Ringkasan dokumen tersebut adalah: (1) Dokumen tersebut membahas asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan integritas kulit, (2) Mencakup pengkajian luka, diagnosa, rencana asuhan, dan evaluasi, (3) Memberikan panduan untuk membersihkan, merawat, dan memantau luka serta mencegah infeksi.

1. Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Gangguan Integritas
Kulit
Isni Lailatul Maghfiroh

2. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Rencana Asuhan Keperawatan
4. Implementasi
5. Evaluasi

3. Pengkajian
 Jenis luka menentukan kriteria inspeksi.
₋ Luka abrasi  Tidak perlu melihat adanya tanda2
perdarahan internal
₋ Luka tusuk  Harus diperikasa tanda2 internal
bleeding.
₋ Saat kondisi pasien stabil (ABC clear)  Perlu
inspeksi peradarahan pada luka.
 Luka abrasi
₋ Di permukaan kulit & sedikit perdarahan.
₋ Luka tampak basah krn plasma kapliler yg keluar.

4. Pengkajian
 Luka Laserasi
₋ Perdarahan lebih banyak  Tergantung pd
kedalaman & lokasi luka
₋ Laserasi yg panjang >5 cm & kedalamannya
>2,5 cm dapat menyebabkan perdarahan yg
serius.
 Luka tusuk
₋ Tergantung kedalaman & ukuran luka yang
dialami.
₋ Bahaya  Perdarahan internal & infeksi.

5. Pengkajian
 Inspeksi  Adanya benda asing yang mengontaminasi
luka.
₋ Luka traumatik  Sering kotor
₋ Perhatikan adanya tanah, pecahan kaca, sobekan
kain, dll.
 Inspeksi  Ukuran luka
₋ Laserasi yg dalam memerlukan jahitan.
₋ Luka tusukan benda kotor  pastikan kapan
terakhir mendapatkan injeksi tetanus toksoid 
belum dalam 5 th terakhir  Suntikan anti-toksin.

6. Pengkajian
 Kondisi pasien stabil (Ex : Post op)
₋ Kaji luka  Kondisi balutan, drain 
menentukan kemajuan penyembuhan luka.
₋ Pemberian anti nyeri  30 mnt sebelum
tindakan rawat luka.
 Penampakan luka
₋ Amati tepi luka yg telah menutup
₋ Perhatikan komplikasi  dehisens, evicersi, &
infeksi
₋ 7-10 hari tepi luka akan menutup

7. Pengkajian
 Karakter drainase luka
₋ Catat  Jumlah, warna, bau & konsistensi
drainase.
₋ Jumlah tergantung pada lokasi & luas luka.
₋ 1 gr berat drainase pada balutan = 1 ml
drainase.
₋ Warna & konsistensi tergantu komponennya.
₋ Drain berbau  Curiga infeksi

8. Pengkajian
 Jenis Eksudat Drainase
₋ Serosa (Bening)  Berisi plasma
₋ Sanguinosa (Merah terang)  Perdarahan
aktif.
₋ Seronguinosa (Pucat)  Merah berair,
serosa + sanguinosa
₋ Purulen  Tebal, warna kuning, hijau,
coklat kemerahan atau cokelat

9. 1 2
3 4

10. Drain
 Dipasang apabila diperkirakan terdapat eksudat
dalam jumlah banyak perlu dialirkan.
 Hati-hati saat rawat luka dg drain  tercabut, nyeri.
 Melepas drain  tanggung jawab dokter
 Tugas Perawat :
₋ Mengkaji jumlah, lokasi, karakter, dan kondisi
kantong drain
₋ Mengobservasi keamanan drain tanpa
membahayakan luka.
₋ Kondisi aliran drain

12. Diagnosa Keperawatan
 Kerusakan integritas kulit b/d
₋ Insisi bedah
₋ Efek tekanan
₋ Cedera zat kimia
₋ Sekresi & ekskresi
 Resiko kerusakan integritas kulit b/d
₋ Imobilisasi fisik
₋ Paparan sekresi
 Resiko infeksi b/d
₋ Malnutrisi
₋ Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan

13. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b/d
₋ Insisi abdomen
 Hambatan mobilitas fisik b/d
₋ Nyeri luka operasi
 Gangguan perfusi jaringan b/d
₋ Gangguan aliran arteri / vena
 Gangguan harga diri b/d
₋ Persepsi thd jaringan parut, drain operasi
₋ Reaksi thd pengangkatan bagian tubuh

14. Rencana Asuhan Keperawatan
 Gangguan integritas kulit b/d luka yang terkontaminasi
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
integritas area luka membaik.
 Kriteria Hasil
₋ Luka bersih utuh tanpa inflamasi
₋ Drainase lancar / maserasi
₋ Tepi luka saling berdekatan
 Intervensi
₋ Jaga agar luka tetap bersih & kering
₋ Ganti balutan sesuai dengan program termasuk debridemen &
pemberian obat-obatan
₋ Instruksikan klien / keluarga untuk mengaji & merawat luka.
Minta untuk mendemonstrasikan.

15. Tugas Individu
 Pertolongan pertama pada luka
 Ditulis tangan di kertas F4 polos, di scan (bisa
menggunakan camscan) disimpan dalam bentuk pdf /
jpg (jangan lupa diberi nama, NIM, kelas)
 Nama file : No.absen_Nama_Kelas
 Dikumpulkan ke PJMK kelas, setelah lengkap dikirim
ke email : isni.lailatul@gmail.com
 Paling lambat 30 Maret 2020 jam 20.00 WIB dengan
judul email : Tugas KD 2 Pertolongan pertama pada
luka kelas 2A/B/C
 Sumber : Fundamental of Nursing jilid 2

16. Thank You
Any Question???