3. Company Logo
www.themegallery.com
Berdasarkan waktu
Hiperakut Akut Subakut
Ikteresensefalop
ati
0-7 8-28 29-84
oedema cerebral sering sering jarang
Gagal ginjal awal akhir akhir
Ascites jarang jarang sering
Koagulopati pasti pasti Tidak pasti
Prognosa sedang buruk buruk
6. Company Logo
www.themegallery.com
Etiologi lain
ViralViral
•Hepatitis virus jarang menyebabkan GHA (Amerika Serikat: 12%; Hepatitis B 8%,
hepatitis A 4%)
•Hepatitis D akut sering terdiagnosa pada penderita positif hepatitis B.
•Hepatitis C sendiri jarang menyebabkan GHA .
•Hepatitis E penyebab yang sering untuk gagal hati, terutama pada Negara yang
endemik, lebih berat pada wanita hamil
WilsonWilson
diseasedisease
• Penyakit Wilson khusus pasien dengan sirosis tetap dimasukkan
ke GHA, jika muncul perburukan yang cepat.
• Diagnosa :ceruloplasmin, serum dan urine copper, total bilirubin,
alkaline fosfatase rasio, pemeriksaan slit lamp untuk Kayser-Fleischer
rings, dan nilai copper hepatic jika dapat dilakukan biopsi hati.
AutoimunAutoimun
hepatitishepatitis
•Biopsi hati harus dilakukan untuk menegakkan diagnosa.
•Autoantibodi kadang bisa negatif.
•Dengan biopsi hati nekrosis hati yang berat, dengan
gambaran hepatitis, infiltrasi sel plasma, dan hepatosit
rosettes.
7. Company Logo
www.themegallery.com
•Status mental
•Jaundice
•Nyeri perut kanan
atas
•Hati biasanya tidak
teraba
•Tanda sirosis (-)
•Infeksi
•Obat
•Toksin
•Waktu
•Penyakit
sebelumnya
•Protrombin Time
(INR)
•Analisa gas darah
•Darah rutin
•Kimia darah
•Level
acetaminophen
•Viral
•Toksin lain
Diagnosa
Anamnese Px fisik Lab
10. Company Logo
www.themegallery.com
Penatalaksanaan Etiologi
Parasetamol
•Jika pemakaian parasetamol diketahui dalam 1-4 jam activated charcoal
dosis 1gr/kg dekontaminasi gastrointestinal.
•N-acetylcysteine (NAC), merupakan antidotum untuk keracunan PCT
•NAC harus diberikan sesegera mungkin, tetapi masih berguna dalam 48 jam
atau lebih setelah dicerna.
•NAC Oral 140 mg/kg oral atau nasogastric tube dilarutkan dalam larutan D
5%, dilanjutkan 70 mg/kg oral setiap 4 jam sebanyak 17 dosis.
•NAC intravena dosis awal 150 mg/kg dalam 5% dextrose selama 15
menit; dosis maintenance 50 mg/kg diberikan setiap 4 jam diikuti 100 mg/kg
setiap 16 jam.
•Efek samping NAC : nausea, vomiting, jarang urtikaria atau bronkhospasme).
(Polson dan Lee,2005)
11. Company Logo
www.themegallery.com
Penatalaksanaan Etiologi
OAT
•International guidelines :American Thoracic Society, the British Thoracic
Society dan the European Respiratory Society Task Force test fungsi hati
sebelum memulai terapi OAT.
• Peningkatan test fungsi hati bukan kontraindikasi OAT, tetapi obat yang
tanpa/kurang hepatotoksik lebih dianjurkan.
• Pengawasan secara berkala pasien dengan abnormalitas test fungsi hati.
•Semua obat harus dihentikan jika serum transaminase mencapai 5 kali lipat
dari batas atas normal. (Smink et al.,2006).
12. Company Logo
www.themegallery.com
Penatalaksanaan Etiologi
Viral
•Nukleosida seperti lamivudine (dan mungkin adefovir) dapat
dipertimbangkan untuk hepatitis B akut, walaupun belum ada penelitian
dengan kontrol untuk terapi ini pada hepatitis akut (Lee et al.,2001).
•GHA karena aktivasi hepatitis B muncul pada keadaan kemoterapi atau
immunosupresif.
•Pasien positif HBsAg yg akan kemoterapi, harus diprofilaksis dengan
analog nukleosida, dan terapi tersebut harus dilanjutkan selama 6 bulan
setelah terapi imunosupresif selesai (Lok et al.,2004).
14. Company Logo
www.themegallery.com
•Oedema cerebral jarang
terjadi
•Dapat dirawat di bangsal
suasana yang tenang untuk
meminimalisai agitasi
•Status mental harus diawasi,
jika ada penurunan kesadaran,
harus segera dirawat di ICU.
•Grade III, resiko oedema
cerebral meningkat 25%-
35%,grade IV, 65%-75%.
•Intubasi trakhea untuk
proteksi jalan nafas.
•Monitoring ketat terhadap
hemodinamik, keadaan
ginjal, glukosa, elektrolit,
asam-basa, dan evaluasi
neurologis untuk tanda
peningkatan intrakranial.
•Kepala harus ditinggikan
sebesar 30 derajat
Grade I Grade II Grade III
IV
Penatalaksanaan komplikasi
Ensefalopati hepatikum
•Oedema cerebral jarang
terjadi
•Perawatan di ICU
•CT scan kepala untuk
menyingkirkan perdarahan
intrakranial
•Hindarkan sedatif
•Agitasi diatasi dengan short-
acting benzodiazepines dosis
kecil
16. Company Logo
www.themegallery.com
Peningkatan Amonia
Beberapa penelitian di
Amerika Serikat
membandingkan pasien
yang menerima laktulosa
dengan yang tidak:
Terapi laktulosa
meningkatkan sedikit
survival, tetapi tidak ada
perbedaan untuk beratnya
ensefalopati dan outcome
secara keseluruhan
(Alba et al., 2002).
Penatalaksanaan komplikasi
•Nilai arterial amonia
>200 ug/dL secara kuat
berhubungan dengan
herniasi cerebral
(Clemmesen et al.,1999).
•Laktulosa
menurunkan kadar
amonia
mencegah/mengobati
oedema cerebral
17. Company Logo
www.themegallery.com
Penatalaksanaan komplikasi
Gambar 1. Strategi terapi untuk penatalaksanaan hipertensi intrakranial pada ALFGambar 1. Strategi terapi untuk penatalaksanaan hipertensi intrakranial pada ALF
berdasarkan mekanisme patofisiologi.berdasarkan mekanisme patofisiologi.
LOLA: L-ornithin L-aspartate; CVVH: continuous veno-venous hemofiltration.LOLA: L-ornithin L-aspartate; CVVH: continuous veno-venous hemofiltration.
Gambar 1. Strategi terapi untuk penatalaksanaan hipertensi intrakranial pada ALFGambar 1. Strategi terapi untuk penatalaksanaan hipertensi intrakranial pada ALF
berdasarkan mekanisme patofisiologi.berdasarkan mekanisme patofisiologi.
LOLA: L-ornithin L-aspartate; CVVH: continuous veno-venous hemofiltration.LOLA: L-ornithin L-aspartate; CVVH: continuous veno-venous hemofiltration.
18. Company Logo
www.themegallery.com
Penatalaksanaan komplikasi
Kejang InfeksiHipotensi
•Kejang ↑ tekanan
intrakranial hipoksia
cerebral oedema
cerebral.
•Phenitoin profilaksis
pada penderita
GHAtidak bermakna
utk survival secara
keseluruhan, tetapi
dengan autopsi,
terdapat pengurangan
oedema cerebral pada
pasien yang diterapi
(Ellis et al.,2000).
•Resiko infeksi ↑ angka
kematian hampir 75%
(Jalan, 2005).
•Antibiotik profilaksis ↓
kejadian infeksi, tetapi
memperbaiki nilai survival
(Vaquero et al.,2003).
•SIRS↑tekanan
intrakranial, ensefalopati
•Antibiotik profilaksis ↓
resiko infeksi, demam ↓
resiko oedema cerebri,
walaupun hipotesis ini
belum terbukti
(Polson dan Lee, 2005).
•CVPcairan
•Koloid lebih
diutamakan
drpd kristaloid
•Pertahankan
euglikemia
dgn dextrose
•Vasopressor
noradrenali
n
(Jalan,2005)
•Terlipressin ↑
tekanan
intrakranial
(Shawcross et
GI
bleeding
•Ranitidin baik
utk profilaksis
•PPI
memberikan
efek lebih
baik
memerlukan
penelitian
lebih lanjut
•Sukralfat
dapat diterima
sebagai
second line
19. Company Logo
www.themegallery.com
Penatalaksanaan komplikasi
Koagulopati
•Tidak ada perdarahan, tidak perlu fresh frozen plasma (FFP).
•Transfusi overload cairan mencetuskan perdarahan intrakranial.
•Vitamin K diberikan dgn dosis 5 sampai 10 mg sc (Polson dan Lee,2005).
•Transfusi trombosit tanpa perdarahan 10.000/mm, beberapa merekomendasikan
15-20.000/mm, khususnya pasien dgn infeksi/sepsis berat (Drews dan Weinberger,
2000).
•Jika akan dilakukan tindakan invasif, angka trombosit 50-70.000/mm (Drews dan
Weinberger, 2000).
•Jika perdarahan dengan pemanjangan protombin time (INR 1,5), harus transfusi FFP
(Polson dan Lee).
•Recombinant activated factor VII kombinasi dgn FFP memperbaiki koagulopati
memerlukan penelitian lebih lanjut dengan analisa cost-benefit ratio sebelum
direkomendasikan secara luas (Shami et al., 2003).
20. Company Logo
www.themegallery.com
•Hipoglikemia infus glukosa kontiniu,
karena gejalanya dapat menutupi gejala
ensefalopati.
•Fosfat, magnesium, dan kalium selalu
rendah, dan memerlukan koreksi.
•Nutrisi penting diberikan dalam bentuk
enteral.
•Protein diperlukan 60 gram/hari.
•Branched-chain amino acids tidak lebih
unggul dibandingkan nutrisi enteral
(Naylor et al.,1989).
•Nutrisi enteral dan parenteral dapat
menurunkan resiko perdarahan
gastrointestinal akibat stress ulcer pada
pasien dengan critically ill (Polson dan
Lee,2005).
•Gagal ginjal akut komplikasi
akibat dehidrasi, sindroma
hepatorenal, atau acute tubular
necrosis.
•Lindungi fungsi ginjal dengan :
mempertahankan hemodinamik,
menghindarii obat yang
nefrotoksik seperti
aminoglikosida, dan non-steroidal
anti-inflammatory drugs .
•Jika diperlukan dialisa : dialisa
dengan continuous venovenous
hemodialysis [CVVHD] adalah
lebih baik daripada yang
intermitten, karena dapat
memperbaiki stabilitas
kardiovaskular dan intrakranial
(Davenport et al.,1993).
Penatalaksanaan komplikasi
Gangguan metabolik Gagal ginjal
21. Company Logo
www.themegallery.com
• Kortikosteroid tidak dianjurkan untuk
mengatasi ↑ tekanan intrakranial, karena
terbukti tidak dapat mengendalikan
oedema cerebral dan juga tidak
mempengaruhi keselamatan (Polson dan
Lee, 2005).
•Dosis suprafisiologis kortikosteroid
menurunkan kebutuhan norepinefrin,
tetapi tidak mempengaruhi keselamatan
(Harry et al., 2003).
Kortiko
steroid
Mannitol
Terapi untuk peningkatan intrakranial
•Mannitol jangka pendek efektif
menurunkan oedema cerebral dan
memperbaiki survival (Canalese et al.,1982).
•Mannitol iv (dosis 0,5 -1 gr/kg)
direkomendasikan untuk mengatasi
perdarahan intracerebral di ALF.
•Dosis dapat diulangi 1 atau 2 kali sesuai
keperluan, sehingga osmolaritas serum tidak
melebihi 320mosm/L.
•Penggunaan yang berlebihan dapat
mengakibatkan hiperosmolaritas dan
hipernatremia.
•Tidak dianjurkan pemberian mannitol
profilaksis (Polson dan Lee,2005).
22. Company Logo
www.themegallery.com
•Hiperventilasi PaCO2 25-30 mmHg ↓tekanan intrakranial secara cepat dengan
jalan vasokonstriksi ↓ cerebral blood flow, tetapi efek ini hanya sementara
(Laffey dan Kavanagh,2002).
•Cerebral vasokonstriksi dengan hiperventilasi cerebral hipoksia
memperberat edema cerebral (Polson dan Lee,2005).
•Jika life-threatening akibat perdarahan intrakranial tidak dapat dikendalikan
dengan mannitol, hiperventilasi dapat direkomendasikan sementara untuk
menurunkan tekanan intrakranial secara cepat dan mencegah herniasi, selain
situasi tersebut, tidak dianjurkan pemberian hiperventilasi sebagai penanganan
rutin (Polson dan Lee,2005).
Hiperventilasi
Terapi untuk peningkatan intrakranial
23. Company Logo
www.themegallery.com
NaclNacl
hipertonikhipertonik
•Penelitian hipernatremia (osm 145 -155)mencegah ↑ intrakranial
(Murphy et al.,2004).
•Pemberian cairan hipertonik sebagai profilaksis masih memerlukan
penegasan dengan penelitian yang lebih besar (Polson dan
Lee,2005).
BarbituratBarbiturat
Pemberian barbiturat (thiopental atau pentobarbital) dapat
menurunkan tekanan intrakranial (Polson dan Lee,2005).
HipotermiaHipotermia
•Hipotermia sedang (32 to 34ºC)dapat mencegah/mengendalikan
perdarahan intrakranial pada ALF.
•Terapi hipotermia belum pernah dilakukan pada penelitian dengan
kontrol .
•Efek hipotermia ↑ resiko infeksi, gangguan koagulasi dan aritmia
kardial (Polson dan Lee,2005).
Terapi untuk peningkatan intrakranial
25. Company Logo
www.themegallery.com
Kesimpulan
Kegagalan multiorgan yang diperlihatkan penderita
dengan GHA menjadi tantangan untuk
penatalaksanaannya dan memerlukan ko-operatif antara
intensivist, hepatologis, neurologis.
Diperlukan juga pelatihan untuk perawat dan jaringan
suportif seperti hematologi, virologi, biokimia, dan
radiologi.
Karena pasien dengan GHA dapat memburuk secara
cepat, penanganan dengan ahli yang kompeten dan
berpengalaman sangat berpengaruh terhadap outcome
