02 v-tr-rut-tha-lin-quan-bnh-cnh-lm-sng-vrt-cp-170501141428

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ RUỘT
THỪA VỚI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Học viên : BSNT. Trần Thị Hoàng Ngâu
Ngƣời hƣớng dẫn : PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Hải

ĐẶT VẤN ĐỀ
VIÊM RUỘT THỪA
• Viêm ruột thừa (VRT): cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp chiếm 60-
70%, ở mọi lứa tuổi, chủ yếu: 20-30 tuổi
• Hơn 250.000 ca mới mắc mỗi năm tại Mỹ, với nguy cơ mắc 8,6%
ở nam và 6,7% ở nữ
• Tại Việt Nam tỉ lệ VRT cấp: 22,7- 42,7%, BV Nhân Dân Gia
Định (2008): 2369 ca
2 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

VIÊM RUỘT THỪA
• VRT dễ nhầm lẫn và khó phân
biệt với nhiều bệnh ngoại khoa,
nội khoa khác
• Việc chẩn đoán muộn VRT cấp
 biến chứng  tăng tỉ lệ tử
vong, nhất là ở ngƣời lớn tuổi
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú3 │
ĐẶT VẤN ĐỀ
Câu hỏi NC: Liệu vị trí RT có liên quan đến thời gian bệnh và xuất
độ biến chứng của VRT không?
Vị trí ĐA DẠNG của RT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tần suất các vị trí ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa vị trí ruột thừa với thời gian khởi
phát bệnh
3. Xác định mối liên quan giữa vị trí ruột thừa với biến chứng của
viêm ruột thừa

LỊCH SỬ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TK 19 đến nay½ sau TK 18 đến TK 19½ đầu TK 18 về trƣớc
Leonardo da Vanci
Morgagni
Fitz
Mc Burney
Semm
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC VỀ RUỘT THỪA
Phôi thai học ruột thừa
Dưới gan
Hố chậu phải
Hố chậu trái
Tiểu khung

Giải phẫu học ruột thừa
• Nơi chụm lại của 3 dải cơ dọc, dài 3-13 cm
• Dƣới góc hồi manh tràng 2- 2.5 cm
• Mạc treo một bờ dính dọc thân RT, bờ còn
lại tự do
• Động mạch RT: nhánh của động mạch hồi
manh tràng
• Tĩnh mạch RT tĩnh mạch hồi tràng tĩnh
mạch mạc treo tràng trên vào tĩnh mạch
cửa
Manh tràng
Mạc treo ruột thừa
Động mạch ruột thừa
Ruột thừa

Vị trí ruột thừa
Sir Federick Treves
(1853- 1923)
Sau manh tràng
Hƣớng lách
Hƣớng về xƣơng
cùng
Hố chậu
Hƣớng xuống về phía dây chằng bẹn
Cạnh manh tràng

NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA VRT
Nguyên nhân
TẮC NGHẼN
Phì đại nang bạch huyết
(60%)
Dị vật
(4%)
Bƣớu/ xoắn/ gập
(1%)
Ứ đọng sỏi phân
(35%)

NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA VRT
Sự tắc nghẽn
- Đình trệ hồi lƣu bạch
mạch
- Vi trùng phát triển
gây loét hoại tử niêm
mạc
Thiếu máu nuôi
Hoại tử
Vi trùng lan nhanh vào
xoang phúc mạc gây VPM
VPM khu trú
VPM toàn thể
Áp xe RT
Bệnh sinh
Đám quánh RT

CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA
Bệnh sử
Khám lâm sàngCận lâm sàng

Viêm ruột thừa sau manh tràng:
- Đau quanh rốn, mơ hồ.
- Tiêu chảy
- Tiểu gắt buốt
- Đề kháng (±)  VRT diễn tiến muộn.
- Dấu cơ thắt lƣng chậu (+)
CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA
VRT cấp không điển hình
Viêm ruột thừa tiểu khung:
- Triệu chứng sớm giống thể VRT điển hình.
- Buồn nôn và nôn
- Tiểu gắt
- Tiêu chảy
- Đề kháng ¼ bụng dƣới (±)
- Ấn đau bên phải trực tràng khi thăm khám
hậu môn

BIẾN CHỨNG VIÊM RUỘT THỪA
(BN Lê Văn S., 53 tuổi, SNV: 45612)
BN Lâm Thị T, 26 tuổi, SNV: 10065

ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Mổ mở cắt ruột thừa
Mổ cắt ruột thừa nội soi

Trên thế giới:
• Collins, Peterson, Maisel: hố chậu phải
• Wakeley, Ajmani, Ojeifo, Shah: sau manh tràng
• Golalipour (2003), Patel (2013), Ahmed (2007)
Trong nước
• N.V.Liễu(2006), Đ.Q.Ái(2013), D.V.Hải(2016): hố chậu
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VỊ TRÍ RUỘT THỪA

TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
• Tất cả BN đƣợc chẩn đoán VRT dựa vào khám LS và kết quả CLS
• Đƣợc PT cắt RT tại bệnh viện NDGĐ (cả mổ mở và mổ NS)
Lọai trừ:
• Giải phẫu bệnh sau mổ không phải VRT nguyên phát.
• HS không đủ các dữ liệu hoặc PTV không mô tả chi tiết vị trí RT
và thể RT trong mổ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích
• Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu
N= 1,962 x p x (1-p)/ d2= 1,962x 0,09 x (1- 0,09)/ 0,022= 787
- p: tần suất RT nằm sau hồi tràng theo nghiên cứu của
Su Lim Lee (2014).
- d: sai số cho phép, lấy sai số 2%.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Thời gian: 6/2015 đến 4/2016.
• Địa điểm: Khoa Ngoại Tiêu hóa BV Nhân Dân Gia Định.
• Thu thập số liệu: Thu thập, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
22.0
• Phép kiểm chủ yếu là χ2 và Fisher, ANOVA 1 chiều.

ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ
Thời gian khởi phát bệnh: thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu có
triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện BV Nhân Dân Gia Định
Viêm ruột thừa có biến chứng:
- Áp xe ruột thừa
- Viêm phúc mạc ruột thừa: VPM toàn thể, VPM khu trú

• BN thoả tiêu chuẩn chọn bệnh
• Đƣợc giải thích về phƣơng pháp điều trị, biến chứng và ký cam kết mổ
• BN đƣợc phẫu thuật cắt ruột thừa
Mổ nội soi
Ghi hình Không ghi hình
Thu thập số liệu
Mổ mở
Phẫu thuật viên ghi nhận
trong tƣờng trình phẫu thuật
Đối chiếu KQ GPB
VRT cấp Không VRT cấp
Không ghi đủ các dữ
kiện cho nghiên cứu
Loại khỏi nghiên cứuGhi nhận dữ liệu
• Vị trí RT
• Thể RT

CÁCH TIẾN HÀNH
• Mổ nội soi: ghi hình cuộc mổ ngay khi vào trocar rốn và bơm
CO2 xác định vị trí, thể ruột thừa
• Phẫu thuật viên ghi nhận vào TTPT
• Ngƣời NC: đọc lại đĩa CD , ghi nhận dữ liệu về vị trí và thể RT,
đối chiếu với TTPT.
RT nằm dƣới manh tràng, viêm mủ
(BN Võ Văn H. 56 tuổi, SNV: 4485)
RT trƣớc hồi tràng, viêm mủ
(BN Vũ Anh D., 16 tuổi, SNV: 45794)

RT sau hồi tràng, viêm mủ
(BN Nguyễn Phương P. 24 tuổi, SNV: 48514)
RT viêm mủ sau manh tràng, sau phúc mạc
(BN Bùi Thanh P. 53 tuổi, SNV: 47824)
VỊ TRÍ RUỘT THỪA VIÊM

RT viêm nằm hố chậu viêm mủ
(BN Nguyễn Ngọc L. 37tuổi, SNV: 47717)
RT viêm mủ nằm dƣới hồi tràng
(BN Trần Thị U.,37 tuổi, SNV: 1411)

RT nằm cạnh manh tràng hoại tử đầu gây viêm phúc mạc toàn thể
(BN Lê Văn S., 53 tuổi, SNV: 45612)

ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Trong 969 ca chúng tôi ghi nhận:
• Thu hình 535 ca (55%)
• Mổ nội soi: 99,2%; mổ mở: 0,8%
• Tỉ lệ nam: nữ = 1,2 :1
• Tuổi trung bình: 37,85 ± 16,2 tuổi
• Cao nhất : 88 tuổi, thấp nhất: 9 tuổi
KẾT QUẢ

VỊ TRÍ RUỘT THỪA
9.7
18.4
45.5
18.5
3.5 2.4 2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
sau manh
tràng
cạnh manh
tràng
dƣới manh
tràng
hố chậu dƣới hồi
tràng
sau hồi
tràng
trƣớc hồi
tràng
%
Vị trí RT
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• 4 trường hợp (0,4%) ruột thừa nằm dưới gan
• 1 trường hợp (0,1%) rột thừa nằm ở hông phải,
• Không trường hợp nào ruột thừa xuất phát từ hố chậu trái

SO SÁNH VỊ TRÍ RT VỚI CÁC NGHIÊN CỨU
Nước ngoài:
• Trên xác:
Ajmani (1983), Wakeley (1933), Clegg (2006), Paul (2009),
Sudagar (2014), Rao (2015): sau manh tràng chiếm 38- 67,3%
• Trên ngƣời sống:
-Phẫu thuật: Golalipour (2003), Ahmed (2007): hố chậu chiếm
33,3- 51,2 %
- CT scan bụng: Lee (2014): dƣới manh tràng chiếm 42,8%

SO SÁNH VỊ TRÍ RT VỚI CÁC NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ % theo nghiên
cứu của Lee
(N= 1157)
Tỉ lệ % theo nghiên
cứu của chúng tôi
(N= 969)
Dƣới manh tràng 42,8 45,5
Hố chậu 16,2 18,5
Sau manh tràng 10,9 9,7
Cạnh manh tràng 3 18,4
Dƣới hồi tràng 12,9 3,5
Sau hồi tràng 9,0 2,4
Trƣớc hồi tràng 1,7 2,1
Trƣớc manh tràng 3,5 -

SO SÁNH VỚI CÁC NC TRONG NƢỚC
Tác giả Năm
Hố chậu
Trước hồi
tràng
Sau hồi
tràng
Sau
manh
tràng
Cạnh
manh
tràng
Dưới
manh
tràng
N. Q. Quyền 1993
53,3 - - 30 - -
Khác: 16,7%
N. V. Khoa 1995
83,4 - - 14,89 - -
Hố chậu bé 0,6 %, dƣới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7%
V. V. Hùng 2003 94,72 - - 5,28 - -
N. V. Liễu 2006
48,6 - - 27,3 - -
Dƣới hồi tràng 12,5% và tiểu khung 11,6%
Đ. Q. Ái 2013
81,8 - 3,6 11 - -
Tiểu khung 3,6%
D. V. Hải 2016 38,9 14,6 19,7 19,1 7,6 -
Chúng tôi 2016
18,5 2 2,4 9,7 18,4 45,5
Dƣới hồi tràng 3,5%

THỜI GIAN KHỞI PHÁT VRT
Thời gian
trƣớc nhập
viện
Thời gian
chẩn đoán
Thời gian
vào phòng
mổ
Surana (1993)
Yardeni (2004)
Omundsen (2006)
Shin (2014)
Jeon (2016)
Bickell (2006): viêm RT vỡ tăng từ 2% lên thành 5% sau 36 giờ
Chúng tôi nghiên cứu thời gian khởi phát VRT cấp và lấy mốc 12
giờ và 24 giờ theo nghiên cứu của Colson (2007)
Thời gian khởi phát có liên quan đến biến
chứng VRT
 Thời gian càng dài  tăng tỉ lệ biến chứng

THỜI GIAN KHỞI PHÁT VRT THEO VỊ TRÍ RT
Thời gian khởi phát (giờ)
Trung bình Dài nhất Ngắn nhất
Sau manh tràng 41,63± 12,29 288 1
Cạnh manh tràng 24,93± 4,02 240 2
Dƣới manh tràng 25,78± 2,46 168 2
Hố chậu 27,96± 3,82 168 2
Dƣới hồi tràng 25,18± 11,23 168 3
Sau hồi tràng 49,50± 21,41 192 8
Trƣớc hồi tràng 24,80± 10,58 72 6
Kiểm định ANOVA one way, và kiểm định Turkey, p= 0,0001

0 20 40 60 80 100
sau manh tràng
cạnh manh tràng
dƣới manh tràng
hố chậu
dƣới hồi tràng
sau hồi tràng
trƣớc hồi tràng
26
30
32
25
50
9
35
43
44
43
42
24
43
40
31
26
25
33
26
48
25
%
<12 giờ
12-24 giờ
>24 giờ

0 20 40 60 80 100
các vị trí còn lại
sau hồi tràng
30
9
42
43
28
48
%
vị trí ruột thừa
<12 giờ
12-24 giờ
>24 giờ

0% 20% 40% 60% 80% 100%
Các vị trí còn lại
Sau hồi tràng
80.9
60.9
19.1
39.1
< 48 giờ
>= 48 giờ

0%
20%
40%
60%
80%
100%
Các vị trí còn lại Sau hồi tràng và sau manh tràng
81.6
71.8
18.4
28.2
>= 48 giờ
< 48 giờ
VRT cấp ở nhóm vị trí phía sau có thời gian khởi phát kéo dài  48 giờ gấp 1,5 lần
so với nhóm các vị trí còn lại (PR= 1,5; 1,1-2,1)

MỐI LIÊN QUAN VỊ TRÍ RT VÀ THỜI GIAN
KHỞI PHÁT VRT
Biểu hiện lâm sàng khác nhau của sự đa dạng vị trí ruột thừa
(1) Đau hố chậu phải phía trước- dấu hiệu rõ ràng; (2) đau hố chậu phải phía sau-
đau mơ hồ (ruột thừa nằm sau manh tràng hoặc sau hồi tràng); (3) hố chậu bé:
hầu như không dấu hiệu rõ rệt
2 2
1
3

Thể VRT Số ca (%)
Không biến chứng 828(85,4)
Biến chứng
• Viêm phúc mạc khu trú RT
• Viêm phúc mạc toàn thể RT
• Áp xe RT
141(14,6)
46(4,8)
62(6,4)
33(3,4)

32,6%
44%
23,4%
Viêm phúc mạc khu trú RT
Viêm phúc mạc toàn thể RT
Áp xe RT
ẾT QUẢ

MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC VỊ TRÍ RT VỚI
BIẾN CHỨNG VRT
• Tỉ lệ VRT có biến chứng 15- 35% theo nghiên cứu của Lukmann
(1989), Bravement (1994), Korner (2001), Sicard (2007)
Thể ruột thừa
% Theo Subedi
(N= 333)
% Theo chúng tôi
(N= 969)
VRT không biến chứng 90,7 85,4
Viêm phúc mạc RT 7,8 11,2
Áp xe RT 1,5 3,4

BIẾN CHỨNG VRT
Thể biến chứng
viêm ruột thừa
% Theo Naderan
(N= 135)
% Theo chúng tôi
(N= 141)
Viêm phúc mạc RT 76,3 76,6
Áp xe RT 23,7 23,4

BIẾN CHỨNG VRT THEO VỊ TRÍ RT
Số BN không biến chứng
(%)
Số BN có biến chứng
(%)
Sau manh tràng 77 (81,9) 17 (18,1)
Cạnh manh tràng 158 (88,8) 20 (11,2)
Dƣới manh tràng 386 (87,5) 55 (12,5)
Hố chậu 144 (80,4) 35 (19,6)
Dƣới hồi tràng 31 (91,2) 3 (8,8)
Sau hồi tràng 14 (60,9) 9 (39,1)
Trƣớc hồi tràng 18 (90) 2 (10)
Kiểm định 2 và Fisher, p= 0,006

0 20 40 60 80 100
các vị trí còn lại
sau hồi tràng
86
61
14
39
%
không biến chứng
có biến chứng
VRT vị trí sau hồi tràng có biến chứng cao gấp 2,8 lần so với
VRT các vị trí khác.

0%
20%
40%
60%
80%
100%
Các vị trí còn lại Sau hồi tràng và sau
manh tràng
86.5 77.8
13.5 22.2
Có biến chứng
Không biến chứng
Tỉ lệ có biến chứng của viêm ruột thừa cấp các vị trí phía sau cao gấp 1,7 lần
so với tỉ lệ có biến chứng của nhóm các vị trí còn lại (PR= 1,7; 1,13- 2,4)

BIẾN CHỨNG VRT
Tỉ lệ biến chứng VRT của nhóm vị trí ruột thừa phía sau cao
các vị trí ruột thừa còn lại (22,2% so với 13,5%) (p= 0,012).
Biến chứng viêm ruột thừa cấp ở nhóm sau hồi tràng và sau
manh tràng nhiều hơn các nhóm còn lại???
Thời gian khởi phát VRT vị trí sau hồi tràng và sau manh tràng kéo
dài hơn các vị trí còn lại

BIẾN CHỨNG VRT
Tỉ lệ % theo Kondo
Tỉ lệ % theo
Chúng tôi
Không biến
chứng (n=137)
Có biến chứng
(n=68)
Không biến chứng
(n=828)
Có biến chứng
(n=141)
Sau manh tràng 81,8 18,2 81,9 18,1
Cạnh manh tràng - - 88,8 11,2
Dƣới manh tràng 59,4 40,6 87,5 12,5
Hố chậu 62,4 37,6 80,4 19,6
Dƣới hồi tràng - - 91,2 8,8
Sau hồi tràng 77,3 22,7 60,9 39,1
Trƣớc hồi tràng 55,6 44,4 90 10
Trƣớc manh tràng 40 70 - -

BIẾN CHỨNG VRT
Biến chứng
VRT
Đặc điểm bệnh
sinh
Đặc điểm bệnh
nhân
Khả năng tiếp
cận hệ thống y
tế
Năng lực hệ
thống chăm sóc
y tế
Tuổi
Giới
Chủng tộc
Bệnh lý nền
GPRT

KẾT LUẬN
• RT viêm dƣới manh tràng chiếm 45,5%, hố chậu chiếm 18,5%,
cạnh manh tràng chiếm 18,4%, các vị trí khác ít gặp
• VRT cấp vị trí sau hồi tràng: thời gian khởi phát kéo dài
• VRT cấp sau hồi tràng và VRT cấp các vị trí phía sau có biến
chứng cao gấp 2,8 lần và 1,7 lần so với VRT các vị trí khác.

KIẾN NGHỊ
• BN nghi ngờ VRT, đến viện sau khởi phát  48 giờ: một trong
những khả năng phải nghĩ đến là VRT vị trí phía sau (sau manh
tràng, sau hồi tràng)
• Hình ảnh học trƣớc mổ: nếu có thể đƣợc thì ngoài chẩn đoán
bệnh, nên cố gắng xác định vị trí RT để giúp PTV chủ động
lƣờng trƣớc cách tiếp cận xử trí.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

02 v-tr-rut-tha-lin-quan-bnh-cnh-lm-sng-vrt-cp-170501141428

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 02 v-tr-rut-tha-lin-quan-bnh-cnh-lm-sng-vrt-cp-170501141428

Similar to 02 v-tr-rut-tha-lin-quan-bnh-cnh-lm-sng-vrt-cp-170501141428 (20)

More from Vân Thanh

More from Vân Thanh (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

02 v-tr-rut-tha-lin-quan-bnh-cnh-lm-sng-vrt-cp-170501141428