Pasien wanita berusia 46 tahun datang dengan keluhan muntah dan sesak. Didiagnosis dengan gangguan irama jantung atrial fibrilasi, gagal jantung akibat penyakit jantung koroner, dan diabetes melitus tipe 2. Dilakukan pengobatan dehidrasi ringan dan muntah serta pemberian obat jantung.

1. LAPORAN KASUS KEMATIAN
Klinik Pakisaji Cardiovascular
Center
dr. Sofie Regina Herman

2. Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• No. RM : 000226
• Usia : 46 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Wadung, Pakisaji
• Tanggal ke IGD : 5 Juli 2022

3. Anamnesis
• Keluhan Utama: Muntah
• RPS:
• Pasien dtg pukul 14.00 dengan keluhan muntah 3x sejak kemarin, dalam 2 hari ini, pasien
mengatakan setiap makan muntah . Minum juga sedikit. Disertai nyeri ulu hati. Kemudian
pasien jg mengeluh BAB cair 3x sejak kemarin, ampas (+) darah (-). Riwayat Demam (-).
Pusing (+) kepala cekot2. Kaki bengkak sudah 2 mingguan ini. Sesak tidak terlalu, karena
pasien mengatakan sehari-hari emang seperti itu dan tidak memberat sama sekali. Nyeri
dada (-). Berdebar-debar (-). Keringat dingin (-). Pasien merupakan pasien rutin kontrol
jantung DPJP dr. Putri Sp.JP. Namun terakhir kali kontrol dengan dr. Tika Sp.JP pada tgl
5/6/22 dikarenakan dr. Putri berhalangan.

4. Anamnesis
• RPD :
• HF dd CAD
• DM type 2
- Pada tgl 29/12/21 pasien MRS di klinik Pacce dengan
dx : 1. Hypoglycemia Severe dt Drug Induced (OAD) resolved
2. HF dt CAD, HHD
- Pada tgl 10/6/22 pasien jg sempat dtg ke IGD dengan keluhan sesak dan kaki bengkak namun pasien menolak
MRS
- RPO :
- Furosemide
- Spironolactone
- Ramipril
- Miniaspi
- Atorvastatin
- Metformin
- Digoxin

5. Pemeriksaan fisik
• KU : Tampak sakit sedang
• Kes : CM, GCS E4M6V5
• Vital sign
 TD : 173/115 mmHg
 HR : 73 x/m
 RR : 22 x/m
 Temp : 36.7 C
 Sp.O2 : 99%
 VAS : 3-4
• Kepala dan Leher : JVP tidak meningkat

6. Pemeriksaan fisik Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V, 2 cm lateral LMCS
• Perkusi
 Batas atas jantung : ICS III LMCS
 Batas kiri jantung : ICS V 1 cm medial LMCS
 Batas kanan jantung : Linea Parasternal Dextra
• Auskultasi : denyut jantung 78 kali permenit reguler, s1 dan s2
normal, murmur (-), gallop (-)

7. Pemeriksaan fisik paru
• Inspeksi
 Bentuk : Simetris fusiformis,
 Pergerakan : Tidak ada dada yang tertinggal saat bernafas, Dextra = Sinistra
• Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Fremitus suara : SF kanan = SF kiri, kesan : normal
 Iktus : Teraba di ICS V LMCS
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
• Auskultasi
 Suara pernafasan : Vesikular pada seluruh lapangan paru
 Suara tambahan : Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-)

8. Pemeriksaan fisik Abdomen
• Inspeksi : simetris, flat, sikatriks(-)
• Auskultasi : peristaltik (+)/bising usus normal, bruit (-)
• Palpasi : nyeri epigastrium (+), massa(-), hepar tidak teraba, Liver span 10 cm, lien tidak
teraba, traube space timpani, ginjal tidak teraba, ballottement (-/-)
• Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

9. Pemeriksaan Penunjang
• EKG
AF
HR 78 x/mnt irregular
Left Axis Deviation
P wave sulit dinilai
PR interval sulit dinilai
QRS duration 0.10 ms
Poor R wave V1-V5
VES/PVC (+)
Kesan : AF + LAD +
poor R progression +
PVC
GDS : 168mg/dL

10. Hasil rontgen pada saat MRS bulan desember

11. Diagnosa
• Atypical Chest pain d/t susp ACS
• AF NVR
• HF dd CAD
• Obs. Vomitting dengan dehidrasi ringan sedang
• DM type 2

12. Ptx IGD
- Loading RL 1 flash
- Inj. Ondansentron 8mg
- Inj. Omeprazole
- Inj Furosemide 40mg
- Captopril 12,5mg SL

13. Kronologi