Pasien wanita berusia 35 tahun datang dengan keluhan utama perut membesar selama setahun terakhir. Pasien memiliki riwayat hepatitis B tujuh tahun lalu dan benjolan lunak di perut. Pemeriksaan fisik menunjukkan distensi abdomen dan ascites. Diagnosis kerja adalah sirosis hati akibat hepatitis B dengan ascites dan hernia umbilicalis.

1. CASE REPORT SESSION (CRS)
Sirosis hepar e.c hepatitis B dengan Ascites
+ hernia umbilicalis
Arvianti Safira
12100118669
P3D FK UNISBA – SMF IPD
RSUD R. SYAMSUDIN S.H

2. Identitas Pasien
• Nama : Ny R
• Jenis Kelamin : Perempuan
• usia : 01-12-1983 (35 tahun)
• Alamat : Kp. Majlis RT 02 / RW 19
• Status : sudah menikah
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan terakhir : SD
• Informasi didapat dari : Pasien
• Tanggal MRS : 7 Juli 2019
• Tanggal pemeriksaan : 10 juli 2019

3. Keluhan Utama
Perut membesar

4. pasien datang ke IGD Rumah Sakit Syamsudin SH sukabumi
dengan keluhan utama perut yang membesar sejak 10 hari SMRS.
Keluhan perut membesar tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun lalu.
Perut yang membesar ini dirasakan semakin membesar pada 10 hari
terakhir.
keluhan disertai dengan adanya sesak dan rasa tidak nyaman
akibat perutnya yang mendesak ke bagian atas. Rasa mual juga
dirasakan oleh pasien tanpa disertai muntah. Pasien juga merasa
mudah lelah.
Riwayat Penyakit Sekarang

5. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menyangkal adanya kehamilan yang dirasa, menyangkal
adanya benturan yang dialami, menyangkal adanya gatal gatal pada
tubuh tanpa adanya lesi, menyangkal adanya sesak pada malam hari
yang dirasakan, menyangkal adanya bengkak pada tungkai maupun
bengkak pada kelopak mata saat bangun tidur. Pasien menyangkal
memiliki asupan gizi yang buruk.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Tidak
memiliki penyakit autoimun. Riwayat konsumsi alkohol, dan merokok
sejak SMA. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit hepatitis
sekitar 7 tahun yang lalu. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita
keluhan serupa.

6. Riwayat Penyakit Dulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hepatitis B sekitar 7 tahun yang
lalu (pasien tidak mengingat tepatnya pada bulan berapa). Pasien
sempat menjalani pengobatan hepatitis nya selama 3 bulan namun
berhenti diakibatkan adanya masalah ekonomi. Keluarga pasien tidak
ada yang menderita keluhan serupa. Awalnya pasien menyadari mata
dan tubuhnya tampak bewarna kuning, keluhan disertai adanya mual
tanpa disertai muntah, BAK bewarna pekat kuning seperti teh. Selain
itu, 7 bulan yang lalu pasien sempat menguluhkan adanya benjolan
yang timbul pada bagian perut tepatnya dibagian udel berukuran kecil
seperti biji alpukat. Benjolan dirasakan semakin membesar hingga
akhirnya berukuran seperti bola tenis hingga saat ini. Benjolan tersebut
lunak, mudah digerakan, berisi cairan, dan bisa di masukan, dan tidak
ada nyeri tekan.

7. Riwayat Penyakit:
• Memiliki riwayat magh kronis
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat gagal jantung disangkal
• Riwayat penyakit ginjal disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat keluhan sesak dari kecil disangkal
• Riwayat keganasan disangkal
• Riwayat kolesterol tinggi disangkal
• Riwayat Asam urat tinggi disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat penyakit asma disangkal

8. Riwayat Keluarga
• Riwayat penyakit kuning disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis disangkal
• Riwayat penyakit liver disangkal
• Riwayat penyakit jantung dikeluarga disangkal
• Riwayat penyakit stroke disangkal
• Riwayat penyakit ginjal disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat kolesterol tinggi di keluarga disangkal
• Riwayat kadar asam urat tinggi di keluarga disangkal
• Riwayat alergi disangkal

9. Riwayat Kebiasaan
• Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMA dan berhenti setelah
menikah
• Pasien mengkonsumsi alkohol sejak SMA dan berhenti setelah
menikah

10. Pemeriksaan Fisik
(Rabu, 10 Juli 2019)
Pemeriksaan Generalis
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5
• Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Laju nadi : 91 x/menit, regular, isi cukup
Laju nafas : 24 x/menit
Suhu : 36.7°C

11. Kepala
• Bentuk : normocephal, simetris, deformitas (-)
• Kulit kepala : normal, tidak ada eritem
• Rambut : hitam, lurus, halus, tidak rontok
• Wajah : simetris, tidak tampak ikterik, scars (-), kemerahan (-)
• Mata:
• Letak : Simetris
• Palpebrae : Edema (-)
• Kornea : tidak ada kelainan
• Pupil : Bulat, isokor
• Sklera : (+/+) subikterik
• Konjungtiva : (-/-) Anemic
• Reaksi cahaya : +/+
• Gerak bola mata : + kesegala arah

12. • Hidung : Simetris, Deviasi septum (-), Sekret (-), Massa(-), Pernafasan cuping hidung (-)
• Telinga : Deformitas (-), sekret (-/-), Luka (-/-)
• Rongga Mulut
• Bibir : lembab, edema (-)
• Lidah : bentuk normal, tremor (-)
• Frenulum linguae : ikterik (-)
• Faring hiperemis : (-)
• Arcus faring simetris dengan uvula di tengah
• Tonsil : T1-T1
• Gigi dan gusi : Perdarahan Gusi (-), karies (-), kalkulus (-), tenang, ditengah
Leher
• KGB : Pembesaran KGB (-)
• Kelenjar Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
• JVP : 5+2 cmH2O
• Trakea : Tidak terdapat deviasi
Thorax
Thorax depan
• Inspeksi
• Bentuk dan gerak : Simetris
• Kulit : Jejas/kemerahan/jar.parut (-)
• Sela iga : Tidak melebar
• Retraksi otot pernafasan : -/-
• Ictus Cordis : tidak tampak

13. • Spider navi : (-)
• Ginecomastia : (-)
• Palpasi
• Kulit : tak, eritem (-)
• Chest expansion : simetris
• Vocal fremitus : kanan=kiri
• Ictus cordis : ICS V midclavicular line sinistra, kuat angkat, thrill (-)
• Perkusi
• Paru
• Kanan : sonor
• Kiri : sonor
• Batas paru hati : ICS ke-5 midclavicular line dextra
• Peranjakan : 1 sela iga
• Jantung
• Batas kiri : ICS 4 linea midclaviculary sinistra
• Batas kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
• Batas atas : ICS 3 linea midclaviculary sinistra

14. • Auskultasi:
• Paru
• Suara pernafasan : VBS kanan=kiri
• Vocal resonans : Kanan=kiri
• Suara tambahan : Ronki -/-, wheezing -/-
• Jantung
• Bunyi jantung : S1 dan S2 normal regular, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi
• Bentuk : distensi abdomen
• Kulit : Jaringan parut/jejas/luka bekas operasi/massa/caput medusa (-), striae (-)
• Auskultasi : BU (+) 15x /menit normal
• Palpasi
• Dinding perut : Tidak ada massa
• Nyeri tekan : (-)
• Hepar : Tidak dapat diraba
• Lien : Tidak dapat diraba
• Ginjal : Tidak dapat diraba, ketok CVA (-)
• Perkusi : pekak samping (+), pekak pindah (+), ascites (+)

15. • Thorax Belakang
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : tidak ada kelainan
• Perkusi : Sonor kanan = kiri
• Auskultasi : VBS kanan = kiri, Wheezing (-/-), ronchi (-/-), Vocal
Resonans kanan = kiri
• Ekstremitas
• Bentuk simetris
• Deformitas (-)
• Sianosis (-)
• Edema -/-
• Palmar erythema (-)
• Akral hangat , Capillary refill < 2s
• Spoon nail (-)
• Muscle Strength : 5/5
• Petechiae (-)
• Liver nail (-)

16. RESUME
• Pasien datang ke IGD RSUD Syamsudin SH Sukabumi dengan dengan keluhan utama perut yang membesar
sejak 10 hari SMRS. Keluhan perut membesar tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun lalu. Perut yang
membesar ini dirasakan semakin membesar pada 10 hari terakhir. keluhan disertai dengan adanya sesak
dan rasa tidak nyaman akibat perutnya yang mendesak ke bagian atas. Rasa mual juga dirasakan oleh pasien
tanpa disertai muntah. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit hepatitis sekitar 7 tahun yang lalu.
• Pasien sempat konsumsi alkohol dan merokok sejak SMA namun berhenti setelah menikah. Pasien memiliki
riwayat penyakit hepatitis B sekitar 7 tahun yang lalu (pasien tidak mengingat tepatnya pada bulan berapa).
Pasien sempat menjalani pengobatan hepatitis nya selama 3 bulan namun berhenti diakibatkan adanya
masalah ekonomi. Awalnya pasien menyadari mata dan tubuhnya tampak bewarna kuning, keluhan disertai
adanya mual tanpa disertai muntah, BAK bewarna pekat kuning seperti teh. Selain itu, 7 bulan yang lalu
pasien sempat menguluhkan adanya benjolan yang timbul pada bagian perut tepatnya dibagian udel
berukuran kecil seperti biji alpukat. Benjolan dirasakan semakin membesar hingga akhirnya berukuran
seperti bola tenis hingga saat ini. Benjolan tersebut lunak, mudah digerakan, berisi cairan, dan bisa di
masukan, dan tidak ada nyeri tekan.

17. RESUME
• Abdomen
• •Inspeksi
• Bentuk : distensi abdomen
• •Palpasi
• Nyeri tekan : pada regio epigastrium
• Hepar : Tidak dapat diraba
• Lien : Tidak dapat diraba
• Perkusi : pekak samping (+), pekak pindah (+),
ascites (+)

18. RESUME
• Abdomen
• •Inspeksi
• Bentuk : distensi abdomen
• •Palpasi
• Nyeri tekan : pada regio epigastrium
• Hepar : Tidak dapat diraba
• Lien : Tidak dapat diraba
• Perkusi : pekak samping (+), pekak pindah (+),
ascites (+)

19. Pemeriksaan Penunjang
1. Lab
-Hematologi rutin : Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit,
Eritrosit
-Kimia klinik: fungsi hati (SGOT, SGPT, albumin, globulin)
-Imunoserologi hepatitis: HbsAg, anti HCV
2. Biopsi hati (PA)
3. Chest x-ray
4. Radiologi: USG Abdomen

20. • Hematologi rutin dan hemostasis 07/07/19 11:58

21. • Kimia klinik & imunoserologi 08/07/19 08:23

22. • Hemostasis 08/07/19 05:30
• Kimia Klinik 09/07/19

23. • Pemeriksaan X-ray
• Kesan : tidak tampak cardiomegali
• tidak tampak tb paru aktif
• Tidak tampak jelas efusi pleura

24. • Pemeriksaan USG abdomen

25. Diagnosa Klinis
• Sirosis hepar e.c hepatitis b dengan ascites + hernia umbilicalis
• Sirosis hepar e.c hepatitis c dengan ascites + hernia umbilicalis
• Sirosis hepar e.c hepatitis d dengan ascites + hernia umbilicalis

26. Diagnosa Banding
• Sirosis hepar e.c hepatitis b dengan ascites
• Sirosis hepar e.c hepatitis c dengan ascites
• Sirosis hepar e.c hepatitis d dengan ascites

27. Diagnosa Kerja
- Sirosis Hati e.c Hepatitis B dengan acites + hernia umbilicalis

28. TATALAKSANA
1. Lasix amp 40mg 2x1
2. Heplav tab 100mg 1x1 PO
3. Lansoprazole caps 30mg 2x1 PO
4. Ondansetron vial 2x4mg IV
5. Curcuma tab 3x1 C PO
6. Spironolactone tab 100 mg 1x1 PO
7. Vipalbumin 3x1 caps

29. Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : ad malam

30. ASITES
Akumulasi cairan di rongga peritoneum. Pada umumnya ditemukan
pada pasien sirosis hati, namun dapat pula ditemukan pada pasien
keganasan atau infeksi.
Patofisiologi: akibat dari, hipertensi porta dan vasodilatasi splanknikus.
Vasodilatasi splanknikus
- Ekstravavasi cairan ke peritoneum
- Aktivasi RAA sehingga terjadi vasokonstriksi arteri renalis dan retensi
natrium

31. MANIFESTASI KLINIS
• Distensi abdomen
• Berat badan yang bertambah
• Peningkatan ketebalan dinding abdomen
• volume cairan yang banyak (10-20L) akan menempati diafragma dan
menyebabkan dyspnea dan terjadi peningkatan kapasitas paru.
• Edema perifer
• Peningkatan laju respirasi

32. DIAGNOSIS
Diagnosis ditunjang dengan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
• Anamnesis pada kondisi awal tidak begitu spesifik, keluhan biasanya perut begah, kembung,
bengkak kaki, atau sesak nafas.jika kondisi lanjut, keluhan biasanya perut membengkak.
• Pemeriksaan fisik pada asites :
Inspeksi : perut cembung(seperti perut katak) dengan atau tanpa tanda inflamasi, striae, hernia
umbilicus, umbilikus yang mendekati simpisis.
Palpasi : biasanya tidak ada nyeri tekan, kemungkinan nyeri tekan jika terdapat infeksi.
Perkusi : pekak samping meningkat,pekak pindah, puddle sign
Auskultasi : bising usus biasanya terdengar
• Pemeriksaan penunjang
Lab : hematologi rutin, fungsi ginjal,
Radiologi : USG abdomen
Analisis cairan asites : jumlah dan hitung jenis sel, kadar albumin, kadar protein

33. PENATALAKSANAAN
The goal of treatment : Untuk mengurangi ketidaknyamanan .
Initial terapi cirrhosis ascites : Restriksi intake sodium s/d 2g per hari
Jika restriksi sodium saja tidak adekuat untuk mengontrol asiteskombinasi spironolakton
dan furosemid
-Spironolakton : aldosterone antagonist menginhibisi resorpsi sodium di distal convulated
tubule ginjal. Penggunaan spironolakton dapat terhambat oleh hiponatremia, hiperkalemia
dan ginekomastia. Jika ginekomastia menghambat spironolakton, dapat digunakan
amiloride (5-40 mg/d).
-Pemberian albumin
Monitoring elektrolit serum untuk menghindarkan resiko hiponatremi dan hipokalemi
-Furosemid (loop diuretic) bisa dikombinasikan dengan spironolakton dengan rasio 40:100
Dosis maksimal spironolakton (400 mg)
Dosis maksimal furosemid (160 mg)

34. SIROSIS HATI
• Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai
dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus
regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepato selular.
oPeningkatan aliran darah porta
oDisfungsi sintesis hepatosit

38. Gejala-Gejala Sirosis
• Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan
lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat
badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis
mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas.

39. • Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol
terutama bila komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi
hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu
tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah,
perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air
kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena,
serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi,
bingung, agitasi, sampai koma

40. Temuan Klinis
• Spider angio maspiderangiomata (atau spider teleangiektasi) -> suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa
vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas.
• Eritema palmaris -> warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan. Tanda ini tidak spesifik pada
sirosis.
• Perubahan kuku-kuku Muchrche -> pita putih horisontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Diperkirakan
karena hipoalbuminemia.
• Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier. Osteoartropati hipertrofi suatu periostitis proloferatif kronik,
menimbulkan nyeri.
• Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan
alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis.
• Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil.
• Hepatomegali – ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, atau mengecil. Bilamana hati teraba, hati
sirotik teraba keras dan nodular.
• Splenomegali -> terutama sirosis nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena
hipertensi porta.
• Asites -> penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia.
• Fetor hepatikum -> bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi dimetil sulfid
akibat pintasan porto sistemik yang berat.
• Ikterus -> pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Warna urin terlihat gelap seperti air teh.
• Asteriasis -> bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepak dari tangan, dorsofleksi tangan.
• Tanda-tanda lain yang menyertai :Demam yang tidak tinggi akibat nekrosis hepar, batu pada vesika felea akibat
hemolisis, pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder infiltrasi lemak,
fibrosis, dan edema.

41. Tatalaksana
• Sesuai etiologi
• Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi utama.
Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama satu tahun.
Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi
resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, 3x seminggu selama 4-6
bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh.

42. HEPATITIS
Berdasarkan etiologi :
Hepatitis viruses are the most common cause of
hepatitis in the world but other infections, toxic
substances (e.g. alcohol, certain drugs), and
autoimmune diseases can also cause hepatitis.
(WHO, 2016)
Berdasarkan perjalanan penyakit :
• hepatitis akut
• hepatitis kronis

43. Hepatitis virus akut
Merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati
Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu
dari 5 jenis virus, yaitu:
• hepatitis A virus (HAV)
• hepatitis B virus (HBV)
• hepatitis C virus (HCV)
• hepatitis D virus (HDV), dan
• hepatitis E virus (HEV)

44. Hepatitis virus kronis
• Hepatitis kronis :
- berbagai tingkat peradangan dan nekrosis pada hati
- berlangsung terus-menerus tanpa penyembuhan dalam waktu paling
sedikit 6 bulan.

46. Hepatitis B

47. • Akut:
Pre ikterik (prodromal)
Ikterik
Perbaikan
Kronik:
• Imunotoleransi
• Imunoaktif/clearance
• Nonreaktif
• reaktivasi

49. Penatalaksanaan
• Hepatitis B
1. akut
Umunya bersifat supportif, meliputi tirah baring serta menjaga asupan
nutrisi dan cairan adekuat
2. kronis
Bersifat penekanan dan stimulasi sistem imunitas, namun tidak
menghilangkan VHB sehingga pengobatan berlangsung jangka panjang.
Serta untuk mencegah terjadinya komplikasi