一宮西病院 研修医１年目 岩岡 瑛司先生の発表内容

1. 膿胸の治療選択の指針
一宮西病院 研修医１年目 岩岡 瑛司

2. 国際ガイドライン
The American Association for Thoracic
Surgery (AATS) consensus guidelines for the
management of empyema 2017
British Thoracic Society (Thorax 2010;
65(Suppl2): ii41-ii53
European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (Eur J Cardiothorac Surg. 2015;
48(5):642-653)

3. 治療に対する推奨度
画像ガイド下での胸腔ドレーン留置は有用である。
推奨度：Class Ⅰ エビデンスレベル：B

4. 根拠論文
J L Ulmer et al.
Image-guided catheter drainage of the infected pleural space
J Thorac Imaging. (1991) 6:65-73
画像ガイド下による小型ドレーン留置は
104人の膿胸患者で81％の治癒率が報告
されている

5. 治療に対する推奨度
胸膜内線維素融解は必ずしも全患者に施行する
必要はない。
推奨度：Class Ⅱa エビデンスレベル：A
ステージⅡ or Ⅲに対してビデオ支援胸腔鏡下
手術（VATS）はされるべきである。
推奨度：Class Ⅱa エビデンスレベル：B

6. 根拠論文（繊維素融解薬）
Surinder Janda et al. (2012)
Intrapleural fibrinolytic therapy for treatment of adult parapneumonic
effusions and empyemas: a systematic review and meta-analysis
Chest. (2012) 142(2) :401-411
治療失敗例や外科的介入のみの結果には
有益であったが、入院期間や死亡には統計
学的優位な差はなかった

7. 根拠論文（手術）
Anthony Chambers et al.
Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to
open surgery in the management of adults with primary empyema?
Interact Cardiovasc Thorac Surg.(2010) 11(2):117-7
VATSは入院期間、術後合併症を低下させ
るため、手術に適した膿胸患者の開胸手
術の前に検討する必要がある

8. Qestion
現時点ではどの患者に繊維素溶解薬や手術適
応になる患者を行うべきかはわからない。
ただ、実臨床で繊維素溶解薬や手術適応の効
果を実感する場面は多々ある。
膿胸患者において死亡率の高い患者、つまり
high risk groupを抽出することで繊維素溶解薬
や手術適応になる患者を選別できないか。

9. Retrospective Study
Najib M Rahman et al.
A clinical score (RAPID) to identify those at
risk for poor outcome at presentation in patients
with pleural infection
Chest. （2014）. 145(4):848-855

10. TRIPOD
Type of study：後ろ向きコホート研究
Research objectives：妥当性のある新規予後モデルの開発
Index rule：5項目を用いて、0-2点をlow・3-4点をmedium・5-7点をhigh
riskとする（次スライド）
Participants：イギリスの膿胸患者
Outcome：ランダム化3ヶ月後の死亡率、ランダム化後から退院までの入
院期間、3ヶ月以内の手術必要患者率
Diagnostic/prognostic performance measures：各classでの結果の比較

11. RAPID score
項目 点数
Renal BUN<14
14≦BUN<22.4
22.4≦BUN
0
1
2
Age <50
50≦年齢<70
70<
0
1
2
Purulence 膿性
非膿性
0
1
Infection source 市中肺炎
院内肺炎
0
1
Dietary factors 2.7≦血清アルブミン
血清アルブミン<2.7
0
1

12. Derivation & Validation
MIST１ trial -Derivation set-
ストレプトキナーゼ胸腔内投与の有効性を検証したラン
ダム化比較試験。454人の患者のうちベースラインデータの
ある401人のデータが使用された。
MIST２ trial -Validation set-
DNaseとtPA胸腔内投与の有効性を検証したランダム化
比較試験。210人の患者のうちデータ欠損のない191人が選
択された。

14. 年齢、腎障害、院内感染は死亡率に大きく影響して
いる
また、膿性・拡張期血圧・アルブミン値も少なからず死
亡率に影響がある
死亡率に関与する変数から膿胸患者の予後を把握し、
さらなる治療介入が必要な患者を選択できるようなスコ
アリングを検討

15. RAPID score
項目 点数
Renal BUN<14
14≦BUN<22.4
22.4≦BUN
0
1
2
Age <50
50≦年齢<70
70<
0
1
2
Purulence 膿性
非膿性
0
1
Infection source 市中肺炎
院内肺炎
0
1
Dietary factors 2.7≦血清アルブミン
血清アルブミン<2.7
0
1

16. スコア毎の死亡率・入院期間
• スコアが高くなる
ほど死亡率は上
昇し、入院期間も
延長している。

17. 批判的吟味
MIST１ trialsのサンプル選択の詳細が明確で
はない。
入院期間については３ヶ月以内に死亡した患者
は除外されており選択バイアスがかかっている可
能性がある。
RAPID score のカットオフ値設定の根拠が明記
されていない。

18. Conclusions
膿胸患者に対してRAPID scoreというスコアリン
グを設定することができた
RAPID scoreにより層別化できることを証明した
別のコホートでRAPID scoreのvalidationが必要

19. Retrospective Study
Sunkaru Touray et al.
Risk Stratification in Patients with Complicated
Parapneumonic Effusions and Empyema Using
the RAPID Score
Lung. (2018). 196:623-629

20. TRIPOD
Type of study：後向きコホート研究
Research objectives：RAPID scoreのexternal validationの検証
Index rule：RAPID scoreの5項目を用い、0-2点をlow・3-4点を
medium・5-7点をhigh riskとする
Participants：次スライドに示す
Outcome：次スライドに示す
Diagnostic/prognostic performance measures：各classでの結果の
比較

21. Methods
単一センター（Umass Memorial Medical Center）で2010
〜2015年の期間に胸腔ドレーンが挿入された肺炎随伴
性胸水と膿胸患者の98人が選択された
RAPID scoreを用いて重症度ごとの死亡率、入院期間、
費用について比較した

23. Riskが上昇するに
つれて死亡数は
増加している

24. ３ヶ月後の生存者と死亡者の比較
• 年齢が統計学的優位であった。
• 慢性腎臓病は統計学的に優位ではないが、死亡者の方が割合は高い。
• また、リスクが高くなるにつれて生存者の割合は低下し、死亡者の割合が増加
している。

25. Outcome：外科的介入・入院期間
• 治療が奏功した割合は７１％
であるが、奏功しなかった例
は28人（２９％）いる。
• その患者たちは手術（VATS）
が選択された。半数以上が7
日後に施行されており、選択
が遅れているのがわかる。
• 手術選択理由としてはドレ
ナージ失敗が多い。
• 入院期間に関してはriskが高
いほど延長している。

26. Outcome：費用
• Riskが高くなるに
つれて医療費も高
くなっている
• 入院期間が延長
していることや追
加の治療介入によ
る要因が考えられ
る。

27. 批判的吟味
サンプルサイズが小さい。
単一の機関であるため選択患者に選択バイアス
の可能性が考えられる
ドレナージによる治療失敗例に対して手術が選
択される時、明確な基準はなく専門医による判断
というバイアスがかかっている

28. Conclusions
Original cohort以外においてもRAPID scoreの層
別化を行うことができた。
今までは後向き研究であったが、ここからは前向き
研究での評価が必要

29. Prospective Study
John P. Corcoran et al.
Prospective validation of the RAPID clinical
risk prediction score in adult patients with pleural
infection: the PILOT study
Eur Respir J . (2020). 56: 2000130

30. TRIPOD
Type of study：前向きコホート研究
Research objectives：前向き研究としてRAPID scoreのvalidationを検証
すること
Index rule：RAPID scoreの5項目を用い、0-2点をlow・3-4点を
medium・5-7点をhigh riskとする
Participants：次スライドに示す
Outcome：次スライドに示す
Diagnostic/prognostic performance measures：各classでの結果の比較

31. Methods
イギリス、アメリカ、オーストラリア、南アフリカの４
カ国の29施設の胸膜感染症患者が選択された
Primary outcome: ３ヶ月後の死亡率
Secondary outcome: 12ヶ月の全死亡率、入院期
間、12ヶ月以内の外科的ドレナージの必要性、
内科的治療失敗率、3ヶ月後の肺機能

34. スコア毎の３ヶ月死亡率
• 前向き研究においても、点数が高くなるにつれて死亡率は上昇している。

35. Primary Outcome
全体の３ヶ月死亡率は10％
低リスク ： 2.3％ （95％ CI 0.9 to 5.7％）
中リスク ： 9.2％ （95％ CI 6.0 to 13.7％）
高リスク ： 29.3％ （95％ CI 21.0 to 39.2％）

36. • 前向き研究においても、riskが上昇するにつれて生存
率は低下している

37. Secondary outcome

38. Secondary outcome
12ヶ月間の死亡率はリスクが高いごとに上昇して
おり、統計学的にも優位。
入院期間も同様である。
手術選択患者は86人（15.6％）。第１選択の内科
的治療が失敗した中での割合は低risk：68.9％
中risk：31.5％ 高risk：38.6％で有意差はあり。
肺機能の評価をされているが、データ欠損が
71％あった。

39. Outcome：繊維素溶解薬
年齢・性別・市中肺炎、院内肺炎、リスクにおいてどれも統計学的優位なものは認め
られなかった。

40. Conclusions
前向き研究のexternal validationにおいて膿胸
患者をRAPID scoreにて層別化が可能なことを
証明することができた
今回の研究はpilot studyであるため、今後患者
のマネージメントや予後を改善するさらなる研究
に期待

41. 参考文献
1. The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines
for the management of empyema 2017
2. J L Ulmer et al. (1991).Image-guided catheter drainage of the infected pleural
space. J Thorac Imaging. 6:65-73
3. Surinder Janda et al. (2012). Intrapleural fibrinolytic therapy for treatment of
adult parapneumonic effusions and empyemas: a systematic review and meta-
analysis. Chest. 142(2):401-411
4. Surinder Janda et al. (2012). Intrapleural fibrinolytic therapy for treatment of
adult parapneumonic effusions and empyemas: a systematic review and meta-
analysis. Chest. 142(2):401-411
5. Najib M Rahman et al. （2014）．A clinical score (RAPID) to identify those at
risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest.
145(4):848-855
6. Sunkaru Touray et al. (2018).Risk Stratification in Patients with Complicated
Parapneumonic Effusions and Empyema Using the RAPID Score. Lung.
196:623-629
7. John P. Corcoran et al. (2020). Prospective validation of the RAPID clinical
risk prediction score in adult patients with pleural infection: the PILOT study.
Eur Respir J . 56: 2000130