm 2001 : 2916 th ( 243 th./tháng ),
- 5 tháng đầu 2002 : 1252 th ( 250 t.h./tháng).
Tuổi thường xảy ra : 40 – 60 tuổi (30%),
Nữ nhiều hơn nam ( 55,2% / 44,8% ) ,
Trẻ em từ 5-15 tuổi ít hơn ( 14%) .
GĐDXQ chiếm số lượng lớn nhất (So với gãy cổ
xương đùi, gãy xương chày, gãy trên hai lồi cầu ).
DỊCH TỂ HỌC

5. Bailey D.A.,&al (1989) Epidemiology of Fractures of the Distal End of the
Radius in Children as Associated with Growth . JBJS 71A,8,1225,1989
BVĐH Saskatchewan, Canada:1970 -1984
7.315 b/n(2.767 nam, 4.548 nữ;<4-80t)
tại P. nhận bịnh

6. Trong khoa trại ,1978-1985 ,6383 b/n , <4-80t
Nữ 4222, nam 2161

7. Ở trẻ em ,<4-18t,nam < nữ (1815>837)

8. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
MẶT KHỚP
X. QUAY
Ngó trong
23 độ
Ngó trước 11 độ

11. Khớp Quay Trụ Dưới
TFCC: Triangular
Fibro-Cartilage Complex
(Palmer và Werner 1981)
Palmer AK, Werner FW: The triangular fibrocartilage complex of th
e wrist--anatomy and function. J Hand Surg [Am] 1981 Mar; 6(2): 153-62

12. TFCC Test
TFCC giúp đầu dưới trụ quay thành một khớp
Khi Gãy ĐDXQ di lệch
x.Trụ thụt xuống,
TFCC bị rách

13. Ñoä leäch chuaån x.truï
( Ulnar Variance)
2mm
Khôùp Quay Truï
Döôùi
Gãy ĐDXQ→↑ lệch trụ
Chạm TFCC

14. Thần kinh,động mạch ,gân cơ mặt trước cổ tay
Phần
mềm bị
dồn ép

15. Phần mềm mặt lưng và ngoài cổ
tay

16. SINH CƠ HỌC

17. Tầm Độ Khớp
Cổ Tay

18. Cơ Chế Úp Ngữa

19. Cử động úp ngữa cần 4 điều kiện :
- Xương trụ thẳng vững .
- Xương quay đủ chiều dài .
- Khớp quay-trụ trên bình thường
- Khớp quay-trụ dưới bình thường
Gãy ĐDXQ làm thay đổi chiều dài
x. quay và cấu trúc khớp QTD.
Cơ Chế Úp Ngữa

20. Cô Cheá UÙùp Ngöõa

21. Khi nắm tay ,x.trụ xuống
có thể chạm x.nguyệt
( conflit ulno – lunaire)
Khớp quay trụ dưới

22. Khi Chống Tay
Lực chịu hai đầu xương
theo hai đầu xương
trên 3 cột
80% 20%

23. Quan Niệm Cấu Trúc 3 Cột
Rikli DA, Regazzoni P.(1996): Fractures of the distal end of the radius
treated by internal fixation and early function. A preliminary report
of 20 cases. J Bone Joint Surg Br. 1996 Jul. 78(4):588-92

24. Quan niệm 3 cột cổ tay
Với vị trí nẹp KHX

25. B/n 40 t gãy phạm khớp
Khớp QTD vỡ.
Hai tháng sau KHX
Khớp QTD tốt

26. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Tùy theo : lực + góc tác động của chấn thương
và tư thế cổ tay
Góc tác động:
cao từ 700
– 900
⇒ gãy nhiều mảnh
thấp từ 200
– 400
⇒ ít khi nhiều mảnh.
Góc thường gặp 400
– 900
(Frykman 1967 )
Lực tác động : 105 kg – 440 kg .
Phụ nữ : 195 kg , Đàn ông : 282 kg

27. Tư thế cổ tay
- Cổ tay duỗi gập lưng  di lệch ra sau
> 90%
- Cổ tay gập lòng  gãy lệch ra trước
# 1-3%
Theo dòng thời gian , gãy ĐDXQ diễn tiến
ngày càng phức tạp .

28. Teù choáng coå tay
LOẠI DUỖI Claude Pouteau ( Pháp , 1793 )
Abraham Colles (Anh,1814),
Abraham Colles
1773-1843
Claude Pouteau
1725-1775
Cuối TK 18

29. Gaõy ngoaøi khôùp , loaïi duoãi
Pouteau - Colles
LAÂM
SAØNG
X-
QUANG

30. Gaõy ngoaøi khôùp , loaïi gaäp
Goyrand SmithLAÂM SAØNG X-
QUANG
1832 Jean-Jaspar-Blaise Goyrant (Pháp),
1847 Robert William Smith (Anh)
Giữa TK 19

31. Gãy mấu trâm quay (tài xế-
chauffeur)
Khoảng đầu TK 20 bắt đầu có xe hơi

32. Lực va chạm ngày càng mạnh gãy phức
tạp hơn
Giữa thế kỷ 20 , nghiên cứu gãy phạm khớp
Năm 1951 , Gartland va Werley phân biệt
gãy ngoài khớp và trong khớp
gãy nhiều mảnh ( 88% ).

33. Gaõy Phaïm Khôùp
LAÂM SAØNG
X-QUANG

34. Năm 1967 Frykman : Sự quan trọng của
tổn thương khớp QTD .

35. HÌNH ẢNH HỌC

36. KỸ THUẬT CHỤP X QUANG
Thẳng Nghiêng Động

37. Hình thẳng phải thấy rảnh duỗi trụ

38. Hình nghiêng đúng thấy x.đậu ,x móc,x.cả

39. Hình CT thường và 3D : Gãy Barton mặt lòng

40. Gãy mấu trâm trụ không thấy trên X-quang
thường ,nhưng thấy trên MRI

41. ĐO TRÊN X QUANG

42. Đo trên X-quang
Độ dài x.quay Góc nghiêng x. quay
Độ nghiêng x.quay

43. Gaõy Phaïm khôùp Chuïp CT

44. Khớp Quay Trụ Dưới
Vững Không vững

45. Ngoaøi khôùp Phaïm khôùp Toån thöông k.quay-truï
döôùi
Loaïi
Duoãi
Pouteau-
Colles
Loaïi gaäp
Goyrand-
Smith
PHÂN LOẠI

46. Gãy Barton mặt lòng và mặt lưng

47. Gãy Barton mặt lòng Gãy Barton mặt lưng

48. Gãy súc sắc ( Die-punch fracture)

49. Gãy súc sắc

50. Gãy mấu trâm quay
( gãy tài xế , gãy Hutchinson )

51. Năm 1986 JL Knirk va JB Jupiter :
loại GĐDXQ ở người trẻ
do chấn thương nặng
( thể thao, xe mô tô , té cao ) ,
gãy phạm khớp nhiều mảnh .
Năm 1988 Charles P. Melone phân 4 loại
gãy phạm khớp
thường gặp ở ngươi trẻ ( 16 -56 tuổi ),
vai trò dây chằng phía trong ĐDXQ.

52. PHÂN LOẠI FRYKMAN 1967

53. PHAÂN LOAÏI SARMIENTO
1981
1
2
3
4

54. PHÂN LOẠI MELONE 1988
Gãy phạm
khớp nhiều
mảnh

55. PHÂN LOẠI AO 1990
A- Gãy ngoài khớp

56. B- Gãy phạm khớp bán phần

57. C- Gãy phạm khớp toàn phần

58. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp điều trị tuỳ thuôc và :
- Loại gãy
- Tuổi người bệnh
- Mức độ hoạt động
- Chất lượng xương

59. ĐIỀU TRỊ
Lúc đầu , đây là loai gãy tương đối đơn giản có
dự hậu tốt dù điều trị cách nào
Sự di lệch còn lại nhiều hay ít sau khi sửa
chức năng vẫn tương đối tốt .
Trước năm 50 thế kỷ XX , điều trị bằng nẹp ,
bột .
Gartland va Werley 60 trường hợp :
kết quả co’ 30% xấu
cấn chú ý gãy phạm khớp .

60. CÁCH BÓ BỘT (loại duỗi)

61. BỘT CẲNG-BÀN TAY hay CÁNH-BÀN TAY
Nghiêng trụ
Gập

62. CÁCH BÓ BỘT (loại gập)
Duỗi
Trung tính

63. CÁCH TREO TAY

64. D
o
T
r
a
c
t
i
o
n
R
a
d
i
o
g
r
a
p
h
Elan Goldwyn, & al (2012):Do Traction Radiographs of Distal Radial Fractures
Influence Fracture Characterization and Treatment?JBJS 2055- 2012

68. GÃY PHẠM KHỚP CÓ MẢNH NHỎ
KÉO TẠ KHÔNG KẾT QUẢ

69. Dây Chằng Cổ Tay

70. Kéo Tạ Không Kết Quả

71. CÁCH SỮA XƯƠNG

72. Từ những năm 70 thế kỹ XX
Phương pháp phẫu thuật được đưa ra :
xuyên kim ( qua mảnh gãy hay qua ổ
gãy kiểu Kapandji năm 1971 ) ,
nep nâng đở của AO , nẹp chữ T ,..
Tuy nhiên phương pháp điều trị bảo tồn bằng bột
vẫn còn được áp dụng rộng rải ngay cả đối với
gãy phạm khớp
.Khuynh hướng chung là đầu tiên áp dung kỹ thuật
bột trước tiên ( trừ gãy hở cần cắt lọc ) ,
nếu kiểm tra thấy không đạt mới đặt
vấn đề phẫu thuật .

75. DỰ ĐOÁN LỆCH THỨ CẤP
P.J. Mackenney & al (2006 ) :Prediction of Instability
in Distal Radial Fractures –JBJS 88A ,9, 1944 ; 2006
1988-1993 BV Hoàng Gia Edinburgh :4024/28376
Nữ :79%(3173);Nam :21%(851) , 14t-100t
Theo dõi trong 6 tuần đầu .
Yếu tố ảnh hưởng độ lệch thứ cấp :
- Tuổi : càng lớn tuổi càng dễ lệch
- Độ lún ( Ulnar variance)
- Mảnh vỡ gần đầu xương(metaphyseal comminution)

76. Nghiêng
> 10 độ
Lún
> 5mm
Lệch
Cổ tay

77. Mảnh vỡ khi lún
Độ nghiêng đường gãy
Mảnh vỡ gần đầu

78. GÃY XƯƠNG Ở NGƯỜI GIÀ > 60
KHX không hiệu
quả
Vì sao?
Vì loãng xương
Kim Kirschner cắt
Xương :
- lệch thứ cấp 50%
- can xấu 30%

79. JBJS 92,9,4,1851- 2010
10/2004 -10/2008 : 156/600 (26%)
GĐDXQ > 65 tuổi : 74 không mổ ,82 mổ
Kết quả sau 1 năm :
-6 tháng đầu mổ có vẻ khá hơn
- Sau 1 năm PHCN như nhau

80. Tamara D. Rozental, & al (2013) : Premenopausal Women with a Distal Radial
Fracture Have Deteriorated Trabecular Bone Density and Morphology
Compared with Controls without a Fracture
J Bone Joint Surg Am, 2013 Apr 03; 95 (7): 633 -642
So sánh 40 phụ nữ GĐDXQ – 80 không
Dual Xray absortionmetry  Không khác

81. Robert A.E. Clayton & al (2009):Association Between Decreased Bone
Mineral Density and Severity of Distal Radial Fractures
J Bone Joint Surg Am, 2009 Mar 01; 91 (3): 613 -619 .
Theo dõi 137 b/n > 55 tuổi
Kết quả :Người bị loãng xương dễ bị
lệch thêm nhiều hơn bình thường
( 43% > 25% )

82. GAÕY BÔØ KHÔÙP ( BARTON )
Cô Cheá
Caùch Söûa
Bôø Tröôùc Bôø
Sau

83. GAÕY BÔØ KHÔÙP
( BARTON )
Pattee & Thompson 1988 ,Cleveland, Ohio
-1979-1984 1988 GÑDXQ coù 20 t/h (1,2%)
- theo doõïi 3,2 naêm : 14 nam , 6 nöõ, 40-50 tuoåi
nguyeân nhaân : theå thao, xe maùy
-Ñieàu trò : Boät theo cô cheá .Di leäch : moå
-Keát quaû :Trôû laïi ngheà cuõ :85%
Ñau ít : 55%
Thoaùi hoaù khôùp :63%
Pattee GA, Thompson GH ( 1988 ) : Anterior and Posterior
Marginal Fracture – Dislocations of the Distal Radius :
An Analysis of the Results of Treatment
Clin. Orthop, 231, 183 – 195

85. GAÕY ÔÛ
NGÖÔØI TREÛ Knirk JL, Jupiter JB ( 1986 ) : Intra Articular Fractures of the Dist
of the Radius in Young Adults.
J. Bone Joint Surg. , 64A , 647-659
BV Ña Khoa Massachusetts General Hospital
1970-1981 : 75 GÑDXQ phaïm khôùp
- 43 t/h theo doõïi 6,5 naêm : tuoåi trung bình 27,6
-Nguyeân nhaân :teù cao 15, xe maùy13
-Ñieàu trò : Boät 21 t/h Xuyeân kim 17 ,BÑN 02
-Keát quaû :Raát toát 26%,Toát 35%
Vöøa 33% , Xaáu 06%
Thoaùi hoùa khôùp 65%
Khi coù maûnh nhoû , boät chæ söûa döôïc 49%

86. GAÕY ÔÛ NGÖÔØI TREÛ
Nöõ 39 t Nöõ 40 t

87. 2
6
Gãy Tróc Sụn Tiếp Hợp
1
3 4
5
Phân Loại
Salter-Harris
1963
Rank 1982

88. Lee theo doõi 499 th gaõy troùc suïn taêng
tröôûng ÑDXQ 1975-1979 ,2-9 naêm taïi
BV Nhi Philadelphia:
-Loaïi 1: 110(22%) ,loaïi 2 :288(58%)
-<10 t : 78%
Nhaän xeùt :Leäch < 50% chaáp nhaän
Khoâng neân söûa nhieàu laàn Trai 9 t naén
nhieàu , ngaén 6mm 1,5 naêm

89. Gãy thụng ( torus fracture)

90. Gãy cành xanh ( greenstick fracture)

91. Gãy tróc sụn tiếp hợp

92. LJ Abrams & al ( 1987)Deformity after Premature Closure of the Distal Radial
Physis following a Torus Fracture with a Physeal Compression Injury
Report of a case* JBJS 1987

93. Sau
5 tuần
Sau 13
tháng

94. Trước mổ , sau 13 tháng

95. Sau mổ 7 tháng

96. Ñieàu trò baèng boät .
Khoâng ñöôïc naén söûa nhieàu laàn
nhaèm traùnh laøm toån thöông suïn taêng
tröôûng .
Ñaàu döôùi xöông quay treû em seõ töï chænh
neáu söï di leäch khoâng quaù nöõa thaân xöông .

97. BV Chỉnh Hình Nhi Hawaii ,2004-2009,
51 trẻ GĐDXQ ,# 6,9t ,so le # 5mm,theo dõi 1,2,6
tuần , 1 năm ,
Gập góc thẳng – nghiêng # 4 độ – 3.2 độ
Bột ngắn sau sửa còn lại # 2,2 độ – 0,8 độ
Không thuốc giảm đau , không thuốc an thần
  tốn kém 5-6 lần hay 9 lần nếu xuyên kim

98. Số bịnh nhân theo tuổi

99. Bé trai 9 tuổi
Bột mới
42 ngày 2 năm

100. Bé 7 tuổi Bột mới
7 tuần ,lành , cắt bột

101. Lâm sàng ngay sau cắt bột
X-quang
Sau 1 năm

102. Chú Ý : X Quang Biến Đổi
Bình Thường ở Trẻ Em
Silverman FN :Anatomical Variation of Hand and Wrist – Caffey’s Pediatric
X-Ray Diagnosis ,1985 ,426-427
Gái 13 tuổi Gái 9 tuổi

103. Trai 13 tuổi Trai 11 tuổi

104. BIEÁN CHÖÙNG
A- Gaõy ngoaøi khôùp :
- Caáp thôøi :Gaõy maáu traâm truï,toån thöông QTD,
cheøn eùp thaàn kinh giöõa ( 23%)
( 536 tröôøng hôïp, beänh vieän Mayo)
- Thöù caáp : cheøn eùp boät vaø di leäch döôùi boät
- Treã :cal xaáu, roái loaïn dinh döôõng ( 15%) ,
maáu traâm truï khoâng lieàn.
Toån thöông phöùc hôïp suïn tam giaùc
B- Gaõy phaïm khôùp :
Nhö treân +
Thoaùi hoaù khôùp quay-coå tay( 65%)

105. BIẾN CHỨNG
Di leäch thöù caáp
-10 ngaøy ñaàu 35%, sau boû boät 16%
( J. Castaing 1964 )
-Nhieàu nhaát trong 2 tuaán ñaàu
( Solgaard 1986, Jenkins 1989,Altissimi 1994..)
-Coù theå xaûy ra sau 1,5 thaùng.
-Yeáu toá gaây ra : Tuoåi cao , loaõng xöông,
di leäch nguyeân phaùt nhieàu, boät khoâng
ñuùng
toån thöông suïn tam giaùc
⇒ ⇒
⇒
Cô cheâ di leäch thöù caáp

106. Trể :> 3 tuần
- Can xấu : chức năng gần bình thường
đôi khi gây chèn ép TK giữa
Bà Sử 80t sau 53 năm
Can Xấu

107. Toån thöông khôùp quay-truï döôùi
BIEÁN
CHÖÙNG
-Di leäch thöù caáp laøm
leäch maët khôùp QTD .
-Gaõy phaïm khôùp coù
Maûnh nhoû phía trong
Haäu quaû :
Giôùi haïn uùp ngöõa

108. Rối loạn dinh dưỡng : Loãng xương đau
Nguyên nhân :
Không tập vận động

109. Loûng coå tay
Loûng thuyeàn nguyeät

110. LƯỢNG GIÁ
-Lâm sàng :
Tầm độ khớp cổ tay ,các ngón khuỷu vai
Cử động úp ngữa
Lực cơ
-Hình ảnh :
Độ nghiêng ,ngữa mặt khớp x.quay
Độ ngắn x.quay
Khớp QTD
Vị trí các x. cổ tay
Độ lành xương

111. Lượng giá lâm sàng

112. Kết quả không tốt :
- mặt khớp nghiêng < 50
- mặt khớp lệch sau > 150
- x. quay ngắn đi 5mm ,
-mặt khớp cấp kênh > 2mm
nghieâng
leäch sau
ngaén
Lượng giá hình ảnh

113. Löôïng giaù X-quang
Beân Laønh Beân Gaõy

114. NGUYÊN TẮC
- Càng sớm càng tốt
- Chủ động trợ giúp rồi chủ động
- Nhẹ nhàng tuần tự
- Vận động ngón tay , cổ tay , úp ngữa ,vai
- Lồng vào các cử động sinh hoạt hằng ngày
- Tránh thòng tay để giảm phù nề .
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

116. THEO DÕI
Biến chứng : Rối loạn dinh dưỡng, đơ
khớp..
Di lệch thứ cấp
-10 ngày đầu 35%, sau bó bột 16%
( J. Castaing 1964 )
Nhiều nhất trong 2 tuần đầu
( Solgaard 1986, Jenkins 1989,
Altissimi 1994..)
Cần theo dõi sát trong 2 tuân âù đ ̀

117. Michael Walsh, PhD & al Ethnic Disparities in Recovery Following
Distal Radial Fracture ,JBJS 2010 May; 92 (5): 1082 -1087
496 b/n :253 trắng,100 đen,143 Nam Mỹ
Theo dõi 3 , 6 , 12 tháng sau điều trị
 B/n da trắng PHCN tốt hơn !

118. NHỮNG TRANH LUẬN VỀ
GÃY ĐẦU DƯỚI X. QUAY

119. .
Koval K, Haidukewych GJ, Service B, Zirgibel BJ.
Controversies in the Management of Distal Radius Fractures.
J Am Acad Orthop Surg. 2014 Sep;22(9):566-575
Những tranh luận bao trùm toàn bộ quá trình
chăm sóc GĐDXQ : khảo sát , chẩn đoán, phân
loại ,điều trị và đánh giá kết quả .
Cần những nghiên cứu tiền cứu về sau
tuy đã có rất nhiều báo cáo nghiên cứu
nhưng vẫn chưa có sự thống nhất trong
nhiều vấn đề.

120. Khảo sát – Chẩn Đoán
Gãy Đầu Dưới X. Quay (loại duỗi)
Colles’ fracture
Thí Dụ

121. Gãy phạm khớp , mặt khớp di lệch
X.trụ chạm vào x.nguyệt

122. Còn tranh cãi về phẫu thuật nào tốt nhất .
Nhiều loại nẹp được rao bán và nghiên cứu !
Năm 2009 , Hội PTV Chỉnh Hình Hoa Kỳ
đề ra hướng dẫn :
-Nên làm bột cố định chắc trong gãy không vững .
- Cần X-quang nghiêng đúng sau điều trị để xem sự
thẳng hàng của khớp QTD .
- Cần mổ khi x.quay ngắn 3mm,nghiêng > 10 độ
hay cấp kênh mặt khớp > 2mm
- Không cần tập cổ tay sớm nếu cố định tốt .
- Có thể cho vitamin C nếu đau hơi quá.

123. Gãy ĐDXQ luôn luôn là một thử thách đối với
người thực hành chỉnh hình vì lúc nào ta
cũng có thể gặp cùng với gãy cổ xương đùi ở
người lớn tuổi , với đa thương ở người trẻ.
Cần chú ý những đặc điểm lâm sàng
cũng như về hình ảnh học để có thể biết được
khả năng điều trị bảo tồn .
Sau đó , sự tập luyện là quan trọng .
càng sớm càng tốt ,mục đích để ngăn ngừa
sự đơ khớp , biến chứng loãng xương
đau do rối loạn dinh dưỡng

124. Tuy có nhiều tranh cãi nhưng mọi người đồng
ý là mục đích của điều trị là phục hồi chức
năng như trước .

125. Cám Ơn
Các Bạn