khang sinh

1. NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ
KHÁNG SINH
TS Phạm Thị Lệ Hoa

2. NỘI DUNG
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
2. DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA KHÁNG SINH
3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
4. PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG SINH
5. TAI BiẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH
6. NHỮNG ĐiỂM LƯU Ý KHI CHỌN LỰA KHÁNG SINH

3. 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
KHÁNG SINH: chất tác dụng diệt/ngăn cản sinh sản,
phát triển của vi sinh vật.
Có nguồn gốc: Chiết xuất từ các vi sinh vật
Bán tổng hợp
Tổng hợp

4. LỊCH SỬ KHÁNG SINH (từ 1926 đến nay)

5. Thế kỷ kháng sinh khởi đầu từ 1926 với Alexander Fleming
phát hiện Penicillin từ nấm men
LỊCH SỬ KHÁNG SINH (từ 1926 đến nay)

6. Giải Nobel 19451926: A. Fleming phát hiện
Penicillin
1930s
• Tìm được Sulfamide
• Edward Chain và Howard
Florey: nghiên cứu
Penicilline trên bệnh nhân
nhiễm trùng nặng (1939)
1948: Chlortetracyclin: điều trị H. influenzae, S. pneumoniae,
M.pneumoniae, Chlamydia, N.gonorrheae... (ACHROMYCIN,
SUMYCIN)

7. Nhiều cách phân loại KHÁNG SINH
Theo nguồn gốc: tự nhiên, bán tổng hợp, tổng hợp.
Theo cấu trúc phân tử (lipid, peptid, nucleosid)
Theo hoạt phổ:
Hẹp: tác dụng trên một loại vi sinh (lao, nấm, siêu vi)
Giới hạn: chỉ tác dụng trên VT gram (+) (macrolides)
Rộng: tác dụng cả trên VT gram (-) & gram (+)
Theo cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp thành hay màng tế bào,
tổng hợp protein, sao chép DNA, ức chế chuyển hóa
Theo hiệu lực kháng sinh: Diệt khuẩn hay kìm khuẩn
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

8. HOẠT PHỔ CỦA CÁC KHÁNG SINH THÔNG DỤNG
HoạtphổhẹpHoạtphổrộng

9. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Ức chế tổng hợp thành tế bào
Betalactam, Glycopeptid (Vancomycin), INH,
Ethionamid, Ethambutol. Cycloserin
Ức chế tổng hợp protein
60S (Chloram, Macrolides, Streptogramin,
Oxazolidon)
30S (Tetracyclin, Streptomycin)
Tổn thương màng tế bào
Polypeptid (Polymycine B, Bacitracin)
Ức chế các enzym chuyển hóa chính
(tông hợp acid nucleic)
Sulfamid, Trimethoprim, Pyrimethamin
Ức chế sao chép , chuyển mã
DNA (Quinolones, Metronidazole)
RNA (Rifampicin, Rifabutin

10. 1. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC DỤNG

11. Gây tổn thương màng tế bào
2. GLUCOPEPTIDE
3. POLYMYCIN
4. NITRO-IMIDAZOL
Ức chế tổng hợp protein
5. AMINOGLYCOSIDE
6. TETRACYCLIN
8. CHLORAMPHÉNICOL
9. SULFAMIDES:
10. DI-AMINOPYRIMIDINE
Ảnh hưởng trên tổng hợp DNA
11. QUINOLONE
Nhóm khác
12. MYCOBACTER:
13. NHÓM KHÁNG NẤM
14. NHÓM KHÁNG VIRUS
PHÂN LOẠI KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Ức chế tổng hợp thành tế bào 1. Các Beta LACTAM

12. 1. NHÓM  LACTAM
1. Các Penicilline phổ hẹp: bền hay không bền với -lactamase
2. Các Pénicilline phổ rộng
3. Các Cephalosporin
4. Các Monobactam
5. Các PNC ức chế men  -lactamase
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp thành tế bào

13. 1. Các Penicilline phổ hẹp: td trên Streptococcus, Neiseria, Treponema,
Actinomyces và một số VT khác(bạch hầu, uốn ván), có 2 nhóm
Các Penicillin không bền với -lactamase
Penicilline V (Uống, chịu acid). Penicilline G potassium (Tiêm bắp).
Penicilline G sodium (Tiêm mạch)
Tác dụng kéo dài: Penicillin G procain
Các Penicilline bền với -lactamase: điều trị nhiễm tụ cầu, gồm:
Các Methicillin không bền với acid, chỉ tiêm bắp.
Nafcilline (uống hay tiêm)
Các Isoxazolyl-penicilline: Oxacillin hay Dicloxacillin (uống hay tiêm)
NHÓM  LACTAM:
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp thành tế bào

14. 2. Các Pénicilline phổ rộng
Là kháng sinh tổng hợp gồm:
• Các Aminopenicillin: Ampicillin, Amoxicillin, Bacampicillin
• Các Ureidopenicillin: Azlocillin, Piperacillin, Mezlocillin
• Các Carbapenem: Imipenem, Ertapenem, Ticarcillin, Meropenem
• Các PNC phổ rộng khác: Mecillinam, Pivmecillinam, Sulbenicillin
NHÓM  LACTAM:
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp thành tế bào

15. 3. Các Cephalosporin
• Thế hệ I: td chính vi trùng gram (+). Cephalexin, Cefadroxyl, Cephazolin:
(NT da, mô mềm, NT tiểu).
• Thế hệ II: td vi trùng gram (+) và (-): Cefaclor, Cefuroxim (điều trị NT hô
hấp, viêm phần phụ).
• Thế hệ III: phổ rộng, td mạnh trên gram (-), qua màng não, dùng cho
NT nặng như VMN mủ, viêm đài bể thận, viêm phổi cộng đồng, NT
báng, NT huyết. Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim (chích)
Cefoperazon, Cefixim, Cefpodoxim (uống)
• Thế hệ IV: phổ rộng: Cefpirom, Cefepim (chích): dùng trong NT nặng,
NTBệnh viện (viêm phổi, NTH, NT cơ địa giảm bạch cầu.
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp thành tế bào: NHÓM  LACTAM

16. cấu trúc phân tử chỉ có vòng  -lactam thay vì có nhiều cấu trúc
vòng liên kết với vòng  -lactam, dùng cho trường hợp dị ứng
Penicillin (Aztreonam)
Các PNC ức chế men  -lactamase (Clavulinic acid,
sulbactam, tazobactam) có thể được kết hợp với nhóm
Aminopénicillin hay Ureidopenicillin để khắc phục nhược điểm
không bền với  -lactamase của PNC, gia tăng hoạt tính chống
các vi trùng sinh  -lactamase
4. Các Monobactam
5. Các PNC ức chế men  -lactamase
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp thành tế bào NHÓM  LACTAM

17. 2. NHÓM GLUCOPEPTIDE: Vancomycin, Teicoplamin
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp thành TB NHÓM GLUCOPEPTIDE
Ức chế tổng hợp thành tế bào
KHÁNG SINH gây tổn thương màng tế bào chất
3. NHÓM POLYMYCIN: gây tổn thương màng tế bào
4. NHÓM NITRO-IMIDAZOL: điều trị amíp và vi trùng yếm khí:
Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol

18. 6. NHÓM TETRACYCLIN: uống (Tetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin)
7. NHÓM MACROLIDE : Gồm
Thế hệ cũ (Erythromycin, Rovamycin, Josamycin): VT Gram (+)
Macrolide thế hệ mới, dược động học tốt hơn: VT Gram (+)/(-)
(Roxithromycin, Azithromycin, Clarithromycin)
Các LINCOSAMiDE: Lincocin, Clindamycin
5. NHÓM AMINOGLYCOSIDE: td chủ yếu VT gram (-), một số
gram (+), không tác dụng trên kỵ khí và VT nội tế bào. Dạng chích
(Gentamycin, Streptomycin, Amikacin, Netilmycin, Tobramycin….)
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp protein

19. 8. NHÓM CHLORAMPHÉNICOL: dạng uống hay chích
9. NHÓM SULFAMIDES: (Sufamethoxazole, Sulfadoxine…)
thường được kết hợp với nhóm Diaminopyrimidin
(Trimethoprim)
10. NHÓM DI-AMINOPYRIMIDINE: Trimethoprim, Pyrimethamine
KHÁNG SINH ức chế tổng hợp protein

20. Cơ chế cạnh tranh
Các thuốc ức chế tổng hợp protein/acid nucleic
Figure 5.7

21. 11. NHÓM QUINOLONE: ức chế men ADN gyrase của quá trình tổng
hợp acid nucleic. Gồm:
Các quinolone cũ không chứa fluor (Acid nalidixic, A.pipemidic)
Các quinolone mới hay các Fluoroquinolone như (Ofloxacine,
Pefloxacine, Ciprofloxacine, Gatifloxacine, Levofloxacine)
KHÁNG SINH tác động trên sự tổng hợp DNA

22. CÁC NHÓM KHÁNG SINH KHÁC
12. NHÓM MYCOBACTER chống VT lao: (INH, Ethambutol,
Rifampicine)
13. NHÓM KHÁNG NẤM: Amphotericine B (chích), Nystatin,
Itraconazole, Fluconazole, Ketoconazole (uống)
14. NHÓM KHÁNG VIRUS: ức chế sự phát triển của siêu vi
Acyclovir, Valacyclovir
Lamivudine, Tenofovir, Adefovir
Zidovudine, nevirapine, Efavirenz
Oseltamivir, Zanamivir

23. Hoạt phổ: Phổ hoạt động của kháng sinh
Hoạt phổ rộng (Broad spectrum): Diệt được cả vi trùng gram âm và
gram dương
Hoạt phổ hẹp: (Narrow spectrum)
Hoạt tính kìm khuẩn (Bacteriostatic activity): ức chế phát triển
của vi khuẩn
Hoạt tính diệt khuẩn: tiêu diệt sạch vi khuẩn
Nồng độ ức chế tối thiểu: Minimum inhibitory concentration
(MIC)
Minimum bactericidal concentration (MBC): nồng độ kháng sinh
thấp nhất diệt 99.9% dân số vi khuẩn.
Từ ngữ liên quan với Kháng sinh

24. Tác dụng hợp đồng (Synergism)
Tác dụng của phối hợp nhiều hơn tác dụng của từng kháng
sinh cộng lại) (2 + 2 = 6)
TD: ampicillin+gentamicin trong viêm nội tâm mạc
Tác dụng hợp cộng (Additive)
Tác dụng của phối hợp tương đương tác dụng của hai
kháng sinh riêng biệt cộng lại (2 + 2 = 4)
TD: phối hợp 2 kháng sinh nhóm ß-lactam
Tác dụng đối kháng (antagonism)
(2 + 2 < 4)
PHỐI HỢP KHÁNG SINH

25. Tác dụng hiệp đồng

26. Hiệu quả phối hợp kháng sinh
Tác dụng không thay đổi
Sốlượngvikhuẩn(log)
Tác dụng hợp đồng Tác dụng đối kháng
Giờ Giờ Giờ
Không thay đổi hiệu quả

27. Các thuốc diệt virus và giun sán

28. Thuốc diệt virus: tranh chấp bằng cấu trúc tương tự
Nucleos(t)ide và chất tương tự Nucleos(t)ide
Figure 20.16a

29. Figure 20.16b, c
Chất tương tự nucleos(t)ide cạnh tranh ngăn cản tổng hợp DNA

30. Thuốc chống giun sán
• Giun sán là sinh vật đa bào có nhân:
– Sán dãi (tapeworms),
– Giun tròn: đũa, kim móc
– Sán lá
• Ngăn cản tạo thành ATP (sán dãi)
• Thay đổi tính thấm (Sán lá)
• Ngăn cản chuyển vận thần kinh cơ (giun tròn)
• Ức chế hấp thu dinh dưỡng (giun tròn)
• Gây tê liệt cho giun (giun tròn)

31. 2. DƯỢC ĐỘNG HỌC
SỰ HẤP THU: qua ống tiêu hóa tùy thuộc vào đặc tính hóa học
của KS và pH tá tràng.
VẬN CHUYỂN TRONG HUYẾT TƯƠNG: ở dạng tự do hay gắn kết
với protein trong huyết tương.
SỰ KHUẾCH TÁN VÀO MÔ: tùy thuộc:
Khả năng gắn kết với protein trong huyết tương (gắn kết nhiều 
lưu lại trong máu lâu hơn)
Bản chất mô học và tưới máu: cơ quan sâu, ít mạch máu: thuốc
khó vào hơn.

32. 2. DƯỢC ĐỘNG HỌC
SỰ CHUYỂN HÓA: Sau khi đến mô hay qua gan, thuốc chuyển hóa
thành chất biến dưỡng khác còn có hoạt tính kháng khuẩn hay
không tùy loại KS.
Chất biến dưỡng có ở lại lâu trong cơ thể và ảnh hưởng tốt
hay xấu đối với cơ thể.
HiỆU ỨNG P.A.E: “ Post Antibiotic Effect”: hiệu ứng hậu kháng sinh:
là hiệu ứng vẫn còn tác dụng ức chế được VT dù nồng độ KS
không còn cao hay khi đã ngừng KS.

33. KS
DẠNG
KẾT
HỢP
KS
DẠNG
TỰ DO
KS Ở MÔ
KS Ở VÙNG SANG THƯƠNG
KS Ở THẬN
MÁU

34. 2. DƯỢC ĐỘNG HỌC
SỰ THẢI TRỪ:
Qua đường tiết niệu: Có tác dụng tốt với nhiễm trùng tiểu
nhưng có thể độc cho thận hay bị tích lũy thuốc nếu suy thận
Qua đường gan mật: Có tác dụng tốt với nhiễm trùng gan mật,
có thể độc cho gan hay bị tích lũy thuốc nếu suy gan
Qua đường hô hấp

35. 2. DƯỢC ĐỘNG HỌC
THỜI GIAN BÁN HỦY (Half Life)
“ là thời gian để nồng độ kháng sinh trong huyết tương giảm
còn 50% nồng độ ban đầu “
TG bán hủy dài  khoảng cách dùng xa, số lần dùng ít hơn
TG bán hủy tăng:
khi suy thận đối với KS thải qua thận (Aminoglycoside)
khi suy gan đối với KS thải qua đường gan mật
(Roxithromycine)
Các đặc tính dược động có ảnh hưởng rất nhiều đến vấn đề sử
dụng, chọn lựa KS

36. 3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
1. Xác định chỉ định sử dụng kháng sinh:
Không phải tất cả các trường hợp sốt đều do nhiễm trùng
Cần chỉ định KS chặt chẽ để tránh kháng thuốc
Có thể chỉ định KS sớm ở cơ địa đặc biệt (người già, trẻ em
nhỏ..), nhiễm trùng nặng.
2. Không cần chờ kết quả phân lập vi trùng để chỉ định kháng sinh
nhưng chỉ dùng kháng sinh sau khi lấy bệnh phẩm nuôi cấy
(máu, nước tiểu, dịch não tủy, phết mủ da, phết mủ tai…)
3. Chọn kháng sinh tùy theo tác nhân gây bệnh dự đoán: dựa vào:
Bệnh cảnh lâm sàng. Kinh nghiệm của thầy thuốc (trước khi có
kết quả soi cấy vi trùng)
4. Chọn kháng sinh có hiệu quả nhất, ít độc, ít gây tai biến.

37. 3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
5. Theo cơ địa bệnh nhân:
Giảm miễn dịch: tự nhiên hay mắc phải.
Giảm chuyển hóa KS (độ trưởng thành, chức năng gan, thận)
Trẻ sơ sinh: gan thận chưa trưởng thành, tích lũy KS)
Phụ nữ có thai, cho con bú: KS khuếch tán qua nhau  gây
độc cho bào thai (Sulfamide, Aminoglycoside, Rifampicine…  quái
thai nếu sử dụng 3 tháng đầu thai kỳ; Sulfamide  vàng da nhân;
Tétracycline  tổn thương mầm răng, xương)

38. 3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
5. Theo cơ địa bệnh nhân:
Trẻ sơ sinh thiếu tháng: Thời gian bán hủy dài  tích tụ
thuốc  tăng khả năng độc tính (TD: hội chứng xám do
chloramphenicol ở trẻ nhủ nhi; giảm phát triển răng, xương do
Tétracycline)
Người nhiều tuổi: Kém hấp thu qua ống tiêu hóa, đào thải
chậm qua thận, khuếch tán vào mô chậm, giảm gắn kết với
albumine, Phản ứng dị ứng nhiều.

39. 3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
6. PHỐI HỢP KHÁNG SINH: Một số tình huống cần phối hợp:
Nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng
Cơ địa suy giảm miễn dịch
Do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cùng lúc
Cần ngăn ngừa tạo các dòng vi khuẩn kháng thuốc
Chỉ phối hợp khi có tác dụng hiệp đồng.

40. 3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
7. ĐƯỜNG ĐƯA KHÁNG SINH VÀO CƠ THỂ:
Đường uống: nếu bn không ói, hấp thu được
Đường chích: nếu nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng
Đường qua da, khí dung
8. CHÚ Ý BiỆN PHÁP HỔ TRỢ ĐiỀU TRỊ KHÁNG SINH:
Kháng độc tố (SAD, SAT)
Ngoại khoa: Dẫn lưu ổ mủ, cắt lọc.
Dinh dưỡng

41. 4. CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
KHÁNG SINH
Đánh giá về lâm sàng (in-vivo)
Hết sốt, hết dấu hiệu nhiễm trùng, hết các triệu chứng bệnh
Dùng KS đủ thời gian (tùy vào loại bệnh khác nhau)
Đánh giá về cận lâm sàng:
Theo dõi cấy bệnh phẩm sau khi dùng kháng sinh
MIC (Minimal Inhibitor Concentration)
MBC (Minimal bacteriostatic concentration)
Đĩa kháng sinh (PP Kirby Bauer)
E test
.

42. Xác định nồng độ ức
chế tối thiểu MIC (Minimal
Inhibitory Concentration):
MIC50/90 (Minimal Inhibitory Concentration) (Nồng độ ức chế tối thiểu
của vi trùng với một kháng sinh): Là nồng độ KS tối thiểu ức chế 50%
hay 90% dân số vi trùng trong môi trường cấy.
4. PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG SINH

43. 4. PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG SINH
Phương pháp đĩa kháng sinh đồ:
Đĩa kháng sinh (Disk diffusion test): đo đường kính vô khuẩn
E test: tính được nồng độ ở mức nhạy hoặc kháng của vi trùng
đối với từng loại kháng sinh.
Nhiều loai kháng sinh có thể được
khảo sát tính nhậy cảm cùng lúc
Nhiều nồng độ kháng sinh có thể được
khảo sát tính nhậy cảm cùng lúc

44. 5. CÁC TAI BIẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Tai biến do độc tính của thuốc:
Không dung nạp thuốc tại chỗ:
TB gây đau, viêm cơ.
TM gây viêm tĩnh mach, huyết khối
Uống thuốc gây kích thích dạ dày
Tổn thương thần kinh:
SM gây điếc, rối loạn tịền đình
INH gây viêm dây thần kinh
Suy tủy (chloramphenicol), giảm bạch cầu (Cephalosporin)
Tổn thương gan: Tetracyclin gây thoái hoá mỡ ở phụ nữ có
thai, INH, PZA … gây viêm gan
Tổn thương thận: Aminoside gây suy thận.

45. 5. CÁC TAI BIẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Phản ứng dị ứng: Thuốc vào cơ thể phối hợp với protein của huyết
tương  kháng nguyên  phản ứng dị ứng.
Sốt (nhóm  lactam)
Phát ban da, nỗi mề đay, ngứa, nỗi hạch, đau khớp
Hội chứng Stevens Johnson: viêm da tập trung nhiều quanh
các lỗ tự nhiên
Xuất huyết dưới da, xuất huyết nội tạng, phù Quinke.
Sốc phản vệ
Loạn khuẩn đường ruột: KS tiêu diệt các vi khuẩn thường trú
phát triển các vi khuẩn gây bệnh

46. 6. NHỮNG LƯU Ý KHI LỰA CHỌN KHÁNG SINH
1. Chọn KS có hiệu quả cao và nhanh (MIC thấp)
Tác dụng đúng vào vi trùng (phổ kháng khuẩn phù hợp)
Nồng độ khuếch tán vào mô cao (tiếp cận được vi trùng)
Không kháng thuốc (KSĐ). Có P.A.E.
Phết soi trực tiếp vi trùng trước khi KS
2. An toàn: Ít tai biến phụ hoặc tai biến thoáng qua, nhẹ
Chất lượng pha chế thuốc: an toàn (biện pháp kỹ thuật cao,
có kiểm tra chất lượng)
3. Chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ lan tràn nhiễm trùng.
Nhiễm trùng da : KS tại chổ (qua da, uống, ..)
Dẫn lưu ổ nhiễm. (Rạch áp xe, KS khó qua vách xơ)

47. 6. NHỮNG LƯU Ý KHI LỰA CHỌN KHÁNG SINH
4. Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.
Giảm miễn dịch: đáp ứng kém do không có hổ trợ của MD.
Nhiều nguy cơ bội nhiễm
5. Tình trạng bệnh có sẳn và thể chất của bệnh nhân.
Tuổi, Thai kỳ (KS qua nhau, qua sữa mẹ.
Toan chuyển hóa do tiểu đường.
Độ acid của dạ dày (hấp thu KS)
Suy thận (giảm thải trừ, tích lũy)
6. Chi phí: giá cả hợp lý
7. Thuận lợi sử dụng: Viên dễ uống, số lần uống dễ tuân thủ
Thuốc chích: không đau, ít lần trong ngày
Thời gian dùng phù hợp với sinh hoạt, thời gian ngắn