1. Pasien laki-laki usia 48 tahun dengan diagnosis ulkus diabetes pedis dan riwayat DM dan hipertensi akan menjalani operasi dengan anestesi umum total intravena. 2. Anestesi umum total intravena melibatkan pemberian obat hipnotik, analgesik dan relaksan otot secara intravena seperti propofol, fentanyl dan ketamin. 3. Teknik anestesi ini dianggap aman karena tidak mengganggu jalan nafas dan mudah dilakukan.

1. REFLEKSI KASUS
GENERAL ANESTESI DENGAN TOTAL
INTRAVENOUS ANESTHESIA (TIVA) PADA
PASIEN ULKUS DIABETES PEDIS DENGAN
STATUS ASA 2
Adnal Khemal Pasha Husein Putra
20184011130

2. Pengalaman
Seorang laki-laki usia 48 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan kaki kiri
bengkak dan terdapar luka. Pasien mengatakan kaki terasa nyeri kadang-
kadang dan bau pada luka. Pasien pernah di diagnosis Diabetes sejak 5 tahun
yang lalu dan rutin pengobatan metformin. Pusing(-), mual (-), muntah (-), BAK
lancar. Selain riwayat DM, pasien memiliki riwayat hipertensi, riwayat asma (-),
riwayat alergi (-) dan sehari-hari pasien merokok.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis
Vital sign :
 Tekanan darah : 160/80 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 Nafas : 22 kali/menit
 Suhu : 36,5 derajat celcius
 VAS score : 1
Buka mulut >3jari, jarak thyromental >6.5cm, gerakan leher bebas.
Mallampati skor 1

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium:
Darah Lengkap
• Hb : 14,0 [12 - 16] g%
• AL : 13,16 [4 - 10] ribu/ul
• AT : 284 [150 - 450] ribu/ul
• HMT : 41,2 [36 - 46] %
• Eosinofil : 4 [2 - 4] %
• Basofil : 0 [0 - 1] %
• Batang : 2 [2 - 5] %
• Segmen : 62 [51 - 67] %
• Limfosit : 20 [20 - 35] %
• Monosit : 12 [4 - 8] %

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah :
• GDS : 282 [<200] mg/dl
• Ureum : 23 [17 - 43] mg/dl
• Kreatin : 0,67 [0,6 – 1,1] mg/dl
• Natrium : 140,7 [137,0 – 145] mmol/l
• Kalium : 3,50 [3,50 – 5,10] mmol/l
• Klorida : 104,7 [98,0 – 107,0] mmol/l
Hemostasis
• PPT : 12,2 [12,0-16,0] detik
• APTT : 27,8 [28,0-38,0] detik

6. DIAGNOSIS
• Ulkus Diabetes pedis sinistra
• Klasifikasi ASA: ASA 2 (Riwayat DM, hipertensi)

7. Perasaan terhadap pengalaman
Apa saja jenis obat-obatan yang digunakan pada anestesi umum dengan total
intravena? Bagaimana efek pemberian obat-obatan anestesi umum terhadap
pasien ini?

8. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) atau Anestesi Intravena
• Merupakan teknik anastesi umum/general anesthesia dengan menggunakan
obat-obat anastesi yang dimasukkan lewat jalur intravena
• TIVA digunakan untuk ketiga trias anastesi yaitu hipnotik, analgetik dan
relaksasi otot

9. Kelebihan TIVA:
 Dapat dikombinasikan atau terpisah dan dapat dititrasi dalam dosis yang lebih
akurat dalam pemakaiannya.
 Tidak mengganggu jalan nafas pada pasien
 Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat serta mesin anestesi khusus.
 Cepat menghasilkan efek hypnosis.
 Mempunyai efek analgesi.
 Disertai amnesia pasca anestesi.
 Cepat dieliminasi oleh tubuh.
 Dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya.

10. Indikasi TIVA:
TIVA dalam prakteknya sehari-hari digunakan sebagai:
 Obat induksi anastesi umum
 Obat tunggal untuk anastesi pembedahan singkat
 Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat
 Obat tambahan anastesi regional
 Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP

11. Cara pemberian:
a) Sebagai obat tunggal
• Induksi anestesi
• Operasi singkat: cabut gigi
b) Suntikan berulang
Sesuai kebutuhan: colonoscopy
c) Diteteskan lewat infus
Menambah kekuatan anestesi.

12. • Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi dilakukan
• Tindakan premedikasi ini mempunyai tujuan antara lain
 memberikan rasa nyaman bagi pasien
 membuat amnesia
 memberikan analgesia
 mencegah muntah
 memperlancar induksi
 mengurangi jumlah obat – obat anestesi
 menekan reflek – reflek yang tidak diinginkan
 mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.
Obat Premedikasi

13. • Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedatif, anxiolitik, amnestik,
antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral
• Benzodiazepine bekerja di reseptor ikatan GABA yang terdapat diberbagai area di
otak seperti di medulla spinalis, batang otak serebelum sistem limbik serta korteks
serebri
• Afinitas pada reseptor GABA berurutan seperti berikut midazolam > diazepam
• Midazolam di indikasikan pada premedikasi sebelum induksi anestesi, basal
sedasion sebelum tindakan diagnostic atau pembedahan yang dilakukan di bawah
anestesi local serta induksi dan pemeliharaan selama anestesi.
Midazolam

14. Dosis premedikasi sebelum operasi:
• Dewasa : 0,05- 0,1 mg/ kg BB secara IM sesuai dengan keadaan umum pasien,
lazimnya diberikan 5 mg.
• Dosis usia lanjut dan pasien lemah: 0,025 - 0,05 mg/ kg BB (IM)
• Untuk basal sedation pada dewasa dosis 0.05-0.1 mg/kgBB tidak melebihi 2,5 mg
IV 5-10 menit sebelum permulaan operasi
• dosis induksi 0.1-0.4 mg/kgBB
Midazolam

15. Efek Samping
Efek yang berpotensi mengancam jiwa, yaitu:
midazolam dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan kardiovaskular, iritabilitas
pada ventrikel dan perubahan pada kontrol baroreflek dari denyut jantung. Efek yang
berat dan ireversibel yaitu selain depresi SSP yang berhubungan dengan dosis, tidak
pernah dilaporkan efek samping yang ireversibel.
Efek samping simtomatik:
agitasi, involuntary movement, bingung, pandangan kabur, nyeri pada tempat
suntikan, tromboflebitis dan trombosis.
Midazolam dapat berinteraksi dengan obat alkohol, opioid, simetidin, ketamine.
Midazolam

16. Fentanyl
• Fentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dan
termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 1-2 μg/kgBB
• Sebagai anestetik 75 – 125 kali lebih poten dari Morfin. Lamanya efek
depresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin
• Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat menyebabkan
kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat mengganggu
ventilasi secara akut
• Maka dari itu, dosis fentanil dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan
sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam anestesi
inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif.

17. • Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat digunakan
sebagai anelgesi pasca operasi
• Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk
kombinasi tetap dengan droperidol
• Fentanyl dan droperidol (suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol)
diberikan bersama-sama untuk menimbulkan analgesia dan amnesia dan
dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu efek yang disebut
sebagai neurolepanestesia.
• Dosis induksi 2-50 μg/kgBB
Fentanyl

18. • Merupakan golongan OAINS/NSAID
• Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam max 90 mg sehari
• Cara kerja ketorolac adalah menghambat sintesis prostaglandin di perifir tanpa
menggangu reseptor opioid di sistema saraf pusat
• Tidak dianjurkan digunakan untuk
 wanita hamil
 menghilangkan nyeri persalinan
 wanita sedang menyusui
 usia lanjut
 anak usia < 4 tahun
 gangguan perdarahan.
Ketorolac

19. • Merupakan suatu antagonis 5-HT3 yang sangat efektif untuk mual dan muntah
• Ondansetron mempercepat pengosongan lambung, tetapi waktu transit saluran
cerna memanjang sehingga dapat terjadi konstipasi
• Dosis ondansentron yang biasanya diberikan untuk premedikasi antara 4-8
mg/kgBB
Ondansetron

20. Jenis Anestesi Intravena
1. Golongan Barbiturat
Pentothal/ Thiopenthal Sodium/ Penthio Barbital/ Thiopenton
• merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting
• tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat
(30-45 detik)
• Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg

21. Golongan Barbiturat
Efek samping obat:
• Sistem kardiovaskuler → depresi otot jantung, vasodilatasi perifer, turunnya
curah jantung
• Sistem pernapasan→ menyebabkan depresi saluran pernapasan → apnea
• Menyebabkan mual, muntah, dan salivasi
• Menyebabkan trombophlebitis
Kontraindikasi:
Alergi barbiturate, status ashmatikus, syok, anak usia < 4 th (depresi saluran
pernapasan)

22. Propofol
2. Propofol
• Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia
intravena
• Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai
obat induksi.
• Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan
kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat
• Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat
isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8.
• Propofol menekan refleks laring sehingga sangat cocok untuk digunakan
dengan perangkat LMA agar dapat dimasukkan dengan lancar

23. Propofol
Dosis:
Induksi → 1,5-2,5 mg/kgBB
Efek Samping:
• 50-75% nyeri selama pemberian akibat iritasi pembuluh darah vena→ dapat
dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg)
• Hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti
hiperlipidemia dan pankreatitis
• Pada ibu hamil→ menembus plasenta→ menyebabkan depresi janin
• Pada sistem kardiovaskuler, obat ini dapat menurunkan tekanan darah dan
sedikit menurunkan nadi.

24. Ketamin
• Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino
dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum
• Sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca
anasthesi menimbulkan muntah, pandangan kabur, mimpi buruk, disorientasi
• Dapat meningkatkan aliran darah ke otak→ TIK meningkat
• Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan
ke seluruh organ
• Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara IV, 15 menit IM

25. Ketamin
Dosis:
Induksi → 1–2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/KgBB I.M
Analgesik/Sedasi → 0,2 – 0,8 mg/kg secara IV atau 2 – 4 mg/kg IM
Kontraindikasi:
Hipertensi tak terkontrol
Hipertroid
Eklampsia/ pre eklampsia
Gagal jantung
Unstable angina
Infark miokard

26. Opioid
a. Morfin
Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang
berkaitan dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan
kegagalan ventrikel kiri dan edema paru.
Dosis:
Analgesic: IV 2,5-15 mg, IM 2,5-20 mg
Induksi : IV 1 mg/kgBB
Onset: IV< 1 menit, IM 1-5 menit
Efek samping obat:
Hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia, bronkospasme, laringospasme,
penglihatan kabur, sinkop, retensi urin, spasme ureter, konstipasi, anoreksia,
mual, dan muntah.

27. Opioid
b. Pethidin
Dosis
• Dewasa: 50–150 mg setiap 3-4 jam jika perlu, IV: 15–35 mg/jam.
• Anak-anak: 1.1–1.8 mg/kg setiap 3–4 jam jika perlu.
• Untuk sebelum pembedahan: dosis dewasa 50 – 100 mg IM/SK
Efek samping obat
Depresi pernapasan, sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi,
koma, agitasi, ketegangan, kejang, aritmia, retensi urin, dan oliguria

29. Kesimpulan
• Anestesi umum dengan total intravena sebagai salah satu pilihan merupakan
teknik anestesi yang cukup aman. Keuntungan TIVA yaitu tidak mengganggu
jalan nafas pada pasien, mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat
serta mesin anestesi khusus, cepat menghasilkan efek hypnosis, mempunyai
efek analgesi, disertai amnesia pasca anestesi.
• Pasien diberikan obat pre medikasi antara lain midazolam 2,5 mg dan
fentanyl 50mcg, dengan obat induksi propofol 40 mg, dengan pemeliharaan
O2, serta cairan dan obat yang diberikan secara intravena selama operasi
berlangsung adalah infus ringer laktat, ketorolac 30 mg dan ondansentron 4
mg.

30. THANK YOU