Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
CHUYÊN ĐỀ K ĐẠI TRỰC TRÀNG
GiẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS.BS UNG VĂN ViỆT
NHÓM: Nguyễn Quang Hiếu
Cấn Thanh Hoa
Nguyễn Hồng Ngọ...
Mục tiêu
• Đại cương về ung thư đại trực tràng
• Các phương pháp chẩn đoán.
• Điều trị.
• Tiên lượng – theo dõi
• Case lâm...
Đại cương về ung thư đại trực tràng
• Giải phẫu.
• Dịch tễ và các yếu tố thuận lợi.
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• Ung thư là bệnh xảy ra khi các tế bào phát triển và phân chia
bất thường, không kiểm soát.
• Ung ...
TỔNG QUAN
Hoa Kì (2013):
• Tần suất: đứng hàng thứ 4
• Tử vong đứng hàng thứ 2
• Mới mắc :
– 96.830 người ung thư đại
tràn...
YẾU TỐ NGUY CƠ
• Lớn tuổi >50
• Ít vận động
• Ăn ít trái cây và rau xanh.
• Ăn ít chất xơ và nhiều chất béo
• Ăn nhiều các...
YẾU TỐ NGUY CƠ
• Tiền sử bản thân hoặc gia đình có người bị K đại - trực tràng
hoặc polyp đại trực tràng
• Các hội chứng d...
YẾU TỐ NGUY CƠ
• Tiền sử bản thân hoặc gia đình có người bị K đại - trực tràng
hoặc polyp đại trực tràng
• Các hội chứng d...
POLYP TUYẾN (Adenomatous polyp)
Tuyến ống
(tubular)
Gặp ở bất kỳ
đoạn nào trên
đại tràng và có
cuống
Nguy cơ ác
tính khi >...
POLYP TUYẾN (Adenomatous polyp)
CÁC HỘI CHỨNG DI TRUYỀN:
• Đa polyp tuyến gia đình (FAP)
• K ĐT di truyền không đa polyp (HNPCC)
HỘI CHỨNG FAP (Familial Adenomatous Polyposis Syndrome)
- Do có sự đột biến của gen APC, là
gen ức chế sự hình thành của
k...
HỘI CHỨNG LYNCH
• Ung thư đại tràng do di truyền
không phải đa polyp
(HNPCC-Hereditary Nonpolyposis
Colorectal Cancer).
• ...
HỘI CHỨNG LYNCH
• Nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính
GIẢI PHẪU BỆNH
1. Đại thể
2. Vi thể
• 90-95% là ung thư tế bào
tuyến với độ biệt hóa cao,
vừa, kém.
• 5% ung thư thể keo
• Hiếm hơn là u sarcom, u
l...
PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN
1. Theo Dukes:
• Giai đoạn A: Ung thư khu trú thành trực tràng ở lớp niêm
mạc và dưới niêm mạc
• Giai ...
PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN
2. Theo TNM:
Stage 0 (colon carcinoma in situ). Abnormal cells are shown in the mucosa of
the colon wall.
Stage I colon cancer. Cancer has spread from the mucosa of the colon wall to
the muscle layer.
Stage II colon cancer. In stage IIA, cancer has spread through the muscle layer of the colon wall to the
serosa. In stage ...
Stage IIIA colon cancer. Cancer has spread through the mucosa of the colon wall to the submucosa
and may have spread to th...
Stage IIIB colon cancer. Cancer has spread through the muscle layer of the colon wall to the serosa or has spread through
...
Stage IIIC colon cancer. Cancer has spread through the serosa of the colon wall but not to nearby organs; cancer
has sprea...
Stage IV colon cancer.
The cancer has spread through
the blood and lymph nodes to
other parts of the body, such as
the lun...
Giai đoạn Tổn thương
0 Nông
I T1-T2,N0,M0 Khu trú
II T3-T4, N0.M0 Xâm lấn
III T, N1-N2, M0 Tới hạch vùng
IV T, N, M1 Di că...
Chẩn
đoán
Lâm
sàng
Giải
phẫu
bệnh
Hình
ảnh
học
1. LÂM SÀNG
• Giai đoạn sớm bệnh hoàn toàn không có triệu chứng
• Các triệu chứng có thể xuất hiện đột ngột hoặc tiến
triể...
Gương
mặt táo
bón
• Buồn nôn, nôn, sụt cân, mệt mỏi, thiếu máu
• Triệu chứng của bán tắc hoặc tắc ruột
• Đau vùng hậu môn, quanh hậu môn
• T...
KHÁM
• Tổng trạng
– sinh hiệu, cân nặng, thiếu máu …
• Sờ dọc khung đại tràng
– Khối u, lổn nhổn nhiều múi, bờ ko đều, mật...
THĂM TRỰC TRÀNG
• U sùi nhiều nụ cứng nhưng lại dễ mủn
• Ổ loét + nền và thành trực tràng xung quanh hơi cứng.
• Sarcom: u...
2. CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết
2. CT scan, MRI, X-quang
3. Siêu âm
4. Xét nghiệm máu
NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG KÈM SINH THIẾT
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và tầm soát các
bệnh lý ác tính đại trực tràng
 Ưu ...
NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG KÈM SINH THIẾT
CT SCAN VÀ MRI
• Đánh giá giai đoạn ung thư
• Phát hiện tái phát hay di căn
• Chẩn đoán xác định ung thư với:
 BN không c...
• Khối có đậm độ mô mềm, nhô vào lòng đại tràng
• Dày thành đại tràng > 6 cm
• Hẹp lòng đại tràng
HÌNH ẢNH CỦA UNG THƯ ĐẠI...
• Chỉ định:
– Khi nội soi không đến được manh tràng do u gây hẹp ống soi
không qua được
• Chống chỉ định:
– Tắc ruột hoàn ...
• Hình hẹp
• Hình cắt cụt
• Hình khuyết
• Hình cắt cụt dạng càng cua
HÌNH ẢNH CÓ THỂ THẤY TRÊN PHIM X QUANG
CHỤP ĐẠI TRÀNG ĐỐI QUANG KÉP
Ưu điểm: Phát hiện chính xác khối u đại tràng <2cm
SIÊU ÂM QUA NGẢ TRỰC TRÀNG
• Đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng
• Đánh giá di căn hạch vùng
CEA (Carcinoembryonic antigen)
• Dùng để theo dõi sau điều trị, phẫu thuật
• Phát hiện ung thư tái phát
• Có thể tăng tron...
CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Dùng để đánh giá mức độ xâm lấn và di căn xa
 Siêu âm bụng
 X quang ngực
 Nội soi bàng quang….
TẦM SOÁT
Đối tượng Thời điểm Phương tiện
Nguy cơ trung bình:
-Tuổi >= 50
-Không có tiền sử u tuyến hay
ung thư đại tràng
...
ĐIỀU TRỊ K ĐẠI TRỰC TRÀNG
Mục lục
 Nguyên tắc điều trị.
 Các phương pháp điều trị phẫu thuật, chỉ định từng
phương pháp đối với K đại trực tràng c...
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
1. Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, kèm mạc treo đại trực
tràng, hạch vùng và các tạng
2. ...
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
 Phẫu thuật triệt để
 Phẫu thuật mở rộng
 Phẫu thuật làm sạch
 Phẫu thuật tạm bợ
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
 Bệnh nhân thể trạng tốt
 Ung thư chưa di căn xa (giai đoạn I, II, III theo TNM)
 Ung thư khu trú ở...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
Cắt đại tràng phải:
 Chỉ định:
Ung thư ở đại tràng phải:
 Manh tràng
 Đại tràng lên
 Đại tràng gó...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
Cắt đại tràng phải:
 Cắt toàn bộ ĐT phải:
20cm cuối của hồi tràng – manh
tràng – ĐT lên – ĐT góc gan...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
Cắt đại tràng phải:
https://www.youtube.com/watch?v=FqfqeYfLMEM
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
 Tai biến PT cắt đại tràng phải:
 Rách tá tràng
 Đứt hoặc khâu thắt niệu quản (P)
 Rách TM chủ dướ...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
Cắt đại tràng trái:
 Chỉ định:
Ung thư ở đại tràng trái:
 Đoạn đại tràng ngang bên
trái cách góc lá...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
Cắt đại tràng trái:
 Cắt toàn bộ ĐT trái:
1/2 ĐT ngang bên T – ĐT góc
lách – ĐT xuống – phần đầu ĐT
...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
 Tai biến PT cắt đại tràng trái:
 Vỡ lách
 Đứt hoặc khâu thắt niệu quản T
 Biến chứng sau mổ:
 Bụ...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
 Cắt đại tràng ngang:
 Chỉ định:
 Ung thư ở đoạn giữa của
đại tràng ngang
 Kỹ thuật:
 Cắt đoạn ĐT...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
 Tai biến PT cắt đại tràng ngang:
 Tổn thương tá tràng, tụy hiếm khi xảy ra
 Biến chứng sau mổ:
 B...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
 Cắt đại tràng chậu hông:
 Chỉ định:
 Ung thư ở đoạn đại tràng
chậu hông
 Kỹ thuật:
 Cắt đoạn ĐT ...
PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ
 Tai biến PT cắt đại tràng chậu hông:
 Tổn thương niệu quản T, Đ-TM hạ vị
 Biến chứng sau mổ:
 Bục...
PHẪU THUẬT MỞ RỘNG
 Thể trạng bn tốt
 Ung thư xâm lấn hoặc di căn mà còn có thể cắt bỏ được
PHẪU THUẬT MỞ RỘNG
 Cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt các cơ quan lân cận
bị xâm lấn và cắt một phần hay toàn bộ các...
PHẪU THUẬT TẠM BỢ
 Ung thư giai đoạn trễ không phẫu thuật triệt để được
(giai đoạn IV theo TNM)
 Thể trạng bệnh nhân quá...
PHẪU THUẬT TẠM BỢ
 Nối tắc đoạn trên và đoạn dưới khối u
 Hậu môn nhân tạo trên dòng
 https://www.youtube.com/watch?v=C...
ĐIỀU TRỊ K ĐẠI TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG
K đại tràng
có biến chứng
Tắc ruột
ĐT phải Cắt và nối ngay
ĐT trái
Cắt, hạn chế nối
nga...
PHẪU THUẬT K TRỰC TRÀNG
 Cắt trực tràng giữ cơ vòng
 Phẫu thuật Hartmann
 Phẫu thuật kéo tuột
 Phẫu thuật Miles
CẮT TRỰC TRÀNG GIỮ CƠ VÒNG, KHÂU NỐI BẰNG MÁY
ACS 2007 edition
PHẪU THUẬT HARTMANN
PHỤC HỒI LƯU THÔNG RUỘT SAU PT HARTMANN
PHẪU THUẬT MILES
Túi
HMNT
Ung thư và
các mô gần
đó bị loại bỏ
Ung
thư
Đầu tận
làm HMNT
GIAI ĐOẠN CHỈ ĐỊNH
Giai đoạn 0 Phẫu thuật
Giai đoạn 1 Phẫu thuật
Giai đoạn 2
Phẫu thuật
Hoá xạ bổ túc sau mổ
Giai đoạn 3
X...
Giai đoạn Chỉ định
Giai đoạn 1
• PT cắt trực tràng bảo tồn cơ vòng hâu môn
• PT cắt trực tràng theo ngả bụng - tầng sinh m...
Giai đoạn Chỉ định
Giai đoạn 3
• 1 trong 4 lựa chọn :
- PT bảo tồn cơ thắt
- PT Miles
- PT đoạn chậu
• Hoá- xạ thuyên giảm...
K TRỰC TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG
• Tắc ruột
• Viêm phúc mạc
• Rò vào cơ quan lân cận
LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO
TRÊN DÒNG
HOME
c
THEO DÕI SAU MỔ
Biến chứng sau mổ:
• Biến chứng sớm:
 Ngày 1: chảy máu ổ bụng, vết mổ.
 Ngày 3, 4: nhiễm trùng.
• Một số...
CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ:
• Điều trị sớm.
• Điều trị bổ sung
ĐIỀU TRỊ SAU MỔ
• Nhịn ăn nuôi ăn bằng
đường tĩnh mạch
ĐIỀU TRỊ SAU MỔ
• Kháng sinh sau mổ
ĐIỀU TRỊ SAU MỔ
• Giảm đau
ĐIỀU TRỊ SAU MỔ
• Chăm sóc ống dẫn lưu và thay băng
KẾ HOẠCH THEO DÕI LÂU DÀI
• Thăm khám LS:
– mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu tiên
– mỗi 6 tháng trong năm 3, 4 và 5.
• CEA mỗ...
BOO-FACT
• Bowel habit
• Observe
• Ostomy
• F2: Familly 10y/FOB Exon (KRAS)
• Age
• Colonoscopy
• Toucher rectal
CASE LÂM SÀNG
PBL:
Thưa bác sĩ, tôi có bị sao không?
- Cộc cộc cộc!
- Mời cô vào!
Câu chuyện xảy ra tại một phòng khám đa khoa, nơi bác sĩ Trung đang
công tác. Mở của bước vào...
Bạn sẽ chẩn đoán và xử trí gì?
- Chị đi tiêu phân như thế nào?
- Thưa bác sĩ, tôi đi cầu phân chảy nước. Bình thường thì tôi thường
bón nhưng thỉnh thoản...
Bạn sẽ chẩn đoán và xử trí gì?
- Trường hợp của chị tôi nghĩ chị bị rối loạn tiêu hoá. Tôi sẽ cho thuốc
chị về uống trong 5 ngày, sau đó nếu có gì khác l...
Một tháng sau, chị quay lại, lần này chị có vẻ ốm hơn lần trước. Chị thỏ thẻ:
- Thưa bác sĩ, một tháng nay tôi bị tiêu chả...
- Tôi nghĩ chị cần làm vài xét nghiệm.
- Vâng thưa bác sĩ.
Cầm một số phiếu đi xét nghiệm, chị Tin lo lắng, không biết mìn...
Theo các bạn cần làm thêm các xét
nghiệm gì hay không?
Kết quả:
• CTM: wbc: 9.16k/ul, Neu 69,4%
Rbc 4.16M/ul, hgb 10.4g/dl, hct 32.3%,
Mcv 79.8fl, mch 25pg, plt 417k/ul
• Chức n...
Kết quả:
• FOB (+)
• CA 19-9 20U/ML
• CEA: 303.2 ng/ml
Chẩn đoán và các bước xử trí tiếp theo?
Tài liệu tham khảo
• Colon cancer - NCCN 2.2015
• Rectal cancer- NCCN 2.2015
• Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa Bộ môn Ngoại...
CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN!
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Chuyên đề k đại trực tràng
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Chuyên đề k đại trực tràng

35,219 views

Published on

Tổng quan - Chẩn đoán - Điều trị K đại trực tràng

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

Chuyên đề k đại trực tràng

  1. 1. CHUYÊN ĐỀ K ĐẠI TRỰC TRÀNG GiẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS.BS UNG VĂN ViỆT NHÓM: Nguyễn Quang Hiếu Cấn Thanh Hoa Nguyễn Hồng Ngọc Sao Sarieng
  2. 2. Mục tiêu • Đại cương về ung thư đại trực tràng • Các phương pháp chẩn đoán. • Điều trị. • Tiên lượng – theo dõi • Case lâm sàng.
  3. 3. Đại cương về ung thư đại trực tràng • Giải phẫu. • Dịch tễ và các yếu tố thuận lợi.
  4. 4. UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG • Ung thư là bệnh xảy ra khi các tế bào phát triển và phân chia bất thường, không kiểm soát. • Ung thư đại-trực tràng là tên gọi dùng để chỉ ung thư xảy ra ở đại-trực tràng. • Hầu hết xảy ra ở lớp niêm mạc, 5% xảy ra ở lớp cơ.
  5. 5. TỔNG QUAN Hoa Kì (2013): • Tần suất: đứng hàng thứ 4 • Tử vong đứng hàng thứ 2 • Mới mắc : – 96.830 người ung thư đại tràng – 40.000 người ung thư trực tràng • Tử vong: 50310 người (theo NCCN) Việt Nam: • K ĐTT đứng hàng thứ 4 trong 10 ung thư phổ biến nhất ở cả nam và nữ, trong đó K TT chiếm 50 – 60% (Theo thống kê năm 2010 PGS.TS Nguyễn Bá Đức _Viện trưởng viện phòng chống ung thư VN)
  6. 6. YẾU TỐ NGUY CƠ • Lớn tuổi >50 • Ít vận động • Ăn ít trái cây và rau xanh. • Ăn ít chất xơ và nhiều chất béo • Ăn nhiều các loại thịt đỏ • Béo phì, thừa cân • Uống rượu • Hút thuốc
  7. 7. YẾU TỐ NGUY CƠ • Tiền sử bản thân hoặc gia đình có người bị K đại - trực tràng hoặc polyp đại trực tràng • Các hội chứng di truyền: Đa polyp tuyến gia đình (FAP) hoặc K ĐT di truyền không đa polyp (HNPCC: Hereditary Non-polyposis Colon Cancer) • Bệnh viêm ruột, bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại tràng.
  8. 8. YẾU TỐ NGUY CƠ • Tiền sử bản thân hoặc gia đình có người bị K đại - trực tràng hoặc polyp đại trực tràng • Các hội chứng di truyền: Đa polyp tuyến gia đình (FAP) hoặc K ĐT di truyền không đa polyp (HNPCC: Hereditary Non-polyposis Colon Cancer) • Bệnh viêm ruột, bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại tràng.
  9. 9. POLYP TUYẾN (Adenomatous polyp) Tuyến ống (tubular) Gặp ở bất kỳ đoạn nào trên đại tràng và có cuống Nguy cơ ác tính khi >2cm Tuyến nhung mao (vilous) Chủ yếu ở trực tràng và không cuống Nguy cơ ác tính cao nhất Tuyến ống- nhung mao (tubulovilous) Nguy cơ ác tính tùy thành phần nhung mao trong polyp Nguy cơ ác tính khi >2cm Chiếm 10% polyp xuất phát từ lớp biểu mô của đại tràng
  10. 10. POLYP TUYẾN (Adenomatous polyp)
  11. 11. CÁC HỘI CHỨNG DI TRUYỀN: • Đa polyp tuyến gia đình (FAP) • K ĐT di truyền không đa polyp (HNPCC)
  12. 12. HỘI CHỨNG FAP (Familial Adenomatous Polyposis Syndrome) - Do có sự đột biến của gen APC, là gen ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại tràng. - Độ tuổi bắt đầu xuất hiện là tuổi 16 và được chẩn đoán ở độ tuổi trung bình là 36 Nguy cơ ung thư: • Ung thư đại tràng 100% khi đến tuổi 40 • Ung thư dạ dày, tá tràng 4%
  13. 13. HỘI CHỨNG LYNCH • Ung thư đại tràng do di truyền không phải đa polyp (HNPCC-Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer). • Chiếm 5% các trường hợp ung thư đại trực tràng. • Đột biến của 1 trong 5 gene Mismatch Repair Genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2.
  14. 14. HỘI CHỨNG LYNCH • Nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính
  15. 15. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể
  16. 16. 2. Vi thể • 90-95% là ung thư tế bào tuyến với độ biệt hóa cao, vừa, kém. • 5% ung thư thể keo • Hiếm hơn là u sarcom, u lympho, u carcinoid • Ở ống hậu môn: ung thư biểu mô lớp Malpighi.
  17. 17. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN 1. Theo Dukes: • Giai đoạn A: Ung thư khu trú thành trực tràng ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc • Giai đoạn B: Ung thư lớp cơ, thanh mạc chưa di căn hạnh • Giai đoạn C: Di căn hạnh vùng • Giai đoạn D: Di căn xa
  18. 18. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN 2. Theo TNM:
  19. 19. Stage 0 (colon carcinoma in situ). Abnormal cells are shown in the mucosa of the colon wall.
  20. 20. Stage I colon cancer. Cancer has spread from the mucosa of the colon wall to the muscle layer.
  21. 21. Stage II colon cancer. In stage IIA, cancer has spread through the muscle layer of the colon wall to the serosa. In stage IIB, cancer has spread through the serosa but has not spread to nearby organs. In stage IIC, cancer has spread through the serosa to nearby organs.
  22. 22. Stage IIIA colon cancer. Cancer has spread through the mucosa of the colon wall to the submucosa and may have spread to the muscle layer, and has spread to one to three nearby lymph nodes or tissues near the lymph nodes. OR, cancer has spread through the mucosa to the submucosa and four to six nearby lymph nodes.
  23. 23. Stage IIIB colon cancer. Cancer has spread through the muscle layer of the colon wall to the serosa or has spread through the serosa but not to nearby organs; cancer has spread to one to three nearby lymph nodes or to tissues near the lymph nodes. OR, cancer has spread to the muscle layer or to the serosa, and to four to six nearby lymph nodes. OR, cancer has spread through the mucosa to the submucosa and may have spread to the muscle layer; cancer has spread to seven or more nearby lymph nodes.
  24. 24. Stage IIIC colon cancer. Cancer has spread through the serosa of the colon wall but not to nearby organs; cancer has spread to four to six nearby lymph nodes. OR, cancer has spread through the muscle layer to the serosa or has spread through the serosa but not to nearby organs; cancer has spread to seven or more nearby lymph nodes. OR, cancer has spread through the serosa to nearby organs and to one or more nearby lymph nodes or to tissues near the lymph nodes.
  25. 25. Stage IV colon cancer. The cancer has spread through the blood and lymph nodes to other parts of the body, such as the lung, liver, abdominal wall, or ovary.
  26. 26. Giai đoạn Tổn thương 0 Nông I T1-T2,N0,M0 Khu trú II T3-T4, N0.M0 Xâm lấn III T, N1-N2, M0 Tới hạch vùng IV T, N, M1 Di căn xa LỚP NIÊM DƯỚI NIÊM LỚP CƠ THANH MẠC HẠCH DI CĂN XA PHỔI GAN ACS surgery: Principles and practice, 2007 edition HOME
  27. 27. Chẩn đoán Lâm sàng Giải phẫu bệnh Hình ảnh học
  28. 28. 1. LÂM SÀNG • Giai đoạn sớm bệnh hoàn toàn không có triệu chứng • Các triệu chứng có thể xuất hiện đột ngột hoặc tiến triển dần
  29. 29. Gương mặt táo bón
  30. 30. • Buồn nôn, nôn, sụt cân, mệt mỏi, thiếu máu • Triệu chứng của bán tắc hoặc tắc ruột • Đau vùng hậu môn, quanh hậu môn • Triệu chứng đường tiểu: tiểu đau, tiểu khó,…. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
  31. 31. KHÁM • Tổng trạng – sinh hiệu, cân nặng, thiếu máu … • Sờ dọc khung đại tràng – Khối u, lổn nhổn nhiều múi, bờ ko đều, mật độ cứng, di động ít, ấn đau nếu nhiễm trùng • Sờ được khối gan to lổn nhổn, bụng báng và hạch thượng đòn trái…
  32. 32. THĂM TRỰC TRÀNG • U sùi nhiều nụ cứng nhưng lại dễ mủn • Ổ loét + nền và thành trực tràng xung quanh hơi cứng. • Sarcom: u đẩy niêm mạc vào lòng trực tràng, niêm mạc trực tràng nhẵn • Tình trạng cơ thắt hậu môn: thít chặt hay nhão • Máu dính găng
  33. 33. 2. CẬN LÂM SÀNG 1. Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết 2. CT scan, MRI, X-quang 3. Siêu âm 4. Xét nghiệm máu
  34. 34. NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG KÈM SINH THIẾT Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính đại trực tràng  Ưu điểm • Xác định số lượng, vị trí, hình thể, kích thước khối u • Bản chất khối u qua sinh thiết • độ nhạy > 95% và độ đặc hiệu gần 100%  Chống chỉ định • Tình trạng bệnh nhân nặng không chịu được : suy hô hấp, sốc … • Viêm phúc mạc
  35. 35. NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG KÈM SINH THIẾT
  36. 36. CT SCAN VÀ MRI • Đánh giá giai đoạn ung thư • Phát hiện tái phát hay di căn • Chẩn đoán xác định ung thư với:  BN không chấp nhận nội soi đại tràng  BN không giữ được baryt/ dị ứng baryt  Tắc ruột do u đại tràng  Thủng u đại tràng
  37. 37. • Khối có đậm độ mô mềm, nhô vào lòng đại tràng • Dày thành đại tràng > 6 cm • Hẹp lòng đại tràng HÌNH ẢNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÊN CT
  38. 38. • Chỉ định: – Khi nội soi không đến được manh tràng do u gây hẹp ống soi không qua được • Chống chỉ định: – Tắc ruột hoàn toàn, nghẹt ruột, thủng ruột X QUANG ĐẠI TRÀNG CÓ CẢN QUANG
  39. 39. • Hình hẹp • Hình cắt cụt • Hình khuyết • Hình cắt cụt dạng càng cua HÌNH ẢNH CÓ THỂ THẤY TRÊN PHIM X QUANG
  40. 40. CHỤP ĐẠI TRÀNG ĐỐI QUANG KÉP Ưu điểm: Phát hiện chính xác khối u đại tràng <2cm
  41. 41. SIÊU ÂM QUA NGẢ TRỰC TRÀNG • Đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng • Đánh giá di căn hạch vùng
  42. 42. CEA (Carcinoembryonic antigen) • Dùng để theo dõi sau điều trị, phẫu thuật • Phát hiện ung thư tái phát • Có thể tăng trong bệnh lý khác
  43. 43. CẬN LÂM SÀNG KHÁC Dùng để đánh giá mức độ xâm lấn và di căn xa  Siêu âm bụng  X quang ngực  Nội soi bàng quang….
  44. 44. TẦM SOÁT Đối tượng Thời điểm Phương tiện Nguy cơ trung bình: -Tuổi >= 50 -Không có tiền sử u tuyến hay ung thư đại tràng -Không có tiền sử gia đình bị ung thư đại tràng -từ 50 tuổi trở lên -Tìm máu ẩn trong phân hàng năm -Nội soi đại tràng chậu hông, chụp đại tràng cản quang mỗi 5 năm -Nội soi toàn bộ khung đại tràng mỗi 5 năm Nguy cơ cao: -HC Lynch, HNPCC -Đa polyp -Tiền căn ung thư đại tràng, gia đình có ung thư đại tràng -Tiền căn viêm loét đại tràng/crohn -Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ, HTL tuỳ thuộc yếu tố nguy cơ: -Thường 40 tuổi -Nếu có người thân bị KĐTT nên tầm soát trước 10 năm so với tuổi của người trẻ nhất bị ung thư trong gia đình -Nội soi đại tràng HOME
  45. 45. ĐIỀU TRỊ K ĐẠI TRỰC TRÀNG
  46. 46. Mục lục  Nguyên tắc điều trị.  Các phương pháp điều trị phẫu thuật, chỉ định từng phương pháp đối với K đại trực tràng chưa biến chứng và có biến chứng.  Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật.  Khi nào cần hóa trị, xạ trị.  Tiên lượng
  47. 47. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 1. Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, kèm mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng 2. Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u (Turnbull R.B, 1967) 3. Chuẩn bị tốt đại tràng để nối ngay sau khi cắt, lập lại lưu thông tiêu hóa.
  48. 48. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
  49. 49. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
  50. 50. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
  51. 51. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
  52. 52. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Phẫu thuật triệt để  Phẫu thuật mở rộng  Phẫu thuật làm sạch  Phẫu thuật tạm bợ
  53. 53. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ  Bệnh nhân thể trạng tốt  Ung thư chưa di căn xa (giai đoạn I, II, III theo TNM)  Ung thư khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn các tạng xung quanh hoặc có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được
  54. 54. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Cắt đại tràng phải:  Chỉ định: Ung thư ở đại tràng phải:  Manh tràng  Đại tràng lên  Đại tràng góc gan  Đoạn đại tràng ngang bên phải cách góc gan 0 – 5cm
  55. 55. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Cắt đại tràng phải:  Cắt toàn bộ ĐT phải: 20cm cuối của hồi tràng – manh tràng – ĐT lên – ĐT góc gan – 1/3 hoặc 1/2 bên phải của ĐT ngang tùy vị trí u  Cắt mạc treo ĐT phải với mạch máu, hạch mạc treo  Nối hồi tràng với ĐT ngang
  56. 56. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Cắt đại tràng phải: https://www.youtube.com/watch?v=FqfqeYfLMEM
  57. 57. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ  Tai biến PT cắt đại tràng phải:  Rách tá tràng  Đứt hoặc khâu thắt niệu quản (P)  Rách TM chủ dưới  Biến chứng sau mổ:  Bục xì miệng nối gây VPM, rò phân  Viêm khoang tế bào sau PM  Tiêu lỏng
  58. 58. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Cắt đại tràng trái:  Chỉ định: Ung thư ở đại tràng trái:  Đoạn đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0 – 5cm  Đại tràng góc lách  Đại tràng xuống  Phần đầu ĐT chậu hông
  59. 59. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Cắt đại tràng trái:  Cắt toàn bộ ĐT trái: 1/2 ĐT ngang bên T – ĐT góc lách – ĐT xuống – phần đầu ĐT chậu hông  Cắt mạc treo ĐT trái với mạch máu, hạch vùng  Nối ĐT ngang với ĐT chậu hông
  60. 60. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ  Tai biến PT cắt đại tràng trái:  Vỡ lách  Đứt hoặc khâu thắt niệu quản T  Biến chứng sau mổ:  Bục xì miệng nối gây VPM, rò phân  Viêm khoang tế bào sau PM
  61. 61. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ  Cắt đại tràng ngang:  Chỉ định:  Ung thư ở đoạn giữa của đại tràng ngang  Kỹ thuật:  Cắt đoạn ĐT ngang  Cắt mạc treo ĐT ngang, Đ- TM ĐT giữa và hạch vùng  Nối 2 đầu ĐT ngang P và T
  62. 62. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ  Tai biến PT cắt đại tràng ngang:  Tổn thương tá tràng, tụy hiếm khi xảy ra  Biến chứng sau mổ:  Bục xì miệng nối gây VPM, rò phân
  63. 63. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ  Cắt đại tràng chậu hông:  Chỉ định:  Ung thư ở đoạn đại tràng chậu hông  Kỹ thuật:  Cắt đoạn ĐT chậu hông trên và dưới khối u ít nhất 5cm  Lấy mạc treo vùng  Nối 2 đầu ĐT xuống và trực tràng
  64. 64. PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ  Tai biến PT cắt đại tràng chậu hông:  Tổn thương niệu quản T, Đ-TM hạ vị  Biến chứng sau mổ:  Bục xì miệng nối gây VPM, rò phân
  65. 65. PHẪU THUẬT MỞ RỘNG  Thể trạng bn tốt  Ung thư xâm lấn hoặc di căn mà còn có thể cắt bỏ được
  66. 66. PHẪU THUẬT MỞ RỘNG  Cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt các cơ quan lân cận bị xâm lấn và cắt một phần hay toàn bộ các cơ quan bị di căn
  67. 67. PHẪU THUẬT TẠM BỢ  Ung thư giai đoạn trễ không phẫu thuật triệt để được (giai đoạn IV theo TNM)  Thể trạng bệnh nhân quá kém không thể chịu được cuộc phẫu thuật lớn
  68. 68. PHẪU THUẬT TẠM BỢ  Nối tắc đoạn trên và đoạn dưới khối u  Hậu môn nhân tạo trên dòng  https://www.youtube.com/watch?v=C8ESeoSN-Ro
  69. 69. ĐIỀU TRỊ K ĐẠI TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG K đại tràng có biến chứng Tắc ruột ĐT phải Cắt và nối ngay ĐT trái Cắt, hạn chế nối ngay Viêm phúc mạc HMNT trên dòng Cắt u Rò vào các cơ quan lân cận HMNT trên dòng Cắt u Xuất huyết tiêu hoá dưới nặng Cắt bỏ đại tràng có khối u
  70. 70. PHẪU THUẬT K TRỰC TRÀNG  Cắt trực tràng giữ cơ vòng  Phẫu thuật Hartmann  Phẫu thuật kéo tuột  Phẫu thuật Miles
  71. 71. CẮT TRỰC TRÀNG GIỮ CƠ VÒNG, KHÂU NỐI BẰNG MÁY ACS 2007 edition
  72. 72. PHẪU THUẬT HARTMANN
  73. 73. PHỤC HỒI LƯU THÔNG RUỘT SAU PT HARTMANN
  74. 74. PHẪU THUẬT MILES Túi HMNT Ung thư và các mô gần đó bị loại bỏ Ung thư Đầu tận làm HMNT
  75. 75. GIAI ĐOẠN CHỈ ĐỊNH Giai đoạn 0 Phẫu thuật Giai đoạn 1 Phẫu thuật Giai đoạn 2 Phẫu thuật Hoá xạ bổ túc sau mổ Giai đoạn 3 Xạ trị trước mổ Phẫu thuật Hoá xạ bổ túc sau mổ Giai đoạn 4 và ung thư tái phát Phẫu thuật hoặc hoá xạ (với tính chất thuyên giảm) Hoá xạ bổ túc sau mổ Theo Colon cancer, rectal cancer – NCI 02/2014 K ĐẠI TRÀNG
  76. 76. Giai đoạn Chỉ định Giai đoạn 1 • PT cắt trực tràng bảo tồn cơ vòng hâu môn • PT cắt trực tràng theo ngả bụng - tầng sinh môn (APR – PT Miles) • Cắt tại chỗ qua ngã hậu môn kèm xạ trị quanh khu vực PT (EBRT) và sử dụng 5-FU Giai đoạn 2 • 1 trong 3 lựa chọn PT : - PT bảo tồn cơ thắt - PT Miles - PT đoạn chậu • Hoá xạ trị bổ túc sau mổ Colon cancer, rectal cancer – NCI 02/2014 K TRỰC TRÀNG
  77. 77. Giai đoạn Chỉ định Giai đoạn 3 • 1 trong 4 lựa chọn : - PT bảo tồn cơ thắt - PT Miles - PT đoạn chậu • Hoá- xạ thuyên giảm • Xạ trị trước mổ • Hoá xạ trị bổ túc Giai đoạn 4 và ung thư tái phát • 4 lựa chọn: - Cắt u với tính chất thuyên giảm, nối tắt hay làm HMNT - Đặt stent qua chỗ hẹp - Cắt các khối di căn biệt lập ở gan, phổi, buồng trứng • Hoá xạ thuyên giảm • Hoá xạ bổ túc Colon cancer, rectal cancer – NCI 02/2014 K TRỰC TRÀNG
  78. 78. K TRỰC TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG • Tắc ruột • Viêm phúc mạc • Rò vào cơ quan lân cận LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO TRÊN DÒNG HOME c
  79. 79. THEO DÕI SAU MỔ Biến chứng sau mổ: • Biến chứng sớm:  Ngày 1: chảy máu ổ bụng, vết mổ.  Ngày 3, 4: nhiễm trùng. • Một số biến chứng khác: – Hậu môn nhân tạo – Đường tiết niệu – Tim mạch, hô hấp (nhất là BN lớn tuổi )
  80. 80. CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ: • Điều trị sớm. • Điều trị bổ sung
  81. 81. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ • Nhịn ăn nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch
  82. 82. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ • Kháng sinh sau mổ
  83. 83. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ • Giảm đau
  84. 84. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ • Chăm sóc ống dẫn lưu và thay băng
  85. 85. KẾ HOẠCH THEO DÕI LÂU DÀI • Thăm khám LS: – mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu tiên – mỗi 6 tháng trong năm 3, 4 và 5. • CEA mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu . • Nội soi ĐTT: – 3-6 tháng trong 3 năm đầu – mỗi 6 tháng cho 2 năm tiếp • CT mỗi năm trong 5 năm Theo Colon cancer , rectal cancer- NCCN 2.2015 HOME c
  86. 86. BOO-FACT • Bowel habit • Observe • Ostomy • F2: Familly 10y/FOB Exon (KRAS) • Age • Colonoscopy • Toucher rectal
  87. 87. CASE LÂM SÀNG
  88. 88. PBL: Thưa bác sĩ, tôi có bị sao không?
  89. 89. - Cộc cộc cộc! - Mời cô vào! Câu chuyện xảy ra tại một phòng khám đa khoa, nơi bác sĩ Trung đang công tác. Mở của bước vào là một người phụ nữ tầm 40, nước da sạm thường thấy của những người buông ba dưới cái nắng oi ả. Cô ngồi xuống ghế và giới thiệu: - Thưa bác sĩ, tôi tên Tin, 45t, làm nghề buôn bán phế liệu. - Cô bị sao mà đến khám? - Thưa bác sĩ, tôi bị tiêu chảy!
  90. 90. Bạn sẽ chẩn đoán và xử trí gì?
  91. 91. - Chị đi tiêu phân như thế nào? - Thưa bác sĩ, tôi đi cầu phân chảy nước. Bình thường thì tôi thường bón nhưng thỉnh thoảng tôi mới đi phân chảy nước như vậy. Phân thì vàng. Một ngày tôi đi 2, 3 lần. Cảm giác đau bụng ì ạch. Người phụ nữ lấy tay ôm phần bụng dưới. - Chị có sốt không? - Thưa bác sĩ, tôi thấy người cũng ấm ấm, không rõ. - Chị có thường xuyên bị tiêu chảy không? - Thưa không, chỉ thỉnh thoảng. 1,2 tháng tôi bị một lần. Vẫn ăn thức ăn như bình thường. Không ăn món gì lạ cả.
  92. 92. Bạn sẽ chẩn đoán và xử trí gì?
  93. 93. - Trường hợp của chị tôi nghĩ chị bị rối loạn tiêu hoá. Tôi sẽ cho thuốc chị về uống trong 5 ngày, sau đó nếu có gì khác lạ chị hãy quay lại, tôi sẽ kiểm tra thêm. - Vâng thưa bác sĩ. Chị nhìn người bác sĩ lớn tuổi, đang suy nghĩ viết đơn thuốc, chị thấy lòng an tâm phần nào. Đơn thuốc ngó qua, chị thấy vài chữ cipro, smecta…
  94. 94. Một tháng sau, chị quay lại, lần này chị có vẻ ốm hơn lần trước. Chị thỏ thẻ: - Thưa bác sĩ, một tháng nay tôi bị tiêu chảy thường xuyên hơn, xen kẽ táo bón. Tôi thấy sụt 4 kg. Không biết có sao không. Trong các lần bón, có 1,2 lần tôi thấy có chảy máu, tôi không biết có bị trĩ không? - Chị ăn uống như thế nào? Chế độ ăn có gì thay đổi không? - Tôi thường ăn thịt ba rọi, có tí dầu mỡ mới làm việc được, cũng hay ăn rau luộc này nọ. Nhưng tôi cũng hơi lo bác sĩ à. Tôi có người bác họ bị ung thư ruột già mới mất hồi tháng trước, mà bác nghe nói đâu bị hồi năm 50 tuổi, cũng bị tiêu chảy giống vầy. Tui lo lắng không biết có sao không. Vị bác sĩ đâm chiêu, nhìn bệnh nhân, suy nghĩ. - Chị trước tiên hãy nằm lên bàn khám, tôi có vài việc muốn kiểm tra. Việc khám hoàn tất. Da niêm nhạt. Bụng ấn không điểm đau. TR: không máu dính găng, không u sùi trực tràng.
  95. 95. - Tôi nghĩ chị cần làm vài xét nghiệm. - Vâng thưa bác sĩ. Cầm một số phiếu đi xét nghiệm, chị Tin lo lắng, không biết mình có bị sao hay không. Nhìn lên trời, một bầu trời xam xám như sắp mưa.
  96. 96. Theo các bạn cần làm thêm các xét nghiệm gì hay không?
  97. 97. Kết quả: • CTM: wbc: 9.16k/ul, Neu 69,4% Rbc 4.16M/ul, hgb 10.4g/dl, hct 32.3%, Mcv 79.8fl, mch 25pg, plt 417k/ul • Chức năng gan-thận, men gan chưa thấy bất thường. • Chức năng đông máu, xét nghiệm nước tiểu chưa thấy bất thường. • HBsAg (-), anti-HCV (-)
  98. 98. Kết quả: • FOB (+) • CA 19-9 20U/ML • CEA: 303.2 ng/ml
  99. 99. Chẩn đoán và các bước xử trí tiếp theo?
  100. 100. Tài liệu tham khảo • Colon cancer - NCCN 2.2015 • Rectal cancer- NCCN 2.2015 • Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa Bộ môn Ngoại ĐHYD – 2013 • Phác đồ điều trị K trực tràng BV ĐHYD 2011 • Điều trị ngoại khoa tiêu hóa Bộ môn Ngoại ĐHYD – 2007 • NCCN colon and rectal cancer 2/2015 • http://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment- pdq#section/all
  101. 101. CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN!

×