Surviving Sepsis Campaign 2016

1. H.CORTICOSTEROIDS
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

2. H.CORTICOSTEROIDS
H. コルチコステロイド

3. H.CORTICOSTEROIDS
H.コルチコステロイド
1. 適切な輸液蘇生と昇圧薬の使用により血行
動態の安定性を回復出来るのであれば
,hydrocortisoneの静注には反対する. も
し,血行動態の安定が得られないのであれば,一
日200mgのhydrocortisone ivを提案す
る. (弱い推奨,低い質のエビデンス).

4. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対する低用量
hydrocortisoneとfludrocortisone
 背景:敗血症性ショックには,相対的副腎不全が関
与している可能性があり,低用量ステロイドが推奨
されてきた.
 目的:敗血症で相対的副腎不全の患者では,低用
量ステロイドが28日後の予後を改善するかを調べ
る.
 デザイン:仏の19のICUで1995年10月から
1999年2月までに行われた二重盲検RCT.
 患者:300名の敗血症性ショック患者を
,corticotropin testの後に振り分けた.
306 Annane D. Jama 2002;288: 862
Pubmed ID: 12186604

5. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対する低用量
hydrocortisoneとfludrocortisone
 介入:以下の二群に振り分けて7日間治療
 ステロイド群:n=151
hydrocortisone(50mg iv/every6hrs)
+fludrocortisone 50mcg po/day)
 placebo群:n=149
 主たる転帰:相対的副腎不全患者
(corticotropin testの非反応者)の28日後の
生存率.
306 Annane D. Jama 2002;288: 862
Pubmed ID: 12186604

6. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対する低用量
hydrocortisoneとfludrocortisone
Placebo群 ステロイド群 OR(95%CI) P値
患者数 115 114
28日後死亡率 73(63) 60(53) 0.54(0.31-0.97) .04
ICU死亡率 81(70) 66(58) 0.05(0.28-0.89) .02
在院死亡率 83(72) 70(61) 0.53(0.29-0.96) .04
1年後死亡率 88(77) 77(68) 0.57(0.31-1.04) .07
306 Annane D. Jama 2002;288: 862
Pubmed ID: 12186604
corticotropin test 非反応者

7. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対する低用量
hydrocortisoneとfludrocortisone
Placebo群 ステロイド群 OR(95%CI) P値
患者数 34 36
28日後死亡率 18(53) 22(61) 0.97(0.32-2.99) .96
ICU死亡率 20(59) 24(67) 0.99(0.31-3.16) .99
在院死亡率 20(59) 25(69) 1.20(0.38-3.76) .75
1年後死亡率 24(71) 25(69) 0.70(0.20-2.40) .57
306 Annane D. Jama 2002;288: 862
Pubmed ID: 12186604
corticotropin test 反応者

8. H.CORTICOSTEROIDS
遷延する敗血症性ショックにたいするステロイド
 目的:遷延する敗血症性ショック患者にステロイドを使
用すると,血行動態が改善するかを検証.
 デザイン:大学病院の二つのICUにおける,前向き,二
重盲検,RCT.
 患者:CAを48時間以上必要とする敗血症性ショック
患者41名.
 介入:以下の二群に振り分け
 ステロイド群 N=22
hydrocortisone 100mg iv×3/日,5日間
 placebo群 N=19
300 Bollaert PE. Crit Care Med 1998;26: 645
Pubmed ID: 9559600

9. H.CORTICOSTEROIDS
遷延する敗血症性ショックにたいするステロイド
 目的:
300 Bollaert PE. Crit Care Med 1998;26: 645
Pubmed ID: 9559600
ステロイド群
placebo群

10. H.CORTICOSTEROIDS
遷延する敗血症性ショックにたいするステロイド
ショック離脱率
300 Bollaert PE. Crit Care Med 1998;26: 645
Pubmed ID: 9559600
ステロイド群
placebo群
P=.005

11. H.CORTICOSTEROIDS
遷延する敗血症性ショックにたいするステロイド
生存率:
300 Bollaert PE. Crit Care Med 1998;26: 645
Pubmed ID: 9559600
ステロイド群
placebo群
P=.045

12. H.CORTICOSTEROIDS
高心拍出量性敗血症性ショックにたいする
ストレス用量のステロイド
 目的:敗血症性ショックで昇圧薬を必要としている症
例に,ストレス用量のステロイドが有効かを調べる.
 デザイン:単施設,前向き,二重盲検,RCT.
 設定:1,400床の大学病院の20床の多目的ICU
 患者:ACCP/SCCMの基準に合致する敗血症性シ
ョックで,高心拍出量性ショック患者
(CI>4L/min/m2).
301 Briegel J. Crit Care Med 1999;27: 723
Pubmed ID: 10321661

13. H.CORTICOSTEROIDS
高心拍出量性敗血症性ショックにたいする
ストレス用量のステロイド
 主たる転帰:
昇圧薬の需要(NE,ENあるいはDOA≧6mcg/kg/min)が
なくなる時点
 二次的転帰:
血行動態の改善,SOFA scoreの改善
 介入:以下の2群に振り分け
 ステロイド群:N=20
 100mg iv→0.18mg/kg/hr/6hrs
 ショックが改善したら 0.08mg/kg/minへ減量して6日間持続
 感染が改善あるいはNa上昇した場合24mg/dayづつ減量.
 placebo群:N=20
301 Briegel J. Crit Care Med 1999;27: 723
Pubmed ID: 10321661

14. H.CORTICOSTEROIDS
高心拍出量性敗血症性ショックにたいする
ストレス用量のステロイド
301 Briegel J. Crit Care Med 1999;27: 723
Pubmed ID: 10321661
昇圧薬治療を必要とした率
P=0.005
Placebo群
ステロイド群

15. H.CORTICOSTEROIDS
高心拍出量性敗血症性ショックにたいする
ストレス用量のステロイド
301 Briegel J. Crit Care Med 1999;27: 723
Pubmed ID: 10321661
SOFA scoreの推移
P=0.18
Placebo群
ステロイド群

16. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックとhydrocortisone治療
Corticosteroid Therapy of Septic Shock(CORTICUS) Study
 背景: 輸液や昇圧薬にも拘わらず低血圧状態の患
者,あるいはcorticotropinに反応しない患者にか
ぎりステロイドが有効とされている.
 方法:
 多施設,二重盲検,RCT.
 以下の二群に振り分け
 ステロイド群 N=251
hydrocortisone 50mg iv /6時間毎/5日間
 placebo群 N=248
 主たる転帰は,corticotropin test非反応者の28日
後の生存率.
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
Pubmed ID: 18184957

17. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックとhydrocortisone治療
Corticosteroid Therapy of Septic Shock(CORTICUS) Study
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
Pubmed ID: 18184957
Placebo
63.9%
Hydrocortisone
60.8%
P=0.69

18. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックとhydrocortisone治療
Corticosteroid Therapy of Septic Shock(CORTICUS) Study
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
Pubmed ID: 18184957
Placebo
71.3%
Hydrocortisone
71.2%
P=1.00

19. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックとhydrocortisone治療
Corticosteroid Therapy of Septic Shock(CORTICUS) Study
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
Pubmed ID: 18184957
Placebo
68.5%
Hydrocortisone
65.7%
P=0.51

20. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックとhydrocortisone治療
Corticosteroid Therapy of Septic Shock(CORTICUS) Study
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
Pubmed ID: 18184957
Placebo
Hydrocortisone
P=0.06

21. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックとhydrocortisone治療
Corticosteroid Therapy of Septic Shock(CORTICUS) Study
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
Pubmed ID: 18184957
Placebo
Hydrocortisone
P<0.001

22. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックとhydrocortisone治療
Corticosteroid Therapy of Septic Shock(CORTICUS) Study
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
Pubmed ID: 18184957
Placebo
Hydrocortisone
P<0.001

23. H.CORTICOSTEROIDS
重症敗血症性ショックとcorticosteroids
Systematic Review
 目的:重症敗血症性ショック患者で
corticosteroidを使用する事の利害,用量と
使用期間の影響を調べる.
 情報源:2009年3月までの各種Database,
studyの参考文献,会議の議事録,trialの著
者.ACCPS,SCCMの定義の当てはまる重症敗
血症性ショックにおいてcorticosteroidと
placeboないし支持療法とを比較したRCT.
299 Annane D. Jama 2009;301: 2362
Pubmed ID: 19509383

24. H.CORTICOSTEROIDS
重症敗血症性ショックとcorticosteroids
Systematic Review
299 Annane D. Jama 2009;301: 2362
Pubmed ID: 19509383
28日後の死亡率を比較したRCT(17題)では,
RR 0.84,95%CI 0.71-1.00;P=.05

25. H.CORTICOSTEROIDS
重症敗血症性ショックとcorticosteroids
Systematic Review
299 Annane D. Jama 2009;301: 2362
Pubmed ID: 19509383
28日後の死亡率を比較したquasi-RCT(3題)では,
RR 1.05,95%CI 0.69-1.58;P=0.83

26. H.CORTICOSTEROIDS
 低用量hydrocortisone(300mg/日以下)を長期(5
日以上)使用した場合とplaceboとのRCT(12題,28日
後の死亡率で比較)
重症敗血症性ショックとcorticosteroids
Systematic Review
299 Annane D. Jama 2009;301: 2362
Pubmed ID: 19509383
RR 0.84,95%CI 0.72-0.97;P=.02

27. H.CORTICOSTEROIDS
 高用量hydrocortisone(300mg/日以上)を短期(5
日未満)使用した場合とplaceboとのRCT(7題,28日後
の死亡率で比較)
重症敗血症性ショックとcorticosteroids
Systematic Review
299 Annane D. Jama 2009;301: 2362
Pubmed ID: 19509383
RR 0.94,95%CI 0.69-1.30;P=.73

28. H.CORTICOSTEROIDS
 ステロイドを使用した場合,28日後のショック離脱率は有意
に高い.
重症敗血症性ショックとcorticosteroids
Systematic Review
299 Annane D. Jama 2009;301: 2362
Pubmed ID: 19509383
RR 1.12,95%CI 1.02-1.23;P=.02

29. H.CORTICOSTEROIDS
 ICU滞在日数を,有意に短縮(8題)
-4.49日(95%CI,-7.04—1.94;P<.001)
 消化管出血のリスクは,増加しない(13題).
65/800(8.1%) vs 56/764(7.3%);P=.50
 重複感染のリスクは,増加しない(14題).
184/998(18.4%) vs 170/950(17.9%);P=.92
 神経筋脱力は,増加しない(3題).
4/407(1%) vs 7/404(1.7%); P=.58
 高血糖のリスクを増す(9題).
363/703(51.6%) vs 308/670(46%);P<.001
 高ナトリウム血症のリスクを増す(3題).
127/404(31.4%) vs 77/401(19.2%);P<.001
重症敗血症性ショックとcorticosteroids
Systematic Review
299 Annane D. Jama 2009;301: 2362
Pubmed ID: 19509383
ステロイドは,placeboと比較して,

30. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対するステロイドの安全性と有効性
Systematic review & Meta-Analysis
 背景: 敗血症性ショックの附加的治療としてステロイ
ドが良く使用されるが,明らかなDataは欠けている.
 方法: 1993-2008年の間のRCT,観察研究のな
かで,ステロイド治療について論じていて,予後(死亡率,
ショックからの離脱,重複感染のリスクなど)について報
告しているものを選択.
 結果:8題(RCT6題),1876名
303 Sligl WI. Clin Infect Dis 2009;49: 93
Pubmed ID: 19489712

31. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対するステロイドの安全性と有効性
Systematic review & Meta-Analysis
 ステロイド使用の有無と28日後の予後
303 Sligl WI. Clin Infect Dis 2009;49: 93
Pubmed ID: 19489712
All RR1.00,95%CI,0.84-1.18
ACTH反応群 RR0.95 95%CI,0.70-1.28
ACTH非反応群 RR0.90 95%CI,0.75-1.07

32. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対するステロイドの安全性と有効性
Systematic review & Meta-Analysis
 ステロイド使用の有無と7日後のショックからの離脱
303 Sligl WI. Clin Infect Dis 2009;49: 93
Pubmed ID: 19489712
All RR1.41,95%CI,1.22-1.64
ACTH反応群 RR1.38, 95%CI,1.06-1.79
ACTH非反応群 RR1.38, 95%CI,1.17-1.62

33. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショックに対するステロイドの安全性と有効性
Systematic review & Meta-Analysis
 ステロイド使用の有無と重複感染の頻度
303 Sligl WI. Clin Infect Dis 2009;49: 93
Pubmed ID: 19489712
重複感染リスク RR1.11, 95%CI,0.86-1.42

34. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症の治療薬としてのステロイド
Systematic Review & Meta-analysis
 背景:敗血症とは,SOFA scoreを2点以上押し上
げる感染に起因した臓器不全状態と定義される.
この敗血症は,ステロイド代謝の障害を合併してい
ることがあり,ステロイド投与が有効な場合がある.
最初のreviewは2004年に発表され,2010年に
updateされたが,今回再びreviewを行った.
 目的:ステロイドの有無,用量,期間と敗血症患者の
28日後の予後を調べる.
 方法:2003-2009年のDababase, 議事録
,studyの参考文献,著者へのインタビューなど.
304 Annane D. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD002243
Pubmed ID: 26633262

35. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症の治療薬としてのステロイド
Systematic Review & Meta-analysis
 結果:前回のupdate後9題が追加され,計33題
(n=4268)が登録された.
 23題 選択バイアスの低い研究
 22題 遂行,感知のバイアスの低い研究
 27題 漸減バイアスの低い研究
 14題 選択的報告のリスクの低い研究
304 Annane D. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD002243
Pubmed ID: 26633262

36. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症の治療薬としてのステロイド
Systematic Review & Meta-analysis
 介入
 ステロイド群
sortisone,hydrocortisone,methylprednisol
one,betamethasone,dexamethasone etc
Low-dose:≦400mg/day of hydrocortisone
 対照群
 ABXs,輸液療法,強心昇圧薬治療,人工換気,RRT
 placebo
304 Annane D. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD002243
Pubmed ID: 26633262

37. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症の治療薬としてのステロイド
Systematic Review & Meta-analysis
 ステロイド使用により
 28日後の死亡率が少ない
27題,n=3176,RR 0.87,95%CI 0.76-1.00;P=0.05
 低用量(≦400mg/日)を長期(3日以上)使用す
ると,28日後の死亡率が少ない
22題,RR 0.87,95%CI 0.78-0.97;P=0.01
 ICU滞在中の死亡率が減少
13題,RR 0.82,95%CI 0.68-1.00;P=0.04
 7日までのショック離脱率が増す.
12題,RR1.31,95%CI 1.14-1.51;P=0.0001
304 Annane D. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD002243
Pubmed ID: 26633262

38. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症の治療薬としてのステロイド
Systematic Review & Meta-analysis
 ステロイド使用により
 7日後までのSOFA scoreを減じる.
8題,平均差-1.53,95%CI -2.04-1.03,P=0.00001
 ICU滞在日数を減じる.
10題,平均日数 -2.19,95%CI -3.93—0.46,P=0.01
 消化管出血を増加しない
19題,RR1.24 95%CI 0.92-1.67,P=0.15
 重複感染を増加しない
19題,RR1.02 95%CI 0.87-1.20,P=0.81
 その他
神経筋脱力(-),血糖上昇(+),血清Na上昇(+)
304 Annane D. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD002243
Pubmed ID: 26633262

39. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症とステロイド:
systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis
 背景:ステロイドが,敗血症にしようされているが,
その利害は明らかでない. メタ解析とtrial
sequential analysis(TSA,逐次解析)によ
り,それらが明らかになるかもしれない.
 方法:RCTのメタ解析,逐次解析を行った.
RCTは,各種Databaseを2015年2月まで検
索.
 結果:計35題,4682名
305 Volbeda M. Intensive Care Med 2015;41: 1220
Pubmed ID: 26100123

40. H.CORTICOSTEROIDS
Trial Sequential Analysis in systematic
reviews with meta-analysis
Wetterslev J. BMC Med Res Methodol 2017;17: 39
Pubmed ID: 28264661

41. H.CORTICOSTEROIDS
Trial Sequential Analysis in systematic
reviews with meta-analysis
Wetterslev J. BMC Med Res Methodol 2017;17: 39
Pubmed ID: 28264661

42. H.CORTICOSTEROIDS
Trial Sequential Analysis in systematic
reviews with meta-analysis
Wetterslev J. BMC Med Res Methodol 2017;17: 39
Pubmed ID: 28264661

43. H.CORTICOSTEROIDS
Trial Sequential Analysis in systematic
reviews with meta-analysis
Wetterslev J. BMC Med Res Methodol 2017;17: 39
Pubmed ID: 28264661

44. H.CORTICOSTEROIDS
Trial sequential boundaries for
cumulatige meta-analysis
Miladinovic B. Contemp Clin Trials 2013;34: 257
Pubmed ID: 23274403

45. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症とステロイド:
systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis
全て
High dose
(>500mg)
Low dose
(≦500mg)
死亡のリスク 0.89(0.74-1.08) 0.87(0.38-1.99) 0.9(0.49-1.67)
4日以上使用 0.88(0.51-1.51) 0.89(0.48-1.67)
4日未満使用 0.89(0.48-1.64)
有害事象 1.02(0.7-1.48) 1.02(0.76-1.37)
30日後の死亡率 0.98(0.83-1.17) 0.94(0.55-1.62)
305 Volbeda M. Intensive Care Med 2015;41: 1220
Pubmed ID: 26100123
 Trial sequential analysis adjusted meta-analysis RR(CI)
結論:敗血症患者において,いかなる用量のステロイドでも,それを使う
ことを支持するエビデンスも,否定するエビデンスも欠けている.

46. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者のcortisol測定
 目的:cortisolの測定に関して,施設間,assay方
法間に違いがあるかを判定し,敗血症性ショック患
者の相対的副腎不全診断上の推奨点を探ること.
 方法: CORTICUS studyのなかでATCH負荷
試験の前後に二重に採集された血漿検体を使用.
1検体は,各施設の検査室で測定. 他の検体は一
カ所の中央検査室で電気化学発光免疫測定法に
より測定. tandem mass spectrometryに
よる値を”gold standard”とした.
307 Briegel J. Intensive Care Med 2009;35: 2151
Pubmed ID: 19760208

47. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者のcortisol測定
 施設毎の使用測定機器
307 Briegel J. Intensive Care Med 2009;35: 2151
Pubmed ID: 19760208

48. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者のcortisol測定
 結果:ACTH試験425件,850検体
 各施設と中央の検査室が同一測定器を使用していた場合
一致相関係数=0.98(CI 0.97-0.99)
 各施設と中央の検査室が異なる測定器を使用していた場
合
一致相関係数=0.6(0.54-0.65)
 mass spectrometryととの一致相関係数は
0.43-0.97の範囲にばらついた.
 相対的副腎不全の診断は,測定機器間の不一致のために
,ばらつきが27%に及ぶ.
307 Briegel J. Intensive Care Med 2009;35: 2151
Pubmed ID: 19760208

49. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドの減量の仕方
 ステロイドの減量,中止を比較した研究はない.
 使用期間を固定したRCT3題
300 Bollaert PE. Crit Care Med 1998;26: 645
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
306 Annane D. Jama 2002;288: 862
 数日かけて漸減したRCT
300 Bollaert PE. Crit Care Med 1998;26: 645
301 Briegel J. Crit Care Med 1999;27: 723
302 Sprung CL. N Engl J Med 2008;358: 111
310 Oppert M. Critical Care Medicine 2005;33: 2457
 ショック改善後に減量したRCT
301 Briegel J. Crit Care Med 1999;27: 723
310 Oppert M. Critical Care Medicine 2005;33: 2457
 いきなり中止したRCT
306 Annane D. Jama 2002;288: 862
311 Yildiz O. Crit Care 2002;6: 251

50. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 目的:ステロイドの炎症促進作用と抗炎症作用
のバランスを調べる.
 方法:敗血症性ショック患者40名において,以
下の2過程を前後するRCT
 hydrocortisone 100mg load
→10mg/hr Until Day3
 placebo
3日間終了後に,お互いを入れ替えて3日間投与.
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230

51. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 Studyデザイン
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230

52. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 平均動脈圧(mmHg)
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230
MAP1
MAP2

53. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 脈拍(/min)
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230
HR1
HR2

54. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 体血管抵抗(dyn･sec･cm-5)
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230
SVR1
SVR2

55. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 体血管抵抗(dyn･sec･cm-5)
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230
CI1
CI2

56. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 Norepinephrine(mcg/kg/min)
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230
NE1
NE2

57. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 ステロイドによりNoxの血中濃度が低下する.
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230

58. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 ステロイドにより炎症性サイトカインが減少する.
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230

59. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 ステロイドにより内皮細胞の活性化が抑制される.
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230

60. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者における低用量ステロイド
が免疫,血行動態に及ぼす効果 –Crossover RCT
 ステロイドにより内皮細胞の活性化が抑制される.
312 Keh D. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 512
Pubmed ID: 12426230

61. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者に対する低用量ステロイド:
3日間と7日間の比較
 目的:ストレス用量のステロイドの使用期間と予
後との関係を調べる.
 方法:敗血症性ショックで,輸液蘇生ののちも昇
圧薬を要する患者. 主たる転帰を,28日後の
死亡率.二次的転帰をショック離脱率,ICU退
室時,退院時の死亡率とした.
 介入:hydrocortisone 50mg iv/6hrs
 3日間群
 7日間群
313 Huh JW. Respirology 2011;16: 1088
Pubmed ID: 21726354

62. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者に対する低用量ステロイド:
3日間と7日間の比較
313 Huh JW. Respirology 2011;16: 1088
Pubmed ID: 21726354
3日間群
33.8%
7日間群
36.8%
P=0.629
累積生存率

63. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者に対する低用量ステロイド:
3日間と7日間の比較
313 Huh JW. Respirology 2011;16: 1088
Pubmed ID: 21726354
3日間群
7日間群
P=0.656
昇圧薬使用率

64. H.CORTICOSTEROIDS
敗血症性ショック患者に対する低用量ステロイド:
3日間と7日間の比較
3日
(n=65)
7日群
(n=65)
P値
28日後死亡率,n(%) 22(33.8) 24(36.9) 0.714
ICU死亡率,n(%) 21(32.3) 24(36.9) 0.713
在院死亡率,n(%) 23(35.4) 27(41.5) 0.589
非ショック日数 19.6±21.6 16.7±18.7 0.422
人工呼吸日数 9.8±12.1 9.4±8.0 0.827
ICU滞在日数 11.0±13.4 13.2±11.8 0.326
在院日数 31.7±29.5 30.3±23.7 0.778
313 Huh JW. Respirology 2011;16: 1088
Pubmed ID: 21726354

65. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドは,ショックへの伸展を予防出来るか?
The HYPRESS Randmized Clinical Trial
 背景:SSCGでは,難治性ショックにステロイドが提案されて
いるが,ショックではない患者での有用性は明らかでない.
 目的:重症敗血症患者に,ステロイドを使用するとショックへ
の進展が予防出来るかを調べる.
 デザイン:2009年1月から2013年8月まで行われた二重
盲検RCT.ドイツの34施設.対象はショックでない成人の重
症敗血症患者380名
 介入
 ステロイド群(n=190):HC200mg/日×5日間,11
日目までに漸減終了
 placebo群(n=190)
14日以内のショックへの伸展の有無,時間,死亡率など
314 Keh D. JAMA 2016;316: 1775
Pubmed ID: 27695824

66. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドは,ショックへの伸展を予防出来るか?
The HYPRESS Randmized Clinical Trial
Placebo
(n=176)
Hydrocortisone
(n=177)
P
Septic shock(%) 22.9 21.2 .70
28日後の死亡率(%) 8.2 8.8 .86
180日後の死亡率(%) 22.2 26.8 .32
在院死亡率(%) 12.8 13.5 .86
314 Keh D. JAMA 2016;316: 1775
Pubmed ID: 27695824

67. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドは,ショックへの伸展を予防出来るか?
The HYPRESS Randmized Clinical Trial
314 Keh D. JAMA 2016;316: 1775
Pubmed ID: 27695824
Log-Rank P=0.69

68. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドのbolus投与と血糖
 目的:敗血症性ショック患者にステロイドをbolus
投与するのと持続投与するのとで血糖値に及ぼす
影響を調べる.
 デザイン:前向き,観察,pilot研究.
 設定:大学病院の14床の外科系ICU.
 患者:16名の敗血症性ショック患者. 200mg/
日のHCを投与されていて, 血糖150mg/dL以下
となるようにインスリンが処方されている.
315 Weber-Carstens S. Intensive Care Med 2007;33: 730
Pubmed ID: 17325831

69. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドのbolus投与と血糖
 介入:
 介入前に,血糖とインスリンの投与量を平衡状
態にしておく
 HCの持続投与を,50mg ivに変更する.
 その後の6時間,血糖測定を1時間毎に施行し,
インスリンの使用量は一定とする.
 6時間後に,HC投与と血糖調節を元通りの指
示の戻す.
315 Weber-Carstens S. Intensive Care Med 2007;33: 730
Pubmed ID: 17325831

70. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドのbolus投与と血糖
 介入:
 介入前に,血糖とインスリンの投与量を平衡状
態にしておく
 HCの持続投与を,50mg ivに変更する.
 その後の6時間,血糖測定を1時間毎に施行し,
インスリンの使用量は一定とする.
 6時間後に,HC投与と血糖調節を元通りの指
示の戻す.
315 Weber-Carstens S. Intensive Care Med 2007;33: 730
Pubmed ID: 17325831

71. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドのbolus投与と血糖
315 Weber-Carstens S. Intensive Care Med 2007;33: 730
Pubmed ID: 17325831

72. H.CORTICOSTEROIDS
ステロイドのbolus投与と血糖
315 Weber-Carstens S. Intensive Care Med 2007;33: 730
Pubmed ID: 17325831
ほぼ不変 3名
低下 4名
増加 9名
128(114-141)mg/dl
→154(132-178)mg/dl;p<0.01

73. H.CORTICOSTEROIDS
ご静聴ありがとうございました.