manajemen peningkatan tekanan intrakranial

1. Manajemen Peninggian
Tekanan Intrakranial

2. Objektif
• Memahami peninggian tekanan
intrakranial dan berbagai penyebabnya.
• Memahami bahaya peninggian tekanan
intrakranial dan pengaruhnya terhadap
metabolisme serebral.
• Tinjauan tentang tatalaksana menjaga agar
tidak terjadi peninggian tekanan
intraktranial
• Memahami manajemen peninggian
tekanan intrakranial.

3. Tekanan Intrakranial
• TIK normal 0 – 15 mmHg
• Hipotesis Monro-Kellie

4. Tekanan Intrakranial (TIK)
• Mekanisme kontrol keseimbangan volume.
Otak
80%
LCS
10%
Darah
10%
Otak
86%
LCS
7%
Darah
7%
Otak
90%
LCS
6%
Darah
4%
TIK Normal TIK Normal
TIK
(>20 mm Hg)
• Peninggian TIK iskemia, kompressi

5. Waktu (jam)
Gangguan fungsi ireversibel
spt. infark.
Penumbra
20
50
Aliran rendah, ekstraksi oksigen meningkat,
Fungsi neuron normal
Aliran normal,
Fungsi neuron normal
ADO
(ml/100g/menit)
0 3
2
1
Aliran Darah Otak (ADO)

6. ADO :
– 5 ml/100 g/menit ~ 30 menit,
– 10 ml/100 g/menit ~ > 3 jam,
– 15 ml/100 g/menti ~ > 3.5 jam,
– 18 ml/100 g/menit ~ > 4 jam.
Kerusakan jaringan otak tergantung waktu

7. Aliran Darah Otak
• Kontrol autoregulasi regional aliran darah otak
(ADO)
• Hubungan antara deliveri O2 dengan kebutuhan O2
• Evaluasi aliran darah otak dengan mengetahui
tekanan perfusi serebral
– CPP = MAP – ICP (normal 60-100 mm Hg)
Apa yang terjadi bila autoregulasi terganggu?
Apa yang terjadi dengan CPP bila TIK meningkat?

8. Aliran Darah Otak
ADO (CBF) = CPP/CVR
CPP = MAP - ICP
ADO = Aliran Darah Otak
CBF = Cerebral Blood Flow
CPP = Cerebral Perfussion Pressure
CVR = Cerebral Vascular Resistance
MAP = Mean Areterial Blood Pressure
ICP = Intrakranial Pressure

9. MAP, CPP and ICP
Rosner MJ, Becker DP, J Neurosurg 1984;50:312.

10. Gambaran Klinis
• Perubahan tingkat kesadaran
Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal mungkin
tidak spesifik: gelisah, irritabilitas, letargi.
• Perubahan Vital Sign
– Cushing’s triad: Peninggian TDS, bradikardi (muncul belakangan),
pola nafas iregular (late sign)
– Perubahan suhu
• Ocular signs
– Pelebaran pupil akibat tekanan pada N III
– Refleks pupil melambat dan anisokor.

11. Gambaran Klinis
• Penurunan fungsi motorik
– Hemiparesis atau hemiplegia
– Dekortikasi – gangguan pada traktus motorik
– Deserebrasi – kerusakan berat pada mesensefalon dan
batang otak
• Sakit kepala
– Akibat kompresi saraf kranialis, arteri dan vena
– Memburuk pada pagi hari.
– Diperberat oleh aktivitas.
• Muntah
– Tidak didahului mual.
– Mungkin projektil

14. Komplikasi Peninggian TIK
Stroke, Trauma, Infeksi
Edema otak
↑ TIK
Kompressi p.d. otak
↓ Aliran darah otak
↓ Oksigen dan
infark cerebri

15. Komplikasi Peninggian TIK
Edema
↑ TIK dengan kompressi batang otak
dan pusat pernafasan
Akumulasi CO2
Vasodilatasi
↑ TIK akibat ↑ BV
Kematian

16. Komplikasi Peninggian TIK
Peninggian TIK
Penurunan CPP
Penurunan ADO
Infark Cerebri
ADO = CPP/CVR
CPP = MAP - ICP

17. Manajemen Peninggian TIK

18. Manajemen Umum

19. Jaga leher lurus dan
tinggikan kepala ….
Memperbaiki venous
return
Berapa derajat ?
Posisi Tidur
15 – 30 0
Manajemen Umum

20. Manajemen Umum
• Usahakan tekanan darah yang optimal.
• Atasi kejang.
• Atasi rasa cemas.
• Atasi rasa nyeri.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
• Kejang, gelisah, nyeri dan demam akan
menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan akan substrat metabolism.

21. Manajemen Umum
• Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit (Na).
• Atasi hipoksia.
Kekurangan oksigen akan menyebabkan
terjadinya metabolisme anaerob  edema otak
dan peninggian TIK.
• Hindari beberapa hal yang menyebabkan
peninggian tekanan abdominal seperti batuk,
mengedan dan penyedotan lendir pernafasan
berlebihan.

22. Manajemen Nyeri & Agitasi
• Opioid
• Benzodiazepin
Blokade Neuromuskular
Mungkin dibutuhkan – dipakai
hanya bila dibutuhkan
Problem:
• Sulit untuk
menilai
pemeriksaan
neurologi
• Risiko hipotensi
Pakai obat short
acting
Manajemen Umum

23. Kontak keluarga dan TIK
Kehadiran, sentuhan dan suara keluarga :
• Tidak bermakna meningkatkan TIK
• Terlihat dapat menurunkan TIK
Catatan: Pengunjung butuh penjelasan dan
persiapan sebelum bezoek !
Manajemen Umum

24. Praktek Suction
• Hiper-oksigenasi
• Hiperventilasi ringan /
sedang
• Lidokain intratrakea /
intravena Hiperventilasi
Lidokain IV
Lidokain IT
53%
0%
Prosentasi
peninggian TIK saat
suction dengan
hiperventilasi
preemptive, lidokain
IV dan IT
Manajemen Umum

25. Hipertermia
• Jaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
• Pasien yang masuk dengan suhu 36.50C,
mortalitas rendah dan outcome lebih baik.
• Demam minggu pertama setelah stroke
merupakan prediktor independen terhadap
buruknya.
• Surface cooling.
• Antipiretik (Asetaminofen dll)

26. • Jaga airway ~ pCO2 ↑
vasodilatasi  edema >>  TIK ↑.
• Pantau/koreksi kelainan metabolik
(hipo/hiperglikemia) dan elektrolit
(Na) ~ Osmolalitas.
Lain-lain

27. Manajemen Khusus

28. Hemikraniotomi Dekompresif
• Meta-analisis : pembedahan pada
stroke hemoragik tidak memperbaiki
outcome.
• Infark dengan efek masa dan
peninggian TIK, dengan impending
herniasi, pembedahan menurunkan
mortalitas dan keluaran lebih baik.

29. Hemikraniotomi Dekompresif

30. Mengurangi volume LCS
• Pada hidrosefalus  peninggian TIK.
• 3 cara :
– kateter intraventrikel,
– lumbal punksi
– kateter lumbal.
• Pengaliran LCS dengan kateter lumbal
dapat dikerjakan apabila diyakini pada
pemeriksaan imaging tidak didapatkan
massa intrakranial atau hidrosefalus
obstruktif.

31. Mengurangi volume darah
intravaskular
• Hiperventilasi  alkalosis respiratori akut
 vasokonstriksi  mengurangi CBV 
menurunkan TIK.
– Paling efektif, tapi akan menyebabkan iskemik
serebral.
• Hemodilusi dan anemia mempunyai efek
menguntungkan terhadap ADO dan
deliveri oksigenasi serebral.
– Hematokrit 30%  vasokonstriksi 
mengurangi CBV dan TIK.
– Hematokrit < 30%  menurunnya kapasitas
oksigen  vasodilatasi  TIK meninggi.

32. Mengurangi volume darah
intravaskular
• Manitol/cairan osmotik lain  efek vasokonstriksi.
Manitol  ↓ visikositas darah dengan cepat 
vasokonstriksi  CBF ↓.
• Barbiturat atau obat anestesi  CMRO2 ↓
ADO↓  CBV ↓ dan ICP↓.
• Barbiturat  vasokonstriksi pembuluh darah
serebral.
• Hipotermia (pendinginan)

33. Fluid
Cairan berpindah dari daerah rendah
osmolaritas ke daerah tinggi osmolaritas.
Otak Pembuluh
Darah
Osmo-Therapy

34. Manitol
• Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak
rusak sehingga memberi tempat untuk jaringan yang
mengalami edema.
• Pemberian secara cepat.
• Dosis 0.25 – 1 gr/kgBB (diulangi 2 – 6 jam kemudian ),
pemanatauan osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.

35. Manitol
• Dosis 0.25 – 1 gr/kgBB dan dapat diulangi
2 – 6 jam kemudian untuk mempertahankan
osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.
• Tidak ada bukti dosis besar bekerja lebih efektif.
• Efek osmotik diuresis manitol akan berlangsung
selama 90 menit – 6 jam.

36. Furosemid
• Efek sinergis bila dikombinasikan
dengan manitol atau albumin.
• Efek terbaik didapatkan bila manitol
diberikan 15 menit sebelum
Furosemide.
• Bila diberikan bersama-sama, hati-
hati terhadap status cairan dan
elektrolit.

37. Salin hipertonis
• Salin hipertonis.
• Menurunkan ICP dan meningkatkan
volume darah yang beredar.
• Lebih baik mengatasi hipertensi
intrakranial dibanding manitol.

39. Kesimpulan
• TIK meningkat akan menyebabkan penurunan
ADO  metabolisme otak terganggu.
• Peninggian TIK emergensi dan harus segera
ditangani.
• Beberapa tindakan yang dapat dilakukan dalam
penatalaksaan peninggian TIK yaitu tindakan
umum (mengusahakan keadaan fisologis) dan
tindakan khusus seperti hemikraniektomi
dekompresif, drainase LCS, menurunkan volume
darah intravaskular (“hiperventilasi”, hemodilusi,
hipotermia, terapi barbiturat) dan mengurangi
cairan interstisial /edema dengan cairan
hipertonis.