syok pada neonatus

1. SYOK PADA NEONATUS
TIM PONEK
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

2. Gambaran Umum Modul :TUJUAN
Tercapainya KOMPETENSI dalam pengetahuan
dan ketrampilan untuk diagnosis dan
manajemen syok pada neonatus melalui
metodologi pelatihan berbasis kompetensi.

3. Untuk melatih dokter dalam
• Mengidentifikasi
• Mendiagnosis
• Menangani
SYOK PADA NEONATUS
Gambaran Umum Modul: Tujuan

4. Tujuan Pembelajaran:
Syok pada Neonatus
• Mengenali syok pada neonatus → gawat darurat →
intervensi dini
• Mendefinisikan syok neonatus dan hipotensi
• Memahami patofisiologi & presentasi klinis dari syok
• Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk
mengidentifikasi syok
• Memberikan penatalaksanaan awal & spesifik untuk
syok

5. Apa/Mengapa
Syok pada neonatus:
• Sindrom akut:
– Perfusi sirkulasi yang tidak memadai → ↓ O2 jaringan
– Metabolisme: aerobik (memadai) → anaerobik (kurang)
– Ketidakstabilan fisiologis: disfungsi seluler → kematian sel
– Curah jantung rendah: Hipotensi: < persentil ke-10
• Penyebab utama morbiditas dan mortalitas
• Pengenalan dini → memperbaiki prognosis/luaran

6. Pendahuluan
Syok pada Neonatus
Etiopatologi bervariasi Penilaian tepat
Intervensi spesifik
Kondisi tidak terkompensasi : hipotensi  terlambat
Definisi syok : suatu kondisi patofiologis yang ditandai
dengan ketidakseimbangan antara delivery oksigen dan
demand oksigen di jaringan yang menyebabkan hipoksia jaringan

7. Patofisiologi Syok Neonatal
Disfungsi miokard
Vasoregulasi perifer abnormal
Hipovolemia
Penurunan oksigen
dan
nutrient ke jaringan
Diperberat insufisiensi adrenal relative
pada prematur

9. • Pengukuran  tekanan darah
• Tanda syok  takikardia, penurunan perfusi, CRT
memanjang, akral dingin (dengan suhu tubuh
normal), distress respirasi, tonus buruk, warna
tubuh buruk, lethargy, tekanan nadi menyempit,
apnea, bradikardia, takipnea, asidosis metabolic,
nadi lemah
• Urine output  normal 1-2 ml/kg/jam
• Riwayat asfiksia  disfungsi miokard, syok
kardiogenik
• Adakah perdarahan maternal atau terlambat
clamping tali pusat  kehilangan darah

12. Syok Hipovolemik
• Volume darah inadekuat  hemorrhagic atau
non hemorrhagic
• Mayoritas BBLSR hipotensif namun tidak hipovolemik
Antepartum/intrapartum Postpartum
Cairan dan elektrolit
Abruptio placentae
Placenta previa
Twin-twin transfusion
Fetomaternal hemorrhage
Lain lain : kesulitanan persalinan,
robekan plasenta
Gangguan koagulasi
Defisiensi vitamin K
Iatrogenik
Trauma lahir
Perdarahan pulmoner, intrakranial
Luka gores
Diuretik, sepsis, panas, muntah,
diare, muntah, abnormalitas GI

13. Syok Kardiogenik
Disfungsi miokard  perfusi jaringan inadekuat
1. Asfiksia berat  cardiac output rendah
2. Masalah metabolic : hipoglikemi
3. Penyakit jantung kongenital
4. Kardiomiopati
5. Hipertensi pulmonal persisten
6. PDA pada bayi premature  gagal jantung, hipotensi
7. Aritmia/disaritmia
8. Miokarditis  gagal jantung

14. Syok Distributif
Septik
Adrenal
Lain-lain
Anafilaktik
Neurogenik
Kelainan vaskuler 
volume darah
terdistribusi inadekuat ke
organ dan jaringan
Vasodilatasi tidak sesuai
Disfungsi endotel dengan ke
bocoran vaskuler
Tonus vaskuler kurang
Endotoxemia
 vasodilator
Respon
hipersensitivitas
Kelainan
endokrin
Penurunan
aktivitas simpatis

15. Syok Obstruktif
• Obstruksi aliran balik vena :
– tension pneumothorax,
– pericardial tamponade,
– Hernia diafragmatika,
– emfisema pulmonal interstitial,
– emboli udara,
– PJB obstruktif

16. Syok Disosiatif
• Kapasitas oksigen inadekuat pada anemia
berat dan methemoglobinemia

17. Drug-induced hypotension
• Tolazoline, tubocurarine, nitroprusside,
sedative, magnesium sulfat, digitalis,
barbiturate  vasodilatasi
• Hipotensi transien  setelah surfaktan
eksogen

18. Sangat premature dan hipotensi
• BBLASR (60-100% pada 24-26 minggu)
• BBLSR (40% pada 27-29 minggu)
• Sebab : insufisiensi adrenokortikal, tonus
vaskuler buruk, respon katekolamin immature,
disfungsi ventrikel kiri transien

19. Pemeriksaan Fisik
• Tanda gejala kehilangan darah, sepsis, syok
• Anafilaksis : lethargy dan hipotonia yang tiba tiba
• Kehilangan >15% cairan  berlebih
• Syok kardiogenik : edema perifer, bising jantung,
hepatomegaly
• CRT  tekan sternum 5 detik, normal kembali
dalam 3 detik

20. Fase syok
• Warm syok
vasodilatasi perfier
• Cold syok
denyut perifer
menurun
• Compensated
aliran darah ke organ
baik  takikardia, pucat, akr
al dingin, tanda vital
normal
• Uncompensated
Asidosis metabolic, nafas ce
pat, tekanan darah dan prod
uksi urin turun
• Irreversible
Kerusakan organ vital

21. Fase Syok
Compensated Uncompensated
Mekanisme kompensasi
neuroendokrin dengan
peningkatan ekstraksi
oksigen jaringan yang
menyebabkan tekanan
darah masih normal.
Takikardia, CRT memanjang,
penurunan produksi urin
Penurunan perfusi organ
vital maupun non vital,
menjadi terbukti bila ada
asidosis laktat
Kerusakan sel irreversible
Kegagalan multi organ

22. Studi Laboratorium
• Darah lengkap : Ht turun, leukosit sebagai
tanda infeksi
• Studi koagulasi
• Glukosa, elektrolit, kalsium
• Kultur
• Kleihauer-Betke test – suspek tranfusi
fetomaternal
• BGA
• Laktat serum/plasma
• Kadar histamine atau tryptase
• Kadar kortisol

23. Studi lain
• Rontgen thorax
• USG kepala
• EKG
• Echocardiografi
• CVP
• American College of Critical Care Medicine :
saturasi oksigen vena sentral <70%, aliran
vena cava superior <40ml/kg/mnt, indeks
kardiak (LV/BSA) <3.3L/min/m2

24. Tatalaksana
• ABCD : support respirasi, jalur iv, resusitasi cairan,
mulai antibiotic
• Hipotensi segera ditangani bila didapatkan
hipoksia, hiperkapnia, hipokapnia, asidosis
metabolic, gangguan autoregulasi serebral, syok
• Terapi sesuai etiologi
• Etiologi tidak diketahui  kristaloid 10ml/kg
selama 10-30 menit

31. Etiologi Syok pada neonatus
• Syok hipovolemik
• Syok septik
• Syok kardiogenik

32. Penyebab Syok hipovolemik
Kehilangan darah antepartum:
– Perdarahan plasental, abruptio
plasenta, plasenta previa atau
terpotongnya plasenta selama
bedah sesar
– Transfusi fetofetal
– Transfusi fetomaternal
Hidropik resipien
Plethoric donor
Pada saat lahir

33. Penyebab syok hipovolemik
Kehilangan darah pasca
persalinan:
– Kelainan darah seperti
hemorrhagic disease of the
newborn (HDN) atau
dissemenitated intravascular
coagulation (DIC)
– Cedera lahir, laserasi hati atau
perdarahan adrenal
– Perdarahan paru dalam jumlah
besar (PDA,Sepsis, asfiksia)
Non-specific patchy infiltrates

34. Penyebab Syok Septik
• Volume darah normal tetapi volume ini
didistribusikan secara buruk sehingga mengarah
pada perfusi jaringan yang tidak memadai.
• Pada sepsis terdapat efek penekanan langsung
dari produk-produk mikroba (termasuk
endotoksin) pada sistem kardiovaskuler selain
dilepasnya substansi vasodilator

35. Penyebab Syok Kardiogenik
• Asfiksia lahir → kontraktilitas buruk, disfungsi otot
papilari, dan regurgitasi tricuspid
• Sepsis, hipoglikemia, hipokalsemia → Disfungsi
myokardium
• Penyumbatan aliran darah jantung:
–Anomali jantung: struktur, ritme
–Paru-paru: peningkatan tekanan intra thorakal
misalnya tension pneumothorax; tekanan
ventilator tinggi

37. Manifestasi Klinis
• Kardiovaskuler:
– TD ↓
– Kisaran MAP rendah
– DJ ↑
• Pernafasan:
– Laju napas ↑
– Retraksi
– Grunting
– apnea
• Lain-lain:
– SSP: rewel, letargi,
bingung, dan koma
– Mottling pada kulit
– Ekstremitas terasa dingin
– Penurunan produksi urin
– Pengisian ulang kapiler
memanjang
– Asidosis metabolik

38. Tiga Fase Syok
1. Dengan kompensasi:
• Perfusi organ-organ vital (otak, jantung dan kelenjar adrenal)
dipertahankan
• Ketidakteraturan tanda vital: minimal
• Klinis: pucat, DJ ↑HR, dingin, CRT memanjang
2. Tanpa kompensasi:
• Metabolisme anaerob → kegagalan pemompaan Na-K →bocor kapiler
→↑ cairan ekstravaskuler (edema)
• Klinis:TD↓↓, DJ ↑↑HR, kulit dingin, CRT ↑↑,urin ↓↓.
3. Menetap (ireversibel):
• Kegagalan organ vital
Pengenalan dini dan terapi efektif yang cepat

39. Tanda-tanda Syok
l Sianosis
l Tekanan darah
rendah
l Depresi
pernafasan
l Tonus otot buruk

40. Kulit berbercak (mottled)
Grunting & Retraksi
Edema, DIC

41. Seri et al. COP.2001.13:116
Tekanan Darah

42. Berat Badan Sentil ke-10 untuk TD
rata-rata
500-750 gram 26 mmHg
750-1000 gram 28 mmHg
1000-1250 gram 29 mmHg
1250-1500 gram
1500-2500 gram
>2500 gram
30 mmHg
34 mmHg
40 mmHg

43. Akurasi diagnostik dari low SVC :
Tekanan Darah (TD) versus Capillary
Refill time (CRT)
Nilai Prediksi
Sensitivitas Spesifisitas (+) (-)
TD rata-rata <30mmHg 59 77 36 90
BP rata2 ≤ GA(wk)mmHg 30 88 34 85
CRT ≥ 3 detik 55 80 33 91
CRT ≥ 4 detik 29 96 55 88
Osborn et al. Neoreviews. 2004. 5(3):e109

44. Output Urine (OU)
• Faktor-faktor determinan OU:
1.Asupan air
2.GFR (Glomerular Filtration Rate)
3.ADH (anti diuretic hormone)
• OU normal (beberapa hari kehidupan):
1-3ml/kg/jam; SG:1,008-1,012

45. •OU ↓ :
1. Pra-renal (kehilangan air yang tidak disadari ↑; gagal jantung
kongestif)
2. Intra-renal (ATN pasca-asfiksia; malformasi ginjal)
3. Pasca-renal (penyumbatan: PUV)
┐ ┐ ┐ ┐ ┐ ┐ ┐ ┐ ┐ ┐ ┐
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Usia pasca lahir (minggu)
Asupan cairan total
Output urin total
TFI
&
TUO
ml/kg/d
Shaffer S et al. J Ped 1987;111:125
Output Urin (OU) (lanj.)

46. Penatalaksanaan: Awal-CVS
Penggantian volume cairan (10-20 ml/kg) :
• Normal Salin
• Larutan Ringer laktat
• Albumin 5% : dapat menyebabkan
perpindahan cairan dari kompartemen
intraseluler ke kompartemen ekstraseluler
• Whole blood: dengan riwayat kehilangan
darah

47. Vasopressor:
• Dopamine (katekolamin alami):
– 0.5-2 mkg/kg/menit: vasodilatasi ginjal & mesenterik; sedikit
perubahan pada TD
– 2-10 mkg/kg/menit: β1 rec : Output jantung ↑ &TD>10
mkg/kg/menit: α rec: TD↑
• Dobutamine: sampai dengan 20 mkg/kg/menit
• Adrenalin: 0,05-0,1mkg/kg/menit
• Hidrokortison: 20-40 mg/m2/hari IV/PO Q12h (1-2
mg/kg/dosis)
Penatalaksanaan: Awal-CVS (lanj.)

48. • Mengoreksi hipoksia dan memberikan dukungan
respirasi sesuai dengan kebutuhan
• Mengoreksi hipoglikemia (D10W: 2ml/Kg),
hipokalsemia (Ca glukonat 10%: 1ml/Kg) dan
ketidakseimbangan elektrolit jika ada
• Diet: tetap NPO sampai fungsi GI telah pulih
• Mulai nutrisi parenteral total
Penatalaksanaan: Umum

49. Spesifik
A. Syok hipovolemik
• Penggantian darah: whole blood 10-20
ml/kg atau packed RBC 5-10 ml/kg selama
30 menit
• Koreksi penyebab perdarahan jika mungkin
Penatalaksanaan: Spesifik

50. B. Syok septik
• Lakukan kultur (darah, urin dan CSF)
• Memulai terapi antibiotik empirik
• Menggunakan volume expander dan
inotropik sesuai dengan kebutuhan
Catatan: pemakaian kortikosteroid dalam syok septik
masih kontroversial
Penatalaksanaan: Spesifik

51. C. Syok kardiogenik
• Mengobati penyebab yang mendasari kelainan
– Kebocoran udara: evakuasi udara segera
– Redakan aritmia
• Inotropik (dopamin dan dobutamin)
Catatan: inotropik merupakan kontraindikasi dalam
stenosis sub aorta
Penatalaksanaan: Spesifik

52. Bayi dari ibu diabetes,
berat lahir: 5,5 Kg.
Miokardiopati
hipertropik, CO, PPHN
& kontraindikasi relatif:
vasopressor, tidak
berespon terhadap
milrinone→ECMO
(12d)→Home(45d)

53. 1. Mengenali syok pada neonatus sebagai
kegawatdaruratan neonatal yang memerlukan intervensi
dini.
2. Mendefinisikan syok dan hipotensi pada neonatus.
3. Mengidentifikasi penyebab dan tipe syok pada neonatus.
4. Mengenali patofisiologi dan presentasi klinis dari syok
pada neonatus.
5. Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk
mengidentifikasi tanda-tanda penurunan perfusi.
Kesimpulan

54. 6. Memberikan penatalaksanaan syok
termasuk pemberian volume expander
dan inotropik
7. Mengoreksi asidosis metabolik
8. Memberikan dukungan respirasi yang
memadai
9. Mengoreksi hipoglikemia, hipokalsemia
dan ketidakseimbangan elektrolit
10. Memberikan pengobatan spesifik untuk
syok hipovolemik, septik dan
kardiogenik.
Kesimpulan
6 minggu kemudian