N sedation and analgesia

N.SEDATION AND ANALGESIA
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

N. 鎮静と鎮痛

N. 鎮静と鎮痛
1. 人工換気中の敗血症患者では,特定の調節
目標を目指して,最低限の鎮静を行う事を推奨
する(BPS).

人工換気をされている重症患者の早期OT,PT
Philadelphia,USA
 背景:鎮静による不働化がICU-acquired
weaknessや神経精神障害を助長している可能性が
ある. 毎日鎮静を中断して,PT,OTを行うと,機能的
予後に如何に影響するかを調べた.
 方法:2つの大学病院で,3日間以上人工呼吸管理を
されている18歳以上の鎮静化にある患者を対象に行
ったRCT.
 介入群(n=49) 鎮静を中断してOT,PTを施行
 対照群(n=55) 鎮静を中断,主治医が指示した治療
評価項目は,退院時の歩行,日常活動機能の独立している患者
数,せん妄期間,人工呼吸期間
433 Schweickert WD. Lancet 2009;373:1874

Philadelphia,USA
 機能独立性の評価:
1. 入浴
2. 着衣
3. 食事
4. 身だしなみ
5. ベッドからイスへの移乗
6. トイレ使用
7. 歩行
5項目以上が出来れば,独立性ありと判断

Philadelphia,USA

Barthel Index score

Philadelphia,USA
 機能的に独立している患者の比率(%)
P=0.048
介入群
対照群

入室当初の深鎮静が,長期予後を悪化する.
Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators, the ANZICS Clinical Trials Group
 目的:ICUで人工換気されている患者の鎮静と
抜管までの時間,せん妄,在院死亡率,180日
後の死亡率を調べる.
 方法:ANZICSの25病院. 前向きコホート研
究. 鎮静薬,換気時間,4時間毎のRASS,せん
妄,在院ないし180日後の死亡率.初期の深鎮
静(RASS,-3から-5)と患者の予後を多変量
解析.
434 Shehabi Y. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:724

 使用された鎮静,鎮痛薬

 CAM-ICUで鎮静有りと診断された患者の割合とICU滞在日数.

 28日間の鎮静の深度.

 抜管までの時間,48時間後のせん妄,180日後の死亡率

protocol化された鎮静は,人工呼吸期間を短縮する
Washington Univ.,USA
 目的:Ns.によるプロトコール化された鎮静法を,
従来法と比較
 方法:19床のICUにおけるRCT.人工呼吸を要
する321名が対象.
 プロトコール群 162名
 非プロトコール群 159名
人工呼吸期間,ICU滞在日数,在院日数,気管切開率
などを比較
435 Brook AD. Crit Care Med 1999;27:2609

プロトコール群
非プロトコール群
log rank test p=0.004

人工換気とプロトコール指向型鎮静
Victoria,Australia
 目的:人工換気中の患者の鎮静に関してプロト
コール指向型と非指向型を比較検討
 方法:Australiaの大都市にある教育病院の
24床のICUで行ったRCT.
 プロトコール群 153名
 非プロトコール群 159名
436 Bucknall TK Crit Care Med 2008;36: 1444

Victoria,Australia
 患者背景

Victoria,Australia
 結果

Victoria,Australia
 結果
P=0.20,Log-rank test

持続鎮静すると人工呼吸期間が遷延する
 目的:持続鎮静は,人工呼吸期間を遷延するか
を調べる.
 方法:前向き,観察,コホート研究. 教育病院の
内科系ICU. 連続した242名の人工呼吸を
要した患者.サーベイランスと情報収集.
 評価項目:人工呼吸期間,ICU滞在,在院期間
在院死亡率,臓器障害合併率.
437 Kollef MH. Chest 1998;114:541

 患者背景
437 Kollef MH. Chest 1998;114:541
持続鎮静
(n=93)
非持続鎮静
(n=149)
P値
年齢 48.8±16.8 60.9±16.3 <0.001
COPD 43.0% 31.5% 0.071
CHF 5.4% 4.7% 0.813
malignancy 19.4% 19.5% 0.983
APACHE II 20.2±6.5 21.2±8.9 0.7032
PaO2/FIO2 175±17 232±152 0.005

 人工呼吸の適応理由(%)
437 Kollef MH. Chest 1998;114:541
持続鎮静
(n=93)
非持続鎮静
(n=149)
P値
肺炎 23.7 18.1 0.297
過量内服 5.4 10.1 0.197
ARDS 19.4 10.1 0.041
COPD 23.7 22.2 0.785
肺水腫 11.8 10.7 0.793
心停止 5.4 10.7 0.149
肺塞栓 4.3 4.0 >0.999
その他 6.4 14.1 0.066

 臨床的予後
437 Kollef MH. Chest 1998;114:541
持続鎮静
(n=93)
非持続鎮静
(n=149)
P値
人工呼吸時間(hr) 185±190 55.6±75.6 <0.001
ICU滞在(日) 13.5±33.7 4.8±4.1 <0.001
在院日数 21.0±25.1 12.8±14.1 <0.001
臓器障害数 3.1±2.2 2.5±1.4 0.018
再挿管率(%) 15.1 4.7 0.005
気管切開(%) 16.1 8.7 0.080
在院死亡率(%) 30.1 33.6 0.576

 人工換気がされている率
437 Kollef MH. Chest 1998;114:541

Lorazepam間欠投与とpropofol持続とを比較
Univ. of North Carolina,USA
 目的:lorazepamを間欠投与した場合と, propofolを
持続投与した場合とで人工呼吸期間を比較する.
 方法:2つの病院のICUで,2001年10月から2004年3月
まで患者を,RCTで比較.
 対象:48時間以上人工換気が必要と予想される患者で,鎮
静目的にlorazepam10mg以上あるいは持続鎮静が必
要と思われる患者.
 介入:Ramsay score 2-3を維持する為に以下の2群に
振り分けた.両群とも毎日鎮静を中断
 lorazepam間欠投与群 64名
 propofol持続投与群 68名
評価項目は,人工呼吸日数,ICU滞在,在院日数,在院死
亡率 438 Carson SS. Crit Care Med 2006; 34: 1326

Lorazepam間欠投与とpropofol持続とを比較
Univ. of North Carolina,USA
Lorazepam Propofol p Value
No. 64 68
全患者の人工呼吸日数 8.4(4.6,14.7) 5.8(3.5,10.3) .04
生存者の人工呼吸日数 9.0(5.3,16.8) 4.4(3.0,8.7) .006
28日間の自発呼吸日数 10.2(0,20) 18.5(0,24) .06
生存者のICU滞在日数 12.7(7.8,19.1) 8.6(5.0,14.7) .05
438 Carson SS. Crit Care Med 2006; 34: 1326

鎮静プロトコールに,連日の中断を加えると
the SLEAP Investigators and the Canadian Critical Care Trials
 目的:プロトコール化に加えて鎮静中断を行うと
,人工呼吸期間が短縮するかを調べる.
 方法:2008-2011年の間に,16ICUで行われ
たRCTで,430名が対象. 持続でopioid
and/or BZD受けていた患者を2群に振り分
けた.
 プロトコール化鎮静群 (n=209)
 プロトコール化+日毎の中断群 (n=214)
439 Mehta S. JAMA 2012; 308: 1985

 抜管成功までの時間のKaplan-Meier曲線
439 Mehta S. JAMA 2012; 308: 1985
P=.52

プロトコール+中断
(n=214)
プロトコール
(n=209)
P値
成功抜管までの日数 7 7 .52
ICU滞在日数 10 10 .36
在院日数 20 20 .42
ICU死亡率(%) 23.4 24.9 .72
在院死亡率(%) 29.6 30.1 .89
事故抜去(%)
胃管 8.5 13.9 .08
気管チューブ 4.7 5.8 .64
尿路 2.8 6.2 .09
CVC/A line 8.0 4.8 .18
439 Mehta S. JAMA 2012; 308: 1985

プロトコール+中断
(n=214)
プロトコール
(n=209)
P値
MDZ相当量
Total Dose/day,mg 102 82 0.04
Fentanyl相当量
Dose/Pt/day,mcg 550 260 <0.001
看護師の仕事量
VAS score 4.22 3.80 0.001
439 Mehta S. JAMA 2012; 308: 1985

Propofolは,BZDより予後が良い
Univ. of Uta, USA
 目的:成人ICUでのpropofolと
midazolam,lorazepamとの比較
 方法:2003-2009年のDatabaseから48時
間以上の人工換気のために
propofol,midazolam,lorazepamの持
続鎮静を受けた症例をpropensigy score
analysis(1:1)で死亡率を比較.
 結果
 propofol対MDZ 2250例
 propofol対LZM 1054例
442 Lonardo NW. Am J Respir Crit Care Med 2014;189: 1383

Univ. of Uta, USA
 MidazoramとPropofolの比較

Univ. of Uta, USA
 LorazepamとPropofolの比較

BZDと非BZDとの比較
Meta-Analysis, USA/Canada
 背景:Dexmedetomidineやpropofolの方が
,BZDより予後が良いかもしれない.
 方法:1996-2013年の間のDatabaseから人
工換気中の鎮静にBZDと非BZDとを比較して,人
工呼吸期間,ICU滞在期間,せん妄頻度,生命予
後を報告しているRCTを選択して解析.
 結果:6題,1235名の資料から解析.
 MDZ対dexmedetomidine(3題)
 lorazepam対dexmedetomidine(1題)
 MDZ対propofol(1題)
 lorazepam対propofol(1題)
443 Fraser GL. Crit Care Med 2013;41: S30
Pubmed ID: 23989093

 ICU滞在日数
Pubmed ID: 23989093
非BZD系鎮静薬 -1.64(95%CI -2.57,-0.70)

 人工呼吸期間
Pubmed ID: 23989093
非BZD系鎮静薬 -1.87(95%CI -2.51,-1.22)

 せん妄頻度
 死亡のリスク
Pubmed ID: 23989093
非BZD系鎮静薬 0.82(95%CI 0.61,1.11)
非BZD系鎮静薬 1.01(95%CI 0.60,1.30)

興奮性せん妄に対するDexmedetomidineの効果
the DahLIA Investigators and ANZICS Clininical Trials Group
 背景:人工呼吸中の興奮せん妄に有効な治療はな
い.
 目的:人工呼吸中の興奮性せん妄に,
dexmedetomidineを使用した場合の有効性を
調べる.
 方法:二重盲検RCT.興奮,せん妄が高度で抜管は
相応しくない患者74名が対象.2011-2013年に
ANZICSの15病院で行われた.
 dexmedetomidine(またはplacebo)を,始めに
0.5mcg/kg/hで投与し,その後医師の指示レベルに
入るように0-1.5mcg/kg/hで調節. 最長7日間使
用. 444 Reade MC. JAMA 2016;315: 1460
Pubmed ID: 26975647

Dexmedetomidine
(n=39)
Placebo
(n=32)
P 値
7日間の自発呼吸時間,h 144.8 127.5 .01
抜管可能と判断されるまでの時間,h 19.1 40.5 <.001
抜管までの時間,h 21.9 44.3 <.001
せん妄消失までの時間,h 23.3 40.0 .01
せん妄ありの時間,h 36 62 .009
444 Reade MC. JAMA 2016;315: 1460
Pubmed ID: 26975647

444 Reade MC. JAMA 2016;315: 1460
Pubmed ID: 26975647
 気管挿管されている割合のKaplan-Merier曲線
Hazard ratio, 0.58 ((95%CI,0.36-0.95)
Log-rank P=.03

ICU患者の疼痛、不穏,せん妄の管理に関するガイドライン
ACCM,SCCM,ASHP
 疼痛に関する推奨事項
・すべての ICU 患者に対して、定期的に疼痛の評価を行う（1B）。
・コミュニケーションが可能な ICU 患者では、行動学的疼痛スケールによる評価よりも自己申告を
優先させる（B）。
・コミュニケーションが不能な ICU 患者では、BPS および CPOT が最も妥当かつ信頼性のある
行動学的疼痛スケールである（B）。
・疼痛の評価をバイタルサインのみで実施するべきではないが、補助的に用いてもよい（2C）。
・胸腔チューブを抜去する場合は、先行して鎮痛薬の投与および／または非薬物療法の介入を行
う（1C）。
・その他の処置に伴う疼痛に対しても、先行して鎮痛薬の投与および／または非薬物療法の介入を
行うことを提案する（2C）。
・非神経障害性疼痛に対する治療では、第一選択薬としてオピオイドを使用する（1C）。
・オピオイド必要量を減らすため、またオピオイド投与に伴う副作用を抑制するために、オピオイドに加
えて非オピオイド性鎮痛薬を使用することを提案する（2C）。
・神経障害性疼痛に対する治療では、オピオイドの静脈内投与に加えてガバペンチンまたはカルバマ
ゼピンを投与する（1A）。
・腹部大動脈手術を施行した患者における術後鎮痛では、胸部硬膜外を用いる（1B）。
・外傷性肋骨骨折患者では、胸部硬膜外鎮痛を用いることを提案する（2B）。
445 Barr J Crit Care Med 2013;41:263

Behavioral Pain Scale (BPS)
日本集中治療医学会J-PADガイドライン作成委員会日集中医誌 2014;21:539-579.

Critical-Care Pain Observation Tool
(CPOT)

ACCM,SCCM,ASHP
 不穏に関する推奨事項
・すべての ICU 患者に対して、定期的に鎮静の深度および質の評価を行う（1B）。
・RASS およびSASは、ICU患者における鎮静の質および深度を評価する上で最も妥当か
つ信頼性のあるツールである（B）。
・筋弛緩薬を使用している患者では、鎮静のモニタリングに脳機能に関する客観的指標を補
助的に用いることを提案する（2B）。
・発作リスクのあるICU患者で非けいれん性発作の活動性のモニタリングを行う場合、ある
いは頭蓋内圧上昇が認められるICU患者にburst suppressionに達する電位抑制作用
のある薬剤の用量調節を行う場合は、EEG 測定法を用いる（1A）。
・可能な限り目標鎮静レベルを浅く設定し、かつ／または鎮静を毎日中断する（1B）。
・ICU 鎮静管理を促進するために、鎮静プロトコルおよびチェックリストを用いる（1B）。
・人工呼吸中の ICU 患者では、鎮痛優先の鎮静（analgesia-first sedation）を行う
ことを提案する（2B）。
・人工呼吸中の成人 ICU 患者では、鎮静にベンゾジアゼピン系薬（ミダゾラムまたはロラゼ
パム）よりも非ベンゾジアゼピン系薬（プロポフォールまたはデクスメデトミジン）を使用する
ことを提案する（2B）

Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS)

Sedation-Agitation Scale (SAS)

ACCM,SCCM,ASHP
 せん妄に関する推奨事項
・すべての ICU 患者に対して、定期的にせん妄の評価を行う（1B）。
・CAM-ICU および ICDSC は、ICU 患者のせん妄を評価する上で最も妥当かつ
信頼性のある評価ツールである（A）。
・せん妄の発現抑制と期間短縮、および機能的アウトカムの改善を図るために、可能
な限りICU患者の早期モビライゼーションを促す（1B）。
・ICU 患者に対して、光・音をコントロールする、患者ケアを一括して行う、夜間の刺
激を減らすなどにより、睡眠を促す（1C）。
・ICU患者において、せん妄期間の短縮の目的ではリバスチグミン投与をしない(1B)
・torsades de pointesのリスクがある患者に対して、抗精神病薬を使用すること
を提案しない（2B）。
・エタノール／ベンゾジアゼピン系薬の離脱症状とは無関係のせん妄を呈する ICU 患
者に対して、ベンゾジアゼピン系薬を使用しないことを提案する（2B）

Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC)
1. 意識レベルの変化
2. 注意力欠如
3. 失見当識
4. 幻覚,妄想,精神障害
5. 精神運動的な興奮あるいは遅滞
6. 不適切な会話あるいは情緒
7. 睡眠･覚醒サイクルの障害
8. 症状の変動
合計点が4点以上であればせん妄と評価する.

ご静聴ありがとうございました.

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