ppt jurnal reading anestesi

1. Perioperative Pain Management
in Morbid Obesity
Muhammad Rizqan Fahlevi Akbar
NIM. 2030912310002
Journal Reading
Pembimbing:
dr. Rory Deny Saputra, Sp.An, M.Sc
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM
RSUD ULIN BANJARMASIN
September, 2021
1

2. Perioperative Pain
Management in Morbid Obesity
Published online: 29 Juni 2019
2
Drugs/2019/Vol 79/Issue 5

3. Pendahuluan
Insidensi obesitas
meningkat di seluruh dunia
3
Guideline ERABS memberikan
rekomendasi untuk pengurangan
opioid pada operasi pengurangan BB
40% dari populasi di AS, 650 juta di seluruh dunia
Obesitas morbid atau morbid
obesity (MO) didefinisikan sebagai
IMT >40 kg/m2
Pasien dengan MO dapat mengalami OIVI
Akibat sedasi dan depresi nafas disebabkan opioid,
dikombinasikan dengan obstruksi jalan nafas dan hiperkapnea
OIVI : opioid-induced ventilatory impairment
Dapat diterapkan pada manajemen
nyeri akut pada pasien MO yang
menjalani berbagai prosedur bedah
ERABS : enhanced recovery after bariatric surgery
Pasien obesitas memiliki peningkatan
resiko nyeri pasca operasi kronis
(chronic post-surgical pain)

4. Perubahan Fisiologis pada MO
Sistem Perubahan
Sistem saraf pusat Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik, CVD
Kardiovaskular Volume darah sirkulasi yang lebih tinggi, CO yang lebih tinggi,
hipertensi, LVH, aterosklerosis, CAD, gagal jantung (kardiomiopati
obesitas), hipertensi pulmonal, RVH, kor pulmonal
Hematologi Polisitemia, hiperkoagulobilitas
Respirasi Penurunan FRC dan ERV, peningkatan konsumsi oksigen dan produksi
CO2, peningkatan ventilasi semenit, hipoksemia kronis, atelektasis, OSA,
OHS, penyakit paru restriktif,
Gastrointestinal Volume lambung yang lebih besar, pH lambung yang lebih rendah,
penyakit kandung empedu, NAFLD, NASH, sirosis
Endokrin Resistensi insulin yang lebih tinggi, dislipidemia, sindrom
metabolik, hipotiroidisme, infertilitas
Ginjal Hiperfiltrasi glomerulus, gangguan natriuresis
Muskuloskeletal Osteoarthritis
4
Perubahan ini berdampak pada farmakokinetik dan farmakodinamik
obat perioperatif yang umum digunakan.

5. 5
Farmakokinetik
Farmakologi Nyeri Akut pada MO
Volume distribusi (Vd) sebagian besar
obat analgesik berubah pada MO
Vd dipengaruhi oleh volume darah yang bersirkulasi dan CO yang lebih tinggi serta berkurangnya
proporsi total air tubuh yang terlihat pada MO dibandingkan dengan populasi umum
Vd obat lipofilik umumnya
meningkat, sedangkan pada obat
hidrofilik tampaknya kurang
terpengaruh
Klirens hepar tidak meningkat pada tahap awal, namun
dapat meningkat akibat infiltasi lemak, sirosis, atau
penurunan perfusi
klirens ginjal biasanya meningkat pada MO, sebagai akibat dari
aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus yang lebih tinggi
MO yang berlangsung lama, klirens ginjal menurun karena
obesity-induced-CKD

6. Pasien MO sangat sensitif terhadap obat
penenang dan memiliki resiko OIVI yang tinggi
6
Farmakodinamik
Farmakologi Nyeri Akut pada MO
Diperlukan penggunaan skalar dosis yang tepat, titrasi yang cermat dari obat-obatan yang digunakan
secara rutin, dan pemantauan yang ketat
Pemberian benzodiazepin dan opioid secara bersamaan harus dihindari pada periode perioperatif.
Beberapa pasien dengan MO dapat
mengalami hipotensi berat dan persisten

7. Dosis Obat
TBW umumnya digunakan untuk analgesia yang
relatif efektif dan aman
ERABS merekomendasikan IBW pada
penentuan dosis pasien MO
Pedoman lain menyarankan ABW
Titrasi obat untuk mendapatkan efek, terutama
pada analgesik dengan terapeutik window
sempit
7
TBW: Total Body Weight ABW : Adjusted Body Weight IBW : Ideal Body Weight

8. Dosis Obat
Obat Loading Dose Scalar Maintenance Dose Scalar
Acetaminophen Fixed dose16,17,46 Fixed dose16,17,46
Ketorolac Fixed dose18,48 Fixed dose18,48
Tramadol Fixed dose19,20,56
TBW55
Fixed dose19,20
Remifentanil LBW21
IBW68
LBW21
IBW67,68
Fentanyl TBW9,22
LBW10,11,23,24
IBW68,83
TBW9,22
IBW68,83
Sufentanil LBW10,25 LBW10,25,26
IBW67
Pregabalin Fixed dose56,70,71 Fixed dose56
Ketamine IBW27 IBW77,83
TBW78
Lidocaine ABW28,84 ABW28,84
Dexmedetomidine LBW18,88,89 TBW22,29,87
LBW18,88,89
8

9. Patofisiologi
Nyeri
9
Nyeri
Nosiseptif Pro-Nosiseptif
Akibat cedera jaringan Sensitisasi SSP
• pedoman ERABS merekomendasikan bahwa
analgesik dasar harus diberikan secara
sistematis, tanpa adanya kontraindikasi.
• Opioid kemudian dapat ditambahkan
berdasarkan tingkat keparahan dan dititrasi
untuk mendapatkan efek.
• Muncul secara klinis sebagai
hiperalgesia dan/atau alodinia
• Hiperalgesia akut dapat menjadi
prediktor penting atau faktor risiko
untuk perkembangan nyeri pasca
bedah kronis

10. Chronic post-surgical pain (CPSP)
10
CPSP tidak memiliki definisi
universal,
Biasanya digambarkan sebagai nyeri yang berkembang setelah
operasi, berlangsung di luar proses penyembuhan biasa dan
tidak ada dugaan sebagai akibat dari penyebab lain.
Kuesioner DN4 dapat digunakan untuk
mendiagnosis pro-nosisepsi
Jika positif, penggunaan antihiperalgesik yang tepat
(ketamin, lidokain, pregabalin, dll.) harus
dipertimbangkan.
DN4: Douleur Neuropathique 4

11. 1
Manajemen nyeri Preoperatif pada MO
2
Persiapan dan
Pengoptimalan Pra-Operatif
3
11
Analgesia
intraoperatif
Anestesi Regional
dan Teknik Analgesi

12. Persiapan dan Pengoptimalan Pra-
Operatif
Perhatian khusus harus diberikan pada diagnosis dan
pengobatan sleep-disordered breathing yang umum
pada pasien MO
12
Terapi tekanan positif sebelum operasi elektif
terapi tekanan positif (CPAP atau BiPAP) harus dipastikan selama minimal 6 minggu
(idealnya sekitar 6 bulan) sebelum operasi elektif
Pasien dengan kadar bikarbonat yang meningkat sering kali
memiliki jendela terapi opioid yang lebih rendah dan tetap
berada pada risiko OIVI yang sangat tinggi
Dianjurkan untuk mengurangi atau menghindari opioid pada pasien ini bersama dengan
pemantauan pasca operasi yang diperpanjang

13. Analgetik Intraoperatif
Memerlukan perhatian pada analgesik yang
bekerja secara sistemik
Pendekatan step-ladder Ottawa
Modalitas antinosiseptif dan
antihiperalgesik harus dipertimbangkan
secara terpisah
13

14. Ottawa Step-Ladder
14

15. Anestesi Regional dan Teknik
Analgesi
Sangat merekomendasikan teknik anestesi
regional pada pasien MO dan SDB
Keuntungan
• Opioid-sparing
• Peingkatan kontrol nyeri akut
• Penurunan PONV
• Penurunan durasi ventilasi mekanis pasca operasi
• Ambulasi lebih awal
15
PONV: post-operative nausea et vomitting

16. Anestesi Regional dan Teknik
Analgesi
Pada pasien dengan MO yang menjalani operasi dada dan perut
terbuka, anestesi epidural telah dikaitkan dengan penurunan
kebutuhan opioid pasca operasi dan komplikasi paru
16
Dalam penelitian lain, EA dibandingkan dengan analgesia opioid sistemik standar pada pasien dengan BMI>30 kg/m2 yang menjalani
sternotomi median, EA telah secara signifikan mengurangi waktu intubasi trakea pasca operasi, lama tinggal di unit perawatan intensif
dan skor nyeri, baik saat istirahat dan dengan batuk
EA juga terbukti berhubungan dengan tingkat PONV yang lebih rendah
pada pasien dengan MO, dibandingkan dengan analgesia opioid
sistemik.
EA: epidural anestesi

17. Anestesi Regional dan Teknik
Analgesi
17
Fase Rekomendasi
Pre-Operatif Skrining untuk SDB dan memastikan kepatuhan terhadap pengobatan
Skrining untuk faktor risiko nyeri yang tidak terkontrol
Memberikan pendidikan dan kepastian
Memulai analgesia dasar: asetaminofen dan NSAID jika diindikasikan
Hindari premedikasi sedatif
Intra-Operatif Anestesi regional bila memungkinkan
Analgesia sistemik multimodal hemat opioid
Pertimbangkan untuk menggunakan ketamin, lidokain, dan/atau dexmedetomidine
Pasca-Operatif Pemantauan yang diperluas untuk potensi efek samping pernapasan
Lanjutkan langkah-bijaksana analgesia multimodal hemat opioid
Pertimbangkan anti-hiperalgesik jika mencurigai pro-nosisepsi (DN4+)
Pertimbangkan rujukan awal ke spesialis nyeri kronis dalam kasus akut yang tidak terkontrol
dengan baik
nyeri pasca operasi, krisis nyeri atau pelepasan pada opioid kerja lama

18. Perawatan Post Operatif
Analgesik dasar harus dilanjutkan selama
perawatan perioperatif
18
Kehadiran hiperalgesia dan pro-nosisepsi juga harus dicari dan diobati dengan tambahan
anti-hiperalgesia pada setiap langkah pada WHO ladder
Untuk nyeri sedang, opioid tahap II dapat
diberikan
Opioid yang lebih kuat dapat ditawarkan untuk nyeri nosiseptif
yang parah sebagai langkah ketiga
Saat nyeri akut mereda, analgesik dihentikan
mulai dari peringkat teratas pada tangga WHO.
Opioid yang lebih kuat adalah yang pertama dihentikan, diikuti oleh opioid yang lebih lemah dan analgesik
dasar yang terakhir dihentikan.
Penggunaan tambahan anti-hiperalgesik harus dinilai berdasarkan persistensi komponen pro-nosiseptif,
seperti yang diidentifikasi oleh kuesioner DN4.
Jika pasien terus mengalami nyeri pro-nosiseptif yang signifikan selama periode pasca operasi, maka perlu
pertimbangan rujukan ke spesialis nyeri kronis.

19. Kesimpulan
Pasien dengan MO sering mengalami perubahan fisiologis multisistem
dan beban komorbiditas yang secara signifikan dapat mempengaruhi
manajemen nyeri perioperatif.
Pasien-pasien ini dapat mengalami peningkatan efek samping dari
manajemen nyeri akut yang tidak memadai dan/atau tidak tepat dan
memerlukan pendekatan hemat opioid (opioid-sparing) berdasarkan
tingkat keparahan dengan adjuvan non-opioid jika ada pro-nosiseptif
akut.
Ulasan ini merangkum bukti terkini untuk analgesik sistemik dan
mengidentifikasi kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut dalam
manajemen farmakologis, regional, dan non-farmakologis nyeri akut
pada pasien dengan obesitas morbid.
19

20. Poin-Poin Kunci
Strategi manajemen nyeri hemat opioid berbasis tingkat keparahan
multimodal (multimodal step-wise severity-based opoid-sparing pain
management) meningkatkan keselamatan pasien dan hasil perioperatif dan
direkomendasikan pada pasien MO.
Pro-nosiseptif akut yang muncul sebagai hiperalgesia harus diidentifikasi
dan diobati dengan adjuvan antihiperalgesia non-opioid yang sesuai.
Mengingat ketidakpastian farmakokinetik dan farmakodinamik pasien
dengan MO, analgesik harus dititrasi dengan hati-hati, terutama pada obat-
obatan dengan therapeutic window yang sempit.
Skrining pra-operatif, diagnosis, dan pengobatan SDB, serta pemantauan
pasca operasi yang tepat, sangat penting untuk mengoptimalkan
keamanan manajemen nyeri akut perioperatif pada pasien dengan MO.
20

21. 21
Kasih
Terima