Dampak Terapi Obat Modern pada Pembedahan: Kolitis Ulseratif (Ulcerative Colitis)

1. P R O G R A M S T U D I I L M U P A T O L O G I K L I N I K
P R O G R A M P E N D I D I K A N D O K T E R S P E S I A L I S
F A K U L T A S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S H A S A N U D D I N / R S U P D R . W A H I D I N S U D I R O H U S O D O
Dampak Terapi Obat Modern pada
Pembedahan: Kolitis Ulseratif
(Ulcerative Colitis)

2. Pendahuluan
Penyakit radang usus (IBD) adalah
penyakit kronis multifaktorial. Perawatan
utama IBD adalah konservatif (medis), dan
keputusan mengenai pembedahan harus
selalu dibuat dalam konteks model
perawatan multidisiplin
Bentuk ulminan UC ditandai dengan tingkat
kematian antara 27 dan 57% dalam kasus
kegagalan pengobatan primer. Proktokolektomi
restoratif dengan anastomosis kantong-anal
ileum (IPAA) telah ditetapkan sebagai
perawatan bedah standar untuk UC selama 30
tahun terakhir.
Meskipun pengembangan lebih lanjut
dari terapi obat dan peningkatan rentang
waktu untuk operasi, sebagian besar
pasien dengan kolitis ulserativa (UC)
memerlukan intervensi bedah.
Operasi dapat dilakukan sebagai prosedur satu,
dua atau tiga tahap tergantung pada profil risiko
individu pasien. Pada tahun 2005, infliximab
antibodi monoklonal monoklonal anti-TNF telah
disetujui sebagai terapi penyelamatan untuk
pasien dengan UC refrakte
1

3. Perawatan Medis untuk Kolitis Ulseratif
2
Jika mesalamine atau agen
5-ASA lainnya tidak efektif,
terapi steroid sistemik harus
digunakan untuk mencoba
dan menginduksi remisi
Perawatan medis berkisar
dari probiotik hingga
inhibitor kalsineurin dan
membutuhkan penyesuaian
individu untuk setiap pasien.
Proktitis aktif ringan hingga
sedang dan kolitis sisi kiri dapat
diobati dengan mesalamine
topikal saja atau, dalam kasus
pankolitis ringan hingga
sedang, dalam kombinasi
dengan mesalamine oral
Antibodi anti-TNFα atau inhibitor kalsineurin
harus diberikan jika tidak ada remisi yang
dicapai setelah 3-4 hari. Vedolizumab juga
telah ditemukan efektif melawan UC tetapi
harus dicadangkan untuk kasus yang kurang
parah karena onset efeknya yang lambat
Probiotik seperti Escherichia coliNissle
memiliki khasiat yang sama dengan
mesalamine untuk mempertahankan
remisi dan dapat diberikan pada kasus
intoleransi mesalamine

4. Perawatan Medis untuk Kolitis Ulseratif
azathioprine mercaptopurine
• Setelah 3 bulan pengobatan
imunosupresif biasanya
• pengurangan dosis steroid harus dicoba. Antibodi anti-TNFα dapat dilanjutkan
untuk mempertahankan remisi, dan secara umum kombinasi antibodi anti-
TNFα dengan tiopurin lebih efektif daripada monoterap.
• Vedolizumab, antagonis reseptor integrin, dapat menjadi alternatif
untuk penyakit refrakte
3

5.  Sebuah studi berbasis populasi besar
dari Denmark dengan 48.967 pasien
dengan IBD (penyakit Crohn (CD):
13.185; UC: 35.782) menilai
perubahan dalam tingkat operasi dan
obat-obatan selama 1979-2011.
 Pasien dipisahkan ke dalam
kelompok waktu yang berbeda.
Penggunaan purin anti-metabolit
meningkat dan tingkat kolektomi
elektif menurun secara signifikan
pada pasien dengan UC.
Sebaliknya, tingkat kolektomi yang
muncul tetap tidak berubah dalam
analisis ini. Namun, karena lamanya
tindak lanjut, masih dapat
diperdebatkan apakah penurunan
tingkat pembedahan akan bertahan
dari waktu ke waktu, atau apakah
kebutuhan untuk pembedahan
hanya ditunda pada pasien yang
terpapar imunosupresif dan biologis.
Pengaruh Terapi Obat terhadap Tarif Pembedahan dan Waktu Pembedahan
4

6. Pengaruh Terapi Obat terhadap Tarif Pembedahan dan Waktu Pembedahan
5
• sekitar sepersepuluh pasien masih memerlukan kolektomi
untuk UC pada 5 tahun di era biologi. Mesalamine oral (5-
ASA), azathioprine, dan terapi anti-TNF tidak berhubungan
dengan penurunan kebutuhan untuk kolektom.
Penelitian
menunjukkan
bahwa
• Thorne dkk, secara sistematis meninjau literatur setelah
tahun 1990 melaporkan tingkat kolektomi pada pasien UC
yang diobati dengan infliximab atau siklospori. Infliximab
dikaitkan dengan tingkat kolektomi yang secara signifikan
lebih rendah daripada siklosporin pada 36 bulan tetapi
tidak pada 3, 12, atau 24 bulan
Mesalamine
oral (5-ASA),
azathioprine,
dan terapi
anti-TNF

7. Durasi dan Eskalasi Perawatan Konservatif versus Pembedahan
6
Flare fulminan refrakter terapi merupakan
keadaan darurat dan perlu dirawat di
rumah sakit. Jika tidak ada perbaikan
substansial dalam intensitas penyakit
selama 72 jam dengan perawatan
intensif konservatif dan pengobatan
dengan steroid dosis tinggi.
Pembedahan harus dipertimbangkan dan
didiskusikan secara interdisipliner
sebagai alternatif untuk peningkatan
lebih lanjut dalam terapi obat dengan
penghambat kalsineurin atau anti
Antagonis -TNFα
Peningkatan lebih lanjut dalam terapi obat menggunakan inhibitor kalsineurin atau
antibodi anti-TNFα dapat menunda operasi untuk satu tahun lagi di sekitar 42-65%
pasien. Selanjutnya, analisis independen menunjukkan bahwa operasi yang tertunda
pada kolitis akut yang parah menghasilkan komplikasi yang lebih besar secara
signifikan dan tingkat kematian yang lebih tinggi.

8. Oleh karena itu, terapi obat intensif untuk kolitis
fulminan hanya boleh dilakukan dalam jangka
waktu maksimal 5-7 hari, asalkan pasien tidak
memburuk. Perburukan selama terapi
membutuhkan pembedahan segera dalam 24 jam
karena mengurangi mortalitas dan morbiditas.
 Jika megakolon
toksik hadir, jendela
waktu terapi
konservatif secara
signifikan lebih kecil
dan banyak dari
pasien ini mungkin
memerlukan operasi
darurat.
 Kriteria radiologis
untuk megakolon
toksik adalah
pelebaran kolon > 6 c
Penjelasan
7

9. Pengaruh Terapi Obat Modern Terhadap Jenis Pembedahan
8
IPAA dapat
dilakukan sebagai
prosedur satu, dua
atau tiga langkah
Prosedur tiga
tahap dilakukan
untuk indikasi
darurat
Operasi satu tahap hanya boleh dilakukan pada pasien tertentu
tanpa tanda-tanda peradangan, kondisi umum yang baik, terapi
imunosupresif dosis rendah, dan IPAA yang benar-benar bebas
ketegangan. Dalam beberapa tahun terakhir, ada
kecenderungan untuk melakukan prosedur tiga langkah
Pada pasien dalam keadaan kesehatan umum yang
lemah, atau pada pasien dengan terapi imunosupresif
dosis tinggi dan tidak dapat dikurangi. Prosedur
langkah pertama termasuk kolektomi subtotal

10. Pengaruh Terapi Obat Modern Terhadap Jenis Pembedahan
9
Setelah pulih dari prosedur itu, pasien
kemudian dapat menjalani proktektomi
lengkap dengan IPAA. Ileostomi loop
sementara dan protektif biasanya
dilakukan. Ileostomi loop kemudian
dibalik pada langkah ketiga.
Secara keseluruhan, prosedur tiga tahap
untuk pasien dengan faktor risiko
perioperatif tampaknya terkait dengan
tingkat komplikasi yang lebih rendah
daripada prosedur satu atau dua tahap
Untuk pasien dengan prosedur dua tahap, menunjukkan bahwa jumlah
komplikasi perioperatif dipengaruhi oleh pengalaman ahli bedah tetapi tidak
oleh status darurat, penggunaan steroid, atau agen faktor nekrosis anti tumor.
Prosedur dua tahap dikaitkan dengan lebih banyak komplikasi perioperatif tetapi
perbedaan ini lebih disebabkan oleh pengalaman ahli bedah daripada
penciptaan IPAA pada operasi pertama

11. 10
Pengobatan dan Komplikasi Perioperatif
Karena heterogenitas pasien dengan IBD, dengan sebagian besar terapi
obat multimodal atau mengubah, ada data yang tidak konsisten,
sebagian besar retrospektif tentang obat perioperatif. Banyak penelitian
tidak membedakan antara UC dan CD tetapi mengevaluasi risiko
perioperatif pada IBD secara umum
Ada hubungan yang jelas antara pengobatan steroid perioperatif dan
tingkat komplikasi. Mengambil >20 mg prednisolon selama lebih dari 2
minggu dikaitkan dengan peningkatan tingkat komplikasi terapi bedah
di IBD. Pedoman UC menyarankan pengurangan dosis glukokortikoid
sebelum operasi, dengan asumsi ini layak secara klinis. Pengurangan
pra operasi hingga setara dengan <20 mg prednisolon diinginkan
sambil menghindari terjadinya sindrom penarikan steroid

12. 11
Pengobatan dan Komplikasi Perioperatif
• Tidak menunjukkan pengaruh tiopurin pada komplikasi
septik pasca operasi di UC tetapi ada data tentang
inkomplikasi septik berkerut setelah penggunaan
thiopurine di CD
Sebagian besar
penelitian
• serangkaian kasus pada anak-anak menunjukkan tidak
ada perbedaan komplikasi pasca operasi dengan atau
tanpa terapi pra operasi dengan obat
Mengenai terapi
imunosupresif
dengan inhibitor
kalsineurin
Sebuah meta-analisis yang sangat baru pada komplikasi pasca operasi setelah
penggunaan vedolizumab pra operasi pada pasien IBD tampaknya tidak terkait dengan
peningkatan risiko infeksi pasca operasi atau komplikasi pasca operasi keseluruhan
dibandingkan dengan terapi anti-TNF pra operasi atau tanpa terapi biologis

13. Pendekatan Terapi Baru
12
Dari sudut pandang bedah,
obat anti-inflamasi tanpa
efek samping negatif,
termasuk menjadi faktor
risiko komplikasi bedah,
akan lebih disukai.
Baru-baru ini, model tikus
manusiawi yang meniru pola
penyakit pasien dengan UC
telah berhasil dibuat
Sel mononuklear darah perifer
pasien bertingkat dengan UC
disuntikkan pada tikus NOD/scid
IL2R-γnull imunodefisiensi. Kolitis
diinduksi oleh aplikasi etanol rektal.
Enzim usus alkaline phosphatase usus (IAP)
berfungsi sebagai faktor pertahanan epitel
anti-inflamasi yang mendetoksifikasi berbagai
produk sampingan proinflamasi seperti
lipopolisakarida dan CpG-DNA dan
meningkatkan fungsi penghalang usus
IAP juga mendorong pertumbuhan bakteri
komensal usus, menjaga homeostasis
mikrobiota usus. Sebagai enzim alami, IAP
memiliki profil risiko rendah

14. Pendekatan Terapi Baru
13
• dievaluasi dalam uji coba label terbuka dengan
penerapan IAP melalui tabung nasoduodenal. Setelah
perawatan selama 7 hari, obat tersebut menunjukkan
respon klinis pada 48% pasien dengan penyakit sedang
hingga berat dan dapat ditoleransi dengan baik
Keamanan dan
kemanjuran
• untuk mengevaluasi lebih lanjut perannya sebagai terapi
yang efektif dan ditoleransi dengan baik untuk UC.
kebutuhan
untuk bentuk
oral tahan
asam dari
enzim

15. Kesimpulan
14
Dalam beberapa tahun terakhir, terapi
obat modern telah mengubah waktu,
pendekatan, dan hasil operasi untuk
UC. Sebagian besar penelitian
menunjukkan penurunan tingkat operasi
dari waktu ke waktu sementara tingkat
kolektomi darurat tetap tidak berubah
Sejauh ini, tidak ada efek pembedahan
yang meyakinkan dari obat-obatan baru
yang ditemukan, dan masih diperdebatkan
jika tingkat pembedahan menurun karena
manajemen yang lebih baik untuk UC atau
karena pengenalan biologis
Pembedahan tidak boleh dianggap sebagai titik akhir negatif dari modalitas
pengobatan tetapi sebagai alternatif yang baik untuk terapi konservatif
berkepanjangan untuk beberapa pasien. Kesimpulannya, kerjasama yang
erat antara berbagai disiplin dalam manajemen pra dan pasca operasi
sangat penting untuk waktu dan hasil yang optimal dari pasien dengan UC.

16. TERIMAKASIH