Phoi hop-khang-sinh-trong-dieu-tri-nhiem-khuan-da-khang---pgs-tran-quang-binh

PH I H P KHÁNG SINH TRONG ĐI U TRỐ Ợ Ề Ị
VIÊM PH I DO NHI M KHU N GRAM ÂM ĐA KHÁNGỔ Ễ Ẩ
(Antibiotic combination in the treatment of Pneumonia
due to MDR Gram negative bacteria)
PGS.TS.BS Tr n Quang Bínhầ

Đ kháng kháng sinh c a GNBề ủ
Sau năm 2000 / đ kháng lan r ng - v n đ toànề ộ ấ ề
c uầ
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii
và Enterobacteriaceae
- Xuất hiện β lactamase thủy
phân Carbapenem
(carbapenemases): Metallo β
lactamase VIM, IMP và NDM
(class B); OXA 48 và các dẫn
xuất (class D); KPC (class A)
Tr c năm 2000 / Rx ch y u GNB: Carbapenemướ ủ ế
Pseudomonas aeruginosa và
- Tăng β lactamase
- Giảm tính thấm KS qua màng
ngoài và/hoặc tăng hiện diện của
bơm đẩy

P. aeruginosa đa kháng liên quan đ n vi cế ệ
l m d ng KS có ho t tính trênạ ụ ạ Pseudomonas
M t nghiên c u đ i ch ng trên 2613 BN nh p khoa ICUs t i BV Parisộ ứ ố ứ ậ ạ :
Vi c s d ng trong th i gian dài các KS có ho t tính trênệ ử ụ ờ ạ
Pseudomonas nh :ư Ciprofloxacin, Pip-taz, Meropenem &
Imipenem làm gia tăng t lỷ ệ P. aeruginosa đa kháng (MDR-PA)
Khuy n cáoế :
“Khi c n ch đ nh KS trên VK Gr(-), nên ch n KS ít cóầ ỉ ị ọ
ho t tính trên Pseudomonas nh m h n ch phát sinhạ ằ ạ ế
các phân l pậ P. aeruginosa đa kháng”
Adapted from Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670–677.

T lỷ ệ A. baumanii & P. aeruginosa
kháng carbapenems ngày càng tăng
Pseudomonas aeruginosa
a
Ph m Hùng Vân. Y H c TP. H Chí Minh.ạ ọ ồ
T p 14 Ph b n s 2. 2010ậ ụ ả ố
b
Nguy n Thanh B o Y H c TP. H Chíễ ả ọ ồ
Minh * T p 16 * Ph b n c a S 1 * 2012ậ ụ ả ủ ố
c
Tada et al. BMC Infectious Diseases
2013, 13:251
d
NC HAP VAP k t qu 2012. MSDế ả
Vietnam
%
%

 Cân b ng gi a hi u qu Rx và sinh tháiằ ữ ệ ả
(Efficacy vs Ecology).
T vong tăng n u trì hoãn tr li u KSử ế ị ệ
T n th ng ph c n, ch n l c VK đ khángổ ươ ụ ậ ọ ọ ề
khi s d ng KS ph r ng kéo dàiử ụ ổ ộ
Thách th c l n khi ti p c n Rx MDR GNBứ ớ ế ậ

 Đ c tr ng c a BN: tu i cao, b nh kèm theo,ặ ư ủ ổ ệ
m c đ n ng c a b nh, d ng …ứ ộ ặ ủ ệ ị ứ
Các y u t nh h ng đ n ch n l a KSế ố ả ưở ế ọ ự
 Các xét nghi m v nh y c m và d ch t h c đệ ề ạ ả ị ễ ọ ề
kháng t i chạ ỗ
 Các y u t nguy c : m i n m vi n (30 ngày n uế ố ơ ớ ằ ệ ế
là HAI, 90 ngày n u là HCAI), v a dùng KS,ế ừ
qu n c VK đa kháng. Có làm các th thu t xâmầ ư ủ ậ
nh p ….ậ

- GNB không lên men: P. aeruginosa,
A. baumanii
- Enterobacteriaceae sinh ESBLs
- CR- Enterobacteriaceae
Ti p c n Rx BN nhi m MDR & XDR GNB:ế ậ ễ
C c ch ng c ?ơ ở ứ ứ
Đ n tr li u vs Đi u tr ph i h p KSơ ị ệ ề ị ố ợ

V n đ quan tr ng Rx ph i h p kháng sinhấ ề ọ ố ợ
• Đ t đ c đích t i u PK/PD liên quanạ ượ ố ư
• Đ t t i đa hi u qu tr li u, c i thi n k t qu Rx đ cạ ố ệ ả ị ệ ả ệ ế ả ặ
bi t trên BN n ngệ ặ
• Gi m ti m năng xu t hi n kháng thu cả ề ấ ệ ố
• Gi m đ c tínhả ộ

T i sao ph i ph i h p kháng sinh?ạ ả ố ợ
• Tr c đây Rx ph i h p theo kinh nghi m không trênướ ố ợ ệ
c s t i u h p lý, có h th ng in vitro ho c môơ ở ố ư ợ ệ ố ặ
hình th c nghi m sau đó chuy n d ch sang mô hìnhự ệ ể ị
trên ng i.ườ
• Hi n nay mô hình NK in vitro và mô hình ĐV th cệ ự
nghi m cho th y s ph i h p KS trên c s h p lýệ ấ ự ố ợ ơ ở ợ
kháng l i các phân l p kháng carbapenem là t i uạ ậ ố ư
và m r ng di t khu n, phòng ng a VK phát tri nở ộ ệ ẩ ừ ể
l i và gi m thi u đ kháng.ạ ả ể ề
* Expert review Anti Infect Ther 2013- MEDSCAPE

T i sao ph i ph i h p kháng sinhạ ả ố ợ
trong Rx MDR GNB?
• S li u c a RCTs ch ng minh u th c a Rx ph i h pố ệ ủ ứ ư ế ủ ố ợ
so v i đ n Rx?ớ ơ
– 2 RCTs đ u tiên không ch ng minh đ c l i ích c aầ ứ ượ ợ ủ
colistin + rifampicin vs colistin đ n tr kháng l iơ ị ạ A.
baumanii.*
• S li u meta-analysis trong nhi u th p niên qua choố ệ ề ậ
th y:ấ
– Đ n Rx thích h p cho nh ng NT nh và VK còn nh y c mơ ợ ữ ẹ ạ ả
v i thu c.ớ ố
– Rx ph i h p t i u mang l i l i ích l n cho nh ng NT n ngố ợ ố ư ạ ợ ớ ữ ặ
nghiêm tr ngọ . * Durane M.E et al 2013. Clini Inf. Dis 57(3), 349-356
* Aydemir H et al 2013. Epidemiol . Infect 141(6), 1214-1222

Ph i h p KS hay đ n tr li u trong HAP/VAP?ố ợ ơ ị ệ
• Phân tích g p d li u c a 7 NC: xu h ng tăng nguy c phát tri n độ ữ ệ ủ ướ ơ ể ề
kháng carbapenem (RR, 1.40; 95% CI, .95–2.06; P = .08), và kh năngả
phát tri n đ kháng carbapenem là 96% khi Rx theo kinh nghi m (phânể ề ệ
tích Bayes). C nầ cân nh c l i ích ng n h n t vong v i nguy hi m lâuắ ợ ắ ạ ử ớ ể
dài.
• Tăng đ kháng KS và không có l i ích s ng thêm khi so sánhề ợ ố
Carbapenem v i các KS khácớ khi phân tích Rx HAP/VAP do P.
aeruginosa.
• T l kháng carbapenem đang tăng lên, khuy n cáo dùng đ n trỉ ệ ế ơ ị
carbapenems có th không phù h p cho nhi u ICUs hi n nay.ể ợ ề ệ
Andre C. Kalil, Mark L. Metersky et al 2016. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical
Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 2016

Ph i h p KS hay đ n tr li u trong HAP/VAP?ố ợ ơ ị ệ
• 29 RCTs so sánh các phác đ Rx theo kinh nghi m cácồ ệ
GNB khác nhau c a VAP.ủ
• Carbapenems, cephalosporins, anti-pseudomonal
penicillins, aminoglycosides, quinolones, aztreonam, và
tigecycline: đ n thu n vs ph i h pơ ầ ố ợ .
• K t qu riêng lế ả ẻ không có NC nào khác bi t có ý nghĩaệ
lâm sàng ho c t l TVặ ỉ ệ gi a các nhánh đi u trữ ề ị TRỪ
tigecycline và doripenem

Rx theo kinh nghi m nghi ng VAPệ ờ
Ph i h p vs Đ n tr li u?ố ợ ơ ị ệ
• 7 RCTs đánh giá s khác bi t v k t c c LS khi Rx m t KSự ệ ề ế ụ ộ
kháng Pseudomonas ho c 2 KS kháng Pseudomonas:ặ
– Không có s khác bi t v TV, đáp ng LS, các tác d ng b t l iự ệ ề ứ ụ ấ ợ
ho c xu t hi n kháng thu c gi a 2 nhóm NC.ặ ấ ệ ố ữ
– Tuy v y nhi u NC đã lo i b nh ng BN có b nh kèm theo vàậ ề ạ ỏ ữ ệ
nh ng BN đ c bi t có nh ng khúm khu n kháng thu c, m t sữ ượ ế ữ ẩ ố ộ ố
NC có nh ng Rx thêm vào cho đ n khi xác đ nh đ c tác nhânữ ế ị ượ
gây b nh th c s .ệ ự ự
– Vì v y k t qu này đã gi i h n kh năng ng d ng trong Rx nghiậ ế ả ớ ạ ả ứ ụ
ng VAP.ờ

Rx VAP theo kinh nghi m v iệ ớ Polymixins
• Ch a có RCTs đ đánh giá Polymyxins (colistin ho c polymyxin B) dùngư ể ặ
Rx theo kinh nghi m trong VAP,ệ
• m t s đ n v ICUs, VK nh y c m v i Colistin đ n thu n chi m kho ngỞ ộ ố ơ ị ạ ả ớ ơ ầ ế ả
> 20% VAP do GNB.
• Polymyxins có th đ c dùng trong m t s ICUs có t l đ kháng cao v iể ượ ộ ố ỉ ệ ề ớ
các kháng sinh khác. Colistin dùng trong phác đ Rx theo kinh nghi m cóồ ệ
th tăng t l Rx thích h p ban đ u, tuy nhiên ch a đ s li u v đ c tínhể ỉ ệ ợ ầ ư ủ ố ệ ề ộ
th n, t vong và đ kháng v i colistin theo th i gian.ậ ử ề ớ ờ
• L m d ng polymyxins có th là nguy hi m cho vai trò hi n nay là KS dạ ụ ể ể ệ ự
tr sau cùng.ữ

HAP/VAP do Pseudomonas aeruginosa
• HAP/VAP do P. aeruginosa không có s c ho c không nguyố ặ
c t vong cao: khuy n cáo đ n tr li u (SR-LQE).ơ ử ế ơ ị ệ
• HAP/VAP do P. aeruginosa có s c ho c nguy c t vongố ặ ơ ử
cao, khi đã có k t qu test nh y c m, khuy n cáo Rx ph iế ả ạ ả ế ố
h p 2 kháng sinh (WR- VLQE). Không dùng aminoglycosideợ
đ n tr (SR-VLQE).ơ ị
* Nguy c t vong cao: t l TV >25%ơ ử ỉ ệ
(<15% # TV th p).ấ
• BN có s c NK đã n đ nh và có test nh y c m KS, khôngỞ ố ổ ị ạ ả
khuy n cáo ph i h p KS.ế ố ợ
Andre C. Kalil, Mark L. Metersky et al 2016. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 2016

HAP/VAP do Acinetobacter sp.
• HAP/VAP do Acinetobacter sp. Rx v i carbapenem ho c ampicillin/ớ ặ
sulbactam n u phân l p VK nh y c m (WR, LQE).ế ậ ạ ả
• HAP/VAP do Acinetobacter sp. ch nh y c m v i polymyxins, khuy nỉ ạ ả ớ ế
cáo Rx v i polymyxin TM (colistin ho c polymyxinB) (SR, LQE), đớ ặ ề
ngh thêm colistin phun khí dung (WR, LQE).ị
• HAP/VAP do Acinetobacter sp. ch nh y c m v i colistin, đ nghỉ ạ ả ớ ề ị
không ph i h p v i rifampicin (WR, MQE).ố ợ ớ
• HAP/VAP do Acinetobacter sp. không Rx v i tigecycline (SR, LQE).ớ
• Khuy n cáo đ t giá tr khá cao tránh các tác d ng ph do thu c khiế ặ ị ụ ụ ố
Rx ph i h p rifampicin và colistin trên c s đ t đố ợ ơ ở ạ ư c t l s chợ ỉ ệ ạ
khu n cao, vì t l s ch khu n không liên quan đ n k t c c lâm sàngẩ ỉ ệ ạ ẩ ế ế ụ

HAP/VAP do GNB sinh ESBL
• HAP/VAP do VK gram âm sinh ESBL, khuy n cáo ch n l aế ọ ự
KS trên c s test nh y c m KS và các y u t đ c bi t c aơ ở ạ ả ế ố ặ ệ ủ
BN (g m c d ng, các b nh kèm theo có th làm tăng nguyồ ả ị ứ ệ ể
c tác d ng b t l i c a thu c),ơ ụ ấ ợ ủ ố
• Không đi u tr theo kinh nghi m (SR- VLQE).ề ị ệ

HAP/VAP do GNB kháng Carbapenem
• HAP/VAP do GNB kháng carbapenem ch nh y c m v iỉ ạ ả ớ
polymyxins, khuy n cáo Rx polymyxins TM (colistin ho cế ặ
polymyxin B) (SR, MQE), đ ngh ph i h p thêm phun khíề ị ố ợ
dung colistin(WR, LQE).
• Khuy n cáo đ t giá tr cao vào t l kh i b nh lâm sàngế ặ ị ỉ ệ ỏ ệ
và s ng, đ t giá tr th p v chi phí và gánh n ng.ố ặ ị ấ ề ặ
- Andre C. Kalil, Mark L. Metersky et al 2016. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice
- Konstantinos Z. Vardakas et al. 2017. Inhaled colistin monotherapy for respiratory tract infections in adults without cystic fibrosis: a systematic review and
meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents 51 (2018) 1–9

HAP/VAP do GNB kháng Carbapenem
• Ghi chú: colistin khí dung có l i ích ti m năng v d c đ ngợ ề ề ượ ộ
h c so v i polymyxin B khí dung, các b ng ch ng v LS trongọ ớ ằ ứ ề
nh ng RCTs cho th y colistin khí dung liên quan đ n c i thi nữ ấ ế ả ệ
k t c c lâm sàng.ế ụ
• Ch a có b ng ch ng LS đ y đ v i các RCTs c a phun khíư ằ ứ ầ ủ ớ ủ
dung polymyxin B
• Colistin phun khí dung khi pha xong ph i dùng ngay.ả
• Polymyxin B TM có l i ích ti m năng v d c đ ng h c so v iợ ề ề ượ ộ ọ ớ
Colistin TM nh ng ch a đ d ki n LS trên BN HAP/VAP.ư ư ủ ữ ệ
- Andre C. Kalil, Mark L. Metersky et al 2016. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice
- Konstantinos Z. Vardakas et al. 2017. Inhaled colistin monotherapy for respiratory tract infections in adults without cystic fibrosis: a systematic review and
meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents 51 (2018) 1–9

C s c a ph i h p KS kháng CR-GNBơ ở ủ ố ợ
• Rx ph i h p KS kháng CR-GNB trên c s :ố ợ ơ ở
– KS n n t ng (cornerstone antibiotic):ề ả VK còn nh yạ
c m in vitro.ả
• Colistin (polymixin E) & polymixin B
– KS thêm vào (adjuvant antibiotic): có th không hi uể ệ
qu khi Rx đ n đ c, nh ng v n đem l i l i ích tăngả ơ ộ ư ẫ ạ ợ
hi u qu di t khu n ho c phòng ng a kháng thu cệ ả ệ ẩ ặ ừ ố
khi ph i h p v i thu c n n t ng.ố ợ ớ ố ề ả
• Carbapenem, tigecycline, fosfomycin, aminoglycoside,
rifampicin …

POLYMIXINS: đ c đ ngh dùng ph i h p đ u tiênượ ề ị ố ợ ầ
• Polymixins (Colistin & Polymixin B) 1,2
– D kháng (Heteroresistance): kháng c a l ng VK nh trong qu n th d n đ n đi u tr th tị ủ ượ ỏ ầ ể ẫ ế ề ị ấ
b iạ
– Kháng thích ng hay dung n p (Adaptive resistance - tolerance): thay đ i thoáng qua c a VKứ ạ ổ ủ
đáp ng v i đi u tr kháng sinh.ứ ớ ề ị
• fAUC/MIC c a Polymixin là ch s PK/PD t ng quan v i ho t tính di t khu n. N ngủ ỉ ố ươ ớ ạ ệ ẩ ồ
đ m c tiêu trung bình giai đo n n đ nh Css,avg = 2,5mg/L v i Colistin. Tăng AUCộ ụ ở ạ ổ ị ớ
c i thi n k t qu lâm sàng, có th tăng AUC b ng cách tăng li u hàng ngàyả ệ ế ả ể ằ ề 3,4.
• Polymixins có hi u qu di t khu n h n ch v i MIC cao. NC g n đây: đ n tr li uệ ả ệ ẩ ạ ế ớ ầ ơ ị ệ
GNB v i Polymixin cho k t qu th p so v i các thu c khác, càng c ng c ý t ng Rxớ ế ả ấ ớ ố ủ ố ưở
ph i h pố ợ 5,6
1. Lesho E, Yoon EJ et al 2013. J. Infect. Dis 208(7), 1142-1151
2. Barday ML, Begg EJ et al 1996. J Antimicro, Chemother, 37(6) 1155-1164
3. Falagas ME et al 2010. Int. J. Antimicrobol. Agents 35(2), 194-199
4. Sandri AM et al. 2013. J. Antimicro, Chemother, 68(3) 674-677
5. Rigatto MH, Ribeirio VB et al 2013. Infection 41(2), 321-328
6. Paul M, Bishara J 2010. J. Antimicro, Chemother 65(5) 1019-1027

Colistin (Polymixin E) Polymixin B
D ng đ c dùngạ ượ CMS (ti n ch t b t ho t), chuy nề ấ ấ ạ ể
đ i ch m và không hoàn toànổ ậ
thành Colistin (ho t tính ½)ạ
Polymixin B sulfate (ho t tính ½)ạ
Đ n v li uơ ị ề CBA (mg) ho c IU, 1 tri u IU # 30ặ ệ
mg CBA
Đ n v qu c t IU (10.000IU/mg)ơ ị ố ế
C n dùng li u t iầ ề ả C n ph i dùng li u t iầ ả ề ả Khuy n cáo dùng li u t iế ề ả
Tác đ ng c a ho t tính ½ộ ủ ạ Đ th i tr c a Colistin th nộ ả ừ ủ ở ậ
th p (ph n l n tái h p thu ngấ ầ ớ ấ ở ố
th n), tích lũy cao trong nhu môậ
th nậ
Đ th i tr th n th p (ph n l nộ ả ừ ở ậ ấ ầ ớ
tái h p thu ng th n), tích lũyấ ở ố ậ
cao trong nhu mô th nậ
Th i tr c a ti n ch tả ừ ủ ề ấ Th i tr ch y u qua th nả ừ ủ ế ậ Thu c d ng ho t tính đ c dùngố ạ ạ ượ
Đi u ch nh li u theo ch c năngề ỉ ề ứ
th n ho c l c máuậ ặ ọ
C n thi t ph i ch nh li u CMSầ ế ả ỉ ề Không khuy n cáo ch nh li u hi nế ỉ ề ệ
nay
N ng đ trong n c ti uồ ộ ướ ể Cao (v i CMS và colistin)ớ Th pấ
Ph n l n ch s d đoán hi uầ ớ ỉ ố ự ệ
qu kháng khu nả ẩ
fAUC/MIC fAUC/MIC
CBA: Colistin base activity; CMS: Colistin methanesulfonate sodium;
fAUC/MIC :free area under the curve/minimal inhibitory concentration

Tùy ch n ph i h p KS hi n nay cho NK Gram âmọ ố ợ ệ
• Cefepim-tazobactam: ch cóỉ
n Đở Ấ ộ
• Tigecycline
• Aminoglycosides
• Fosfomycine
• Rifampicin
• Sulbactam
• Aztreonam
• Carbapenem (Ertapenem,
imipenem, meropenem)
• Piperacillin – tazobactam
• Cefepim
• Ceftazidim
• Ceftolozane – tazobactam
• Ceftazidim – avibactam
• Meropenem-vabobactam
(“Carbavance”)
• Imipenem-relebactam
• Aztreonam-avibactam

CARBAPENEM: thu c đ c đ ngh ti p theoố ượ ề ị ế
• Có v ngh ch lý khi ch đ nh Carbapenem trong Rx CR GNB, đ c bi t v iẻ ị ỉ ị ặ ệ ớ
Enterobacteriaceae sinh KPC.
– V i các phân l p Enterobacteriaceae sinh carbapenemase có MIC v i carbapenemớ ậ ớ
g n ho c ngay ng ng c t nh y c m 1-4mg/L (doripenem, meropenem) thì li uầ ặ ở ưỡ ắ ạ ả ề
cao h n ho c t i u b ng truy n liên t c có th đ t đ c ng ng PK/PD (đ t đ cơ ặ ố ư ằ ề ụ ể ạ ượ ưỡ ạ ượ
n ng đ thu c t do su t kho ng cách li u trên ng ng MIC >40%) cho các VK cóồ ộ ố ự ố ả ề ưỡ
MIC carbapenem trong kho ng 1-8mg/L, ngay c trên BN n ng.ả ả ặ
– Rx ph i h p đem l i l i ích khi s d ng carbapenem trên nh ng phân l p CR GNBố ợ ạ ợ ử ụ ữ ậ
có m c nh y c m ranh gi i này.ứ ạ ả ớ
• K t qu nh ng NC case series và cohort cho th yế ả ữ ấ t l t vong th pỉ ệ ử ấ ở
nh ng phác đ ch a Carbapenem trong NK do CRữ ồ ứ K. pneumoniae v i MICớ
< 8mg/L, đ c bi t <4mg/Lặ ệ .
1. Tzouvelekis LS et al 2012. Clin. Microbiol. Rev. 25(4), 682-707
2. Hirsch EB et al 2010. J. Antimicrobol. Chemother, 65(6), 1119-1125
3. Lee GC. Et al 2012. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob, 11, 32
4. Daikos GL. et al. Clin. Microbiol. Infect, 17(8), 1135-1141

CARBAPENEM: thu c đ c đ ngh ti p theoố ượ ề ị ế
• Ng c l i Carbapenemượ ạ MIC th ng r t cao > 32mg/L trong Rx GNB khôngườ ấ
lên men kháng carbapenem do có th có tác đ ng t các carbapenemaseể ộ ừ
ti m năng khác ho c có thêm các c ch đ kháng khác thêm vào.ề ặ ơ ế ề
• Hi n nay do thi u các s li u lâm sàng h tr cho vi c s d ng các phácệ ế ố ệ ỗ ợ ệ ử ụ
đ ph i h p ch a carbapenem đ Rx các tác nhân này, tuy nhiên v i nh ngồ ố ợ ứ ể ớ ữ
NC ti n lâm sàng đã cho th yề ấ l i ích ti m năng khi ph i h p carbapenemợ ề ố ợ
v i polymixin ho c aminoglycosidesớ ặ
• G n đây v i Enterobacteriaceae sinh KPC, phác đ ph i h p 2 carbapenemầ ớ ồ ố ợ
là m t gi i phápộ ả (double carbapenem Rx)
– Ertapenem (carbapenem th 1) dùng nh “Suicidal drug” tăng ái tính c a KPC, đứ ư ủ ể
c i thi n ho t tính c a carbapenem (doripenem ho c meropenem) th haiả ệ ạ ủ ặ ứ
– PDR Enterobacteriaceae v i Rx ph i h p 2 carbapenem?ớ ố ợ
1. Bulik CC, Nicolau DP et al. Antimicrobol. Agents Chemother. 55(6), 3002-3004 (2011)
2. Wiskirchen DE. et al. Int. J. Antimicrobiol. Agents, 41(6), 582-585 (2013)
3. Giamarellou H. et al. Antimicrobol. Agents Chemother. 57(5), 2388-2390 (2013)
4. Cercarelli G. et al. Antimicrobol. Agents Chemother. 57(6), 2900-2901 (2013)

COLISTIN + IMIPENEM TRONG ĐI U TRỀ Ị
VI KHU N ĐA KHÁNG (1)Ẩ
1. H n ch c a đ n tr li u:ạ ế ủ ơ ị ệ
• Tái phát tri n c a các VK s ng sót.ể ủ ố
• N ng đ ng a đ t bi n (ồ ộ ừ ộ ế Mutant Prevention Concentration - MPC90)
c a Colistin ch ng l i VK đa kháng cao h n g p nhi u l n n ng đủ ố ạ ơ ấ ề ầ ồ ộ
trong huy t t ng li u khuy n cáo hi n t i.ế ươ ở ề ế ệ ạ
• Đào th i r t nhanh vào n c ti u, tr c khi chuy n thành d ng h tả ấ ướ ể ướ ể ạ ọạ
tính c a nó.ủ
2. So sánh gi a k t h p và đ n tr li u:ữ ế ợ ơ ị ệ
COLISTIN: ĐI U TR PH I H P T T H N Đ N TR LI UỀ Ị Ố Ợ Ố Ơ Ơ Ị ỆCOLISTIN: ĐI U TR PH I H P T T H N Đ N TR LI UỀ Ị Ố Ợ Ố Ơ Ơ Ị Ệ
 Hi u qu hi p đ ng.ệ ả ệ ồ
 Li u th p đ gi m đ cề ấ ể ả ộ
tính.
 Ngăn ng a kháng thu c.ừ ố
Antimicrob Agent Chemot, 2009, 53, 1868 - 1873.

COLISTIN: TĂNG HI U QU C A THU C PH I H PỆ Ả Ủ Ố Ố ỢCOLISTIN: TĂNG HI U QU C A THU C PH I H PỆ Ả Ủ Ố Ố Ợ
Colistin làm vỡ
tính nguyên v nẹ
c a màng tủ ế
bào b ng cáchằ
gây ra l dò vàỗ
v t n t.ế ứ
Tính nguyên v n c a màng tẹ ủ ế
bào b phá v → tăng tính nh yị ỡ ạ
c m c a VK cho phép các KS aả ủ ư
n c nh Rifampicin,ướ ư
Carbapenems, Glycopeptides và
Tetracyclines vào t bào.ế
M đ ng choở ườ
s hi p đ ngự ệ ồ
c a li u phápủ ệ
k t h p.ế ợ

CARBAPENEM: U TH K T H P V I COLISTINƯ Ế Ế Ợ ỚCARBAPENEM: U TH K T H P V I COLISTINƯ Ế Ế Ợ Ớ
Clinical Infectious Disease, 2006, 43, 95-99.
• Các s li u đa s u thố ệ ố ư ế
v i Rifampicin vàớ
Carbapenems.
• Rifampicin h n ch sạ ế ử
d ng vì là thu c d trụ ố ự ữ
cho kháng lao.
• K t h p t t nh t v iế ợ ố ấ ớ
Colistin là Carbapenem.
• Ít có s li u choố ệ
Betalactam-
Betalactamase Inhibitor/
Cefepime.
• Các s li u đa s u thố ệ ố ư ế
v i Rifampicin vàớ
Carbapenems.
• Rifampicin h n ch sạ ế ử
d ng vì là thu c d trụ ố ự ữ
cho kháng lao.
• K t h p t t nh t v iế ợ ố ấ ớ
Colistin là Carbapenem.
• Ít có s li u choố ệ
Betalactam-
Betalactamase Inhibitor/
Cefepime.

HI U QU HI P Đ NG C A IMIPENEM + COLISTIN LÀ 100%Ệ Ả Ệ Ồ Ủ
SO V I MEROPENEM + COLISTIN 73.3%Ớ
HI U QU HI P Đ NG C A IMIPENEM + COLISTIN LÀ 100%Ệ Ả Ệ Ồ Ủ
SO V I MEROPENEM + COLISTIN 73.3%Ớ

Tác d ng hi p đ ng Imipenem /colistinụ ệ ồ
trên MDR A.baumanii
Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2013) , http://dx.doi.org/10.1016/j.jmii.2013.05.007
Thử nghiệm trên 59 chủng A.baumanii kháng với Imipenem
(MIC≥ 8mg/L)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
63.6%
54.1% 57.6%
82.8%
70.3% 74.6%
IMP
IMP + COL (0.5 mg/L)
IMP + COL (1 mg/L)
Tỷ lệ nhạy cảm của A baumanii với
Imipenem trong phối hợp với Colistin đã
tăng từ 70 - 83%
Tỷ lệ nhạy cảm của A baumanii với
Imipenem trong phối hợp với Colistin đã
tăng từ 70 - 83%

Imipenem + Sulbactam  có k t qu t t v i Acinetobacter đa khángế ả ố ớ
(kháng c carbapenem)ả
Hi u qu hi p đ ng Imipenem + Sulbactamệ ả ệ ồ
trên MDR Acinetobacter

K t Lu nế ậ
• HAP/VAP do MDR GNB có b nh su t và t vong cao. Vi c ch n l a ph iệ ấ ử ệ ọ ự ố
h p các KS có tính hi p đ ng, có hi u qu di t khu n đ c khuy n cáo.ợ ệ ồ ệ ả ệ ẩ ượ ế
• Ch n l a KS t i u ph thu c k t qu c a xét nghi m nh y c m, d ch tọ ự ố ư ụ ộ ế ả ủ ệ ạ ả ị ễ
h c đ kháng t i ch , các y u t nguy c c a cá th nh v a dùng KS,ọ ề ạ ỗ ế ố ơ ủ ể ư ừ
m i n m vi n và nhi m khu n ho c qu n c c a các dòng VK kháng thu cớ ằ ệ ễ ẩ ặ ầ ư ủ ố
và b nh kèm theo.ệ
• Rx ph i h p KS trong HAP/VAP hi n nay d a trên m t KS n n t ng cònố ợ ệ ự ộ ề ả
nh y c m v i VK nh Polymixins, Carbapenem đ c khuy n cáo là KSạ ả ớ ư ượ ế
ph i h p đ u tiên, các thu c ph i h p khác c n ti p c n m t cách h p lý,ố ợ ầ ố ố ợ ầ ế ậ ộ ợ
đ c bi t trong Rx các MDR, XDR GNBặ ệ như Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa, CR- Enterobacteriaceae.

Phoi hop-khang-sinh-trong-dieu-tri-nhiem-khuan-da-khang---pgs-tran-quang-binh

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Phoi hop-khang-sinh-trong-dieu-tri-nhiem-khuan-da-khang---pgs-tran-quang-binh

Similar to Phoi hop-khang-sinh-trong-dieu-tri-nhiem-khuan-da-khang---pgs-tran-quang-binh (20)

More from Vân Thanh

More from Vân Thanh (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Phoi hop-khang-sinh-trong-dieu-tri-nhiem-khuan-da-khang---pgs-tran-quang-binh