肺癌骨転移治療のレクチャースライド

1. 肺癌骨転移の治療
一宮西病院呼吸器内科 城下彰宏（PGY7）

2. 以下の治療を併用する
✓ 鎮痛薬
✓ ステロイド
✓ 神経ブロック
✓ Bone modifying agents
✓ 化学療法
✓ 放射線療法
✓ 手術
✓ Bone-targeted radiopharmaceutical therapy
選択肢

3. 日本の施設で良く行われる治療
✓ 鎮痛薬
✓ ステロイド
✓ 神経ブロック
✓ Bone modifying agents
✓ 化学療法
✓ 放射線療法
✓ 手術
✓ Bone-targeted radiopharmaceutical therapy
選択肢

4. ✓ 症状の程度
✓ 予後
✓ 治療選択肢
✓ 治療反応性
✓ 耐術能
✓ 患者の価値観
etc
総合的な判断が必要

5. 略語と注釈
VCF: vertebral compression fracture; LE: life expectancy; PS: performance status; EBRT: external
beam radiation therapy; VA: vertebral augmentation; SBRT: stereotactic body radiotherapy; CRPC:
castration-resistant prostate cancer.
* Assess spine stability using a validated classification system such as the Spine Instability Neoplastic
Score (SINS). Refer to UpToDate text.
¶ VA is generally reserved for symptomatic osteolytic spinal metastases with an intact bone cortex and
without epidural disease, spinal cord compression, or retropulsion of bone fragments into the spinal
cord.
Δ If observation is chosen, consider periodic repeat imaging and treat with EBRT if lesion progresses
or there is an impending fracture.
◊ EBRT is the preferred option for most patients. SBRT could be considered for reirradiation or
radioresistant malignancy (eg, renal cell sarcoma, melanoma). Refer to UpToDate text.
§ Most of the data on radiopharmaceuticals are in patients with metastatic prostate cancer; they could
also be considered for others with diffuse osteoblastic painful metastases versus large-field/hemibody
irradiation.
PS: performance status; EBRT: external beam radiation therapy; SBRT: stereotactic body
radiotherapy; CRPC: castration-resistant prostate cancer.
* Assess fracture risk using a validated classification system, such as Mirels scoring system. Refer to
UpToDate text.
¶ If observation is chosen, consider periodic repeat imaging and treat with EBRT if the lesion
progresses or there is impending fracture.
UpToDateのアルゴリズム

8. 一般的な適応
✓ 3cm以上で頸部や大腿骨転子下、大腿骨顆部上
✓ 溶骨性成分が長管骨皮質の50%以上
✓ 放射線療法不応性の疼痛
✓ 神経症状
手術

9. ✓ 長管骨の場合：Mirels’
Classification（Clin Orthop
Relat Res. 1989
Dec;(249):256-64.）
✓ Validationあり（Clin Orthop
Relat Res. 2003 Oct;(415
Suppl):S201-7.）
✓ スコアが8以上なら放射線療
法の前に予防的手術を検討
手術

10. ✓ 生命予後を改善させるかもしれない（Int J Gen
Med. 2021 May 3;14:1661-1671., Lancet.
2005 Aug 20-26;366(9486):643-8.）
✓ 可能なら完全切除が望ましい（Nat Rev Dis
Primers. 2020 Oct 15;6(1):83.）
✓ 短期予後しか望めない場合はすぐに加重をかけ
られるようになる髄内プレートやネイルが望ましい
かもしれない
✓ 長期予後が望める場合は、合併症の少ない人工
骨置換が望ましいかもしれない
手術

11. ✓ 骨関連イベントのリスクが高い場合は積極的に使
用する
✓ システマティックレビューは多数出版されている
✓ デノスマブはビスフォスフォネートよりも高価だが、
効果（骨関連イベントまでの期間、緩和的放射線
照射）は良いかもしれない（Support Care
Cancer. 2018 Apr;26(4):1029-1038.）
✓ 一方で、ガイドラインではビスフォスフォネートを第
一選択にしている（J Clin Oncol. 2017 Dec
10;35(35):3978-3986., Ann Oncol. 2020
Dec;31(12):1650-1663.）
Bone-targeted therapy

12. ✓ 肺癌のみに絞った研究でも結果は良好（J
Thorac Oncol. 2012 Dec;7(12):1823-1829. ）
✓ 一定期間経過すると、1か月毎から3か月毎に期
間を延ばしても良いかもしれない（Ann Oncol.
2018 May 1;29(5):1329-1330.）
デノスマブ

13. ✓ デノスマブ 120mg 4週間ごとに皮下注
✓ デノタスチュアブル 1日1回2錠
他の選択肢としては、
✓ ゾメタ（ゾレドロン酸） 4mg + 生食 100mlを3週間
毎に投与
腎機能障害には注意が必要
処方例

14. ✓ 骨折や神経圧迫などをきたしていない場合、8Gy
単回が良いかも（Radiother Oncol. 2018
Mar;126(3):547-557.
✓ 単回照射は分割照射と比較して再発は多い
（20% vs 8%）が、鎮痛効果は同等で、費用対効
果は高い（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011
Mar 15;79(4):965-76.）
✓ 脊髄圧迫している場合は分割照射が良い（JAMA.
2019 Dec 3;322(21):2084-2094.）
External beam radiation therapy

15. ✓ 繰り返し照射することが可能だが、鎮痛効果は少
なくなる（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012
Sep 1;84(1):8-14.）
✓ 1か月以上？の期間はあけたほうが良いかもしれ
ない
External beam radiation therapy

16. ✓ ガイドラインでは推奨度が低い（Pract Radiat
Oncol. Jan-Feb 2017;7(1):4-12. ）
✓ ただ、いくつかの臨床試験では、特に脊椎病変に
対して良好な鎮痛効果を認めた（JAMA Oncol.
2019 Jun 1;5(6):872-878., Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2020 Dec 1;108(5):1397-1398.）
✓ 一方で、圧迫骨折のリスクになるかもしれない？
（J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3426-31.,
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Feb
1;97(2):236-245.）
Stereotactic body radiation therapy

17. ✓ システマティックレビューによると研究の多くは後
ろ向き研究（J Natl Cancer Inst. 2019 Oct
1;111(10):1023-1032）
✓ 今後の研究が期待される
Stereotactic body radiation therapy

18. ✓ 骨折や神経圧迫をきたしていなければ、EBRT
8Gy単回照射
✓ 骨折や神経圧迫をきたしていれば通常照射
（20Gy/5Fr、24Gy/6Fr、30Gy/10Frなど）
治療例

19. ✓ 通常通りのフォローで良いだろう
✓ CTやMRIでフォローしても良いが、変化がおきる
までに3～6か月かかることも
✓ 溶骨性→硬化は改善の兆候
治療効果判定