Presentazione a cura del Dottor Francesco Cappelli - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia

1. LE LESIONI
MALIGNE
NELL’ ASSISTITO
ONCOLOGICO
Francesco Cappelli
Caposala Unità Operativa di Geriatria Oncologica
Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Napoli
8|9|10 Febbraio 2018 CASA DELL’AVIATORE Viale dell’Università, 20 - ROMA
XII CONGRESSO NAZIONALE FIMeG

2. ULCERE CUTANEE MALIGNE
• Le ulcere cutanee ad eziologia neoplastica sono una complicanza
devastante cui i pazienti affetti da patologia tumorale possono andare
incontro, soprattutto se il cancro è in uno stadio avanzato o se non è
trattato.
• L’insorgenza di questo tipo di lesione pone il paziente, i suoi familiari e
gli operatori sanitari di fronte ad una serie di problematiche, sia sul
piano fisico sia su quello psicologico.
• Le ulcere maligne possono insorgere conseguentemente all’infiltrazione
di cellule tumorali di neoplasie cutanee primitive, come ad esempio il
carcinoma baso-cellulare e squamo-cellulare o il melanoma, oppure
possono rappresentare la diretta invasione di tumori sottostanti, come
nel caso del carcinoma della mammella, in cui il tumore primario si
espande ed erode i tessuti fino ad ulcerare la cute.

3. STRATEGIE DI WOUND CARE
Partendo dal presupposto che le ulcere neoplastiche sono
generalmente considerate lesioni non guaribili e inclini a
peggiorare nel tempo, l’approccio è fondamentalmente di tipo
palliativo, e mira ad ottenere:
• Il controllo dei sintomi,
• La promozione del confort
• Il mantenimento o il miglioramento della qualità della vita.

4. GESTIONE LOCALE: PRINCIPI GENERALI
La gestione delle lesioni non può fare a meno di una
adeguata cura della ferita che si suddivide
sinteticamente in:
• Detersione
• Debridement- Rimozione del tessuto morto
• Medicazione
Gestione dei sintomi locali: dolore, cattivo odore,
sanguinamento, prurito.

5. FASE 1 : DETERSIONE
• Le lesioni cutanee guariscono meglio quando sono pulite.
• La pulizia va effettuata ad ogni medicazione facendo attenzione
ad estendere il lavaggio a tutta la zona peri lesionale.
• È raccomandabile pulire la lesione e la cute peri-lesionale tramite
irrigazione a bassa pressione, il tessuto di neoformazione, cosi
come quello in via di guarigione, è delicato e potrebbe
danneggiarsi utilizzando troppa pressione durante l’irrigazione,
non strofinare o sfregare per evitare traumi e possibili
sanguinamenti .
• Per la detersione, usare soluzione fisiologica 0,9 % o al massimo
acqua potabile
• Non usare soluzioni antisettiche di routine, ma solo in caso di
aumento della carica batterica e/o infezione.
• La soluzione per la detersione deve essere a temperatura
corporea (usare una soluzione fredda potrebbe indurre una
sensazione dolorosa, mentre , se troppo calda, potrebbe causare
vasodilatazione favorendo il sanguinamento

6. È la Rimozione del tessuto morto
• Il tessuto morto ed i detriti presenti sulla lesione
possono portare ad un rallentamento del processo di
guarigione o addirittura a processi infettivi. La
rimozione di questi tessuti può risultare spesso
dolorosa pertanto è consigliata la consulenza di un
medico per la somministrazione di antidolorifici prima
della medicazione.
• In base alle condizioni di salute generale del paziente e
alle condizioni della lesione, il personale sanitario
sceglierà la modalità di debridement più opportuna.
FASE 2 : DEBRIDEMENT

7. DEBRIDEMENT O SBRIGLIAMENTO
A (“Strappo”)
Adatto a ferite necrotiche in fase
infiammatoria. Non adatto a ferite in fase di
granulazione con cellule endoteliali ed
epiteliali fragili.
Richiede l’uso di medicazioni “umide-secche”
che aderiscono al tessuto devitalizzato.
Manovra NON selettiva, essa rimuove sia il
tessuto sano che quello necrotico quindi
dannoso per il tessuto di granulazione e per il
tessuto epiteliale .
Chirurgico
Meccanico
Enzimatico
Autolitico
Biochirurgico
Si esplica attraverso l’impiego di composti
costituiti principalmente da collagenasi o
proteasi, in grado di “digerire” in modo
selettivo il collagene nativo e denaturato. La
loro applicazione favorisce i processi di
guarigione. Vanno applicati direttamente sul
letto della ferita, sotto forma di pomate o
unguento. (Noruxol®Iruxol®), o anche pomate
a base di Acido ialuronico+collagenasi (Bionect
Start ®).
Questa tecnica è la più usata a domicilio,
perché è facilmente applicabile anche da un
caregiver.
Metodo “naturale” , l’obiettivo è quello di
creare un ambiente umido e stimolare l’autolisi
del tessuto. Si esplica attraverso l’applicazione
di idrogel di facile impiego che hanno la
funzione di ammorbidire ed idratare necrosi e
fibrina. Particolarmente utili per la
reidratazione dei tessuti secchi (escara).
Sono disponibili in tubo, dispenser o in placche
o supporto (es. Comprigel ®, DuoDerm idrogel
®, Katogel ®, Hydrosorb ®, IntraSite gel ®, Nu-
gel ®, Purilon ®, Sterigel ®, Suprasorb G ®,ecc. ).
Questo tipo di medicazione necessita di una
medicazione secondaria.

8. • Nelle lesioni neoplastiche lo sbrigliamento dovrebbe essere
attivato con la finalità di eliminare la fonte di cattivo odore
(tessuto necrotico + batteri)
• In genere il debridement chirurgico o con strumenti taglienti
non è raccomandato a causa della tendenza di queste lesioni
a sanguinare e del conseguente rischio di emorragia.
• Prodotti come gli idrogel promuovono lo sbrigliamento
autolitico che però tende ad aumentare in modo significativo
la produzione di essudato, e pertanto è controindicato nelle
ulcere essudanti.
• Una possibile alternativa è costituita dal debridement
enzimatico che non influisce sulla produzione di essudato
DEBRIDEMENT O SBRIGLIAMENTO

9. Per ammorbidire l’escara ed idratare il tessuto necrotico, utili sono gli idrogeli amorfi.
Penetrano all'interno del tessuto necrotico, negli accumuli di fibrina secca e nelle escare e reidratano i
tessuti consentendo la rimozione del tessuto in modo atraumatico. Al contempo, penetrano in
profondità umidificando e proteggendo il letto della ferita. Assorbono l'essudato evitando la
macerazione della ferita e creando un microambiente umido ottimale.
NU GEL - SYSTAGENIX
E’ composto da un gel amorfo con l’aggiunta di alginato di sodio che ne aumenta la consistenza e
favorisce lo sbrigliamento.
DEBRIDEMENT O SBRIGLIAMENTO

10. …in presenza di essudato
MEDICAZIONE IN CARBONE ATTIVO CON ARGENTO
Actisorb : carbone attivo con lo 0,15% di argento, sigillato in un involucro traspirante in TNT.
É una medicazione che puó essere utilizzata da entrambi i lati. L'involucro in TNT é sigillato a caldo per
evitare reazioni allergiche a collanti e/o adesivi. La medicazione é flessibile e conformabile e puó essere
adattata ad ogni superficie della ferita. Si consiglia di sostituire, nella fase iniziale, la medicazione ogni 24
ore. Successivamente puó permanere in sito per piú giorni, in genere può essere cambiata ogni 3-4
giorni.
ACTISORB SILVER 220
TNT + CARBONE ATTIVO +
ARGENTO 0,15 %
Contiene uno strato di carbone attivo
che, oltre ad assorbire l’essudato, è in
grado di neutralizzare il cattivo odore
prodotto dai batteri. L’argento controlla
la carica batterica

11. FASE DI SBRIGLIAMENTO
con carbone attivo e argento
* Medicazione cambiata ogni 3-4 giorni

12. PER LA GESTIONE DEL ESSUDATO
• La medicazione ideale è quella in grado di creare l’ambiente ottimale per il
processo di riparazione della lesione. L’ambiente più favorevole è quello umido .
• La medicazione deve essere sicura, anallergica, sterile, con elevato potere
adsorbente, creare effetto-barriera impedendo l’ingresso di microrganismi
esogeni, deve essere comoda e conformarsi alle superfici irregolari.
FASE 3: MEDICAZIONE
I prodotti per le medicazione si possono così raggruppare:
• IDROCOLLOIDI, (Comfeel idrobenda ® )
• ALGINATI; ( Curasorb ®, Algosteril ® , Urgosorb ®)
• IDROGEL ( Nu-gel ®)
• POLIURETANI; (Mepilex ® )
• CARBONI; (Katoxyn ® )
• CARBOSSIMETILCELLUSA (CMC) SODICA IN FIBRA;
• FILM SEMIPERMEABILI,
• POLIACRILATI;
• MEDICAZIONI MULTISTRATO A BARRIERA ANTIMICROBICA ALL’ARGENTO;
• MEDICAZIONI CON STRA TO DI CONTATTO AL SILICONE; (Mepitel®)
• MEDICAZIONI ANTISETTICHE, (Iodopovidone , Betadine garze ®, Inadine ® )
• MEDICAZIONI NON ADERENTI. (Adaptic ® )

13. MEDICAZIONE
Medicazione non aderente costituita da un singolo strato di rete che
quando viene messa a contatto con la lesione agisce come materiale a
bassa aderenza. Questo materiale permette all’essudato della lesione di
passare alla medicazione secondaria.
ADAPTIC™

14. MEDICAZIONE
Viene applicato direttamente
sulla lesione, è riassorbibile e
non necessita di rimozione.
Inattiva in maniera irreversibile le
proteasi in eccesso, proteggendo
al tempo stesso i fattori di
crescita. Nel riassorbimento di
PROMOGRAN le proteasi
rimangono inattivate ed i fattori
di crescita sono rilasciati attivi
nella lesione.
In questo modo Promogran crea
le condizioni ideali per la
riparazione tissutale nelle lesioni
croniche.

15. … chiara riparazione tissutale

16. … chiara riparazione tissutale

17. Differente Ulcera, Stessa Gestione
ACTISORB SILVER 220
FASE DI SBRIGLIAMENTO con carbone attivo e argento

18. MEDICAZIONE

19. MEDICAZIONE

20. … chiara riparazione tissutale

21. È BENE CONTROLLARE OGNI 3-4 GIORNI L’ULCERA
LA RISPOSTA VISIVA E’ MOLTO IMPORTANTE
PER VALUTARE IL MIGLIORAMENTO NEL TEMPO
PUO’ ESSERE D’AIUTO FOTOGRAFARE LA LESIONE
TAKE HOME MESSAGE