diagnosis and treatment ulcerative colitis

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM
LOÉT ĐẠI TRÀNG
(ULCERATIVE COLITIS – UC)
BS CKI. TRỊNH THỊ THANH THÚY
Khoa Tiêu Hóa – Bệnh viện Đại Học Y Dược
TP HCM

2. 1. ĐẠI CƯƠNG
2. CHẨN ĐOÁN VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG
3. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG
NỘI DUNG

3. ĐẠI CƯƠNG
 Viêm loét đại tràng (UC)
• Là một loại trong bệnh ruột viêm (IBD)
• Viêm mạn tính tự phát ở đại tràng
 Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ
 Sinh bệnh học
 Các yếu tố môi trường
 Nhiễm trùng đường ruột
 Tình trạng tổn thương niêm mạc ruột
 Rối loạn quá trình đáp ứng miễn dịch
 Di truyền
 Giai đoạn bùng phát, thoái lui bệnh, tái phát...→ ảnh hưởng chất
lượng sống
 Khó khăn chẩn đoán và điều trị bệnh, theo dõi bệnh nhân
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014;28:363 -372
Gastropenterol 2006;12(30):4807-12
Gastropenterol 2012;142(1):46-54

4. ĐẠI CƯƠNG
ASAN: IBD center
Khái niệm cũ Khái niệm mới
• Bệnh bùng phát từng đợt • Bệnh tiến triển
• Tất cả bệnh nhân được điều trị theo cách như nhau • Cá thể hóa
• Mục tiêu đáp ứng và thoái lui lâm sàng • Mục tiêu nhiều hơn: lành niêm mạc....
• Step - up • Accelerated step – up/ Top- down
• Theo dõi không liên tục • Theo dõi chặt chẽ

5. CHẨN ĐOÁN UC
 Chẩn đoán: UC
 Tiền sử, đặc điểm lâm sàng
 Nội soi
 Mô học
 Hình ảnh
 Xét nghiệm
 Chẩn đoán sau phẫu thuật
 Mức độ nặng
 Biến chứng
 Chẩn đoán phân biệt

6. - Tiền căn: Gia đình
- Trực tràng → Tiêu máu, nhầy, mót rặn
- Đại tràng → Tiêu chảy +/- máu
- Đau bụng
- Chán ăn, nôn, buồn nôn
- Thiếu máu mãn
- Kịch phát: sốt, tiêu chảy máu liên tục, nhịp tim nhanh
- Toxic megalon: kịch phát + giãn đại tràng
- Khám bụng: vi trí đau, mức độ
LÂM SÀNG UC

7. Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của UC
• Khởi phát bệnh sớm (< 40 tuổi)
• Viêm toàn bộ đại tràng
• Tổn thương nặng trên nội soi (điểm Mayo nội soi 3,
UCEIS ≥ 7)
• Từng nhập viện vì viêm đại tràng
• Cần dùng steroids toàn thân
• Tăng CRP hay VS
• Albumin huyết thanh thấp
 BN càng có nhiều YTNC, khả năng phẫu thuật cắt ĐT trong tương lai càng cao

8. BIẾN CHỨNG UC
BIẾN CHỨNG UC
• Xuất huyết tiêu hóa
• Đa polyp viêm
• Thủng đại tràng
• Viêm loét đại tràng kịch phát
• Phình đại tràng nhiễm độc
• Nguy cơ ung thư

9. BIỂU HIỆN NGOÀI RUỘT
•Da và niêm mạc
Viêm loét miệng, môi
•Mắt
Viêm mống mắt, màng mạch, võng mạc
•Khớp
Viêm khớp, hoại tử khớp, viêm cột sống dính khớp.
•Gan mật: viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
•Huyết học
•Hô hấp …

10. CẬN LÂM SÀNG
UC
Xét nghiệm giúp chẩn đoán UC Xét nghiệm khác
•Nội soi đại tràng-sinh thiết
•Mô học
•CT, MRI
•Xq đại tràng cản quang
•pANCA (+)
•CTM: Hb↓(mất máu, thiếu Fe)VS↑,BC↑,CRP↑
•Ion đồ: Rối loạn điện giải
•Alb /máu↓
•Tầm soát HBV,HCV
•Sắt, feritin, Vitamine D3
•IGRA
•Xq phổi
•Chức năng gan, thận
•CRP
•Dấu ấn sinh học trong phân: Calprotectin, Lactoferin
•Phân: Clostridium difficile, KSTĐR
•CMV

11. 1. Trực tràng, đại tràng
2. Giảm mạch máu, sung huyết
3. Tăng tiết nhày
4. Xuất huyết
5. Loét bề mặt
NỘI SOI CỦA UC
3
2
5
4
1
ASAN: IBD center

12. MÔ HỌC CHẨN ĐOÁN UC
*Chẩn đoán vi thể
*Thâm nhiễm tương bào vùng đáy
*Phá huỷ lan rộng cấu trúc khe tuyến, teo niêm mạc
*Viêm và áp xe khe tuyến
ECCO

13. MÔ HỌC CHẨN ĐOÁN UC
 Normal crypts
 Crypt distortion
 Basal plasmacytosis
Suggest chronic colitis
Cryptitis & crypt abscess
Crypt atrophy
Mucin depletion
ASAN: IBD center

14. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ UC
Đặc tính Nhẹ Nặng Kịch phát
1.Tiêu chảy(l/n) <4 >6 >10
2.Máu/phân Không liên tục Thường xuyên Liên tục
3.Nhiệt độ BT >37,5 >37,5
4.Mạch BT <90 >90
5.Hb BT <75%BT Truyền dịch
6.VS(mm/h) ≤30 >30 >30
Xq đại tràng BT Phù nề thành ĐT
Dấu ấn ngón tay
Giãn đại tràng
Truelove and Witts index
Nhẹ: tất cả 6 tiêu chuẩn (nhẹ)
Nặng: tiêu chuẩn (1),(2); 1 tiêu chuẩn (3) hoặc (4) và ít nhất 4 trong 6 tiêu chuẩn nặng
Trung bình: giữa mức độ nhẹ và vừa
Truelove and Witts index. Br Med J 1955

15. VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG, MỨC ĐỘ NẶNG (MONTREAL)
Proctitis E 1 Left-sided colitis E 2 Extensive colitis E 3
Thuật ngữ Mức độ Mô tả
S0 Hồi phục Không có triệu chứng
S1 Nhẹ Đi ngoài < 4 lần/ngày, ± máu, không triệu chứng toàn thân, chỉ số viêm bình thường
S2 Trung bình Đi ngoài 4 lần/ngày, ± máu, triệu chứng toàn thân ít
S3 Nặng Đi ngoài > 6 lần/ngày, máu, M≥ 90; T≥37,5; HB <105G/l; VS > 30mm/h
Magro F., Roddrigues A., Viera A.L..(2012). Review of tyhe disease coure among aldult ulcerative colitis population – based longitudial cohorts. Inflamm Bowel Dis, 18(3), 573-783

16. Mayo Score
• Thoái lui 0-2
• Nhẹ 3-5
• Trung bình 6-10
• Nặng 11-12
Tiêu chảy(l/ng)
0 = bình thường
1 = 1-2 so với bình thường
2 = 3-4 so với bình thường
3 = ≥5 so với bình thường
Xuất huyết trực tràng
0 = không máu
1 = vệt máu
2 = máu rõ ràng
3 = toàn máu
Flexible sigmoidoscopy
0 =bình thường/không hoạt động
1 = tổn thương nhẹ
2 = tổn thương trung bình
3 = tổn thương nặng
Đánh giá bác sĩ
0 = bình thường
1 = bệnh nhẹ
2 = bệnh trung bình
3 = bệnh nặng
Schroeder et al. N Engl J Med 1987

17. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT UC VỚI VIÊM ĐẠI TRÀNG KHÁC
Nhóm nguyên nhân khác Các bệnh lý cụ thể
Bệnh lý IBD khác Crohn, UIBD....
Nhiễm trùng Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, E.coli, Campylobacter, Entamoeba
histolytica, CMV
Không nhiễm trùng VĐT thiếu máu, VĐTdo tia xạ, VĐTvi thể, VĐT do thuốc hay nhiễm độc, VĐT do
thâm nhiễm bạch cầu ái toan, loét trực tràng đơn độc, Behcet

18. ĐIỀU TRỊ UC
 Nguyên tắc điều trị
 Mục tiêu điều trị
 Các định nghĩa
 Các thuốc điều trị
 Các bước điều trị
 Tiếp cận điều trị UC
 Các vấn đề liên quan điều trị
 Cách dùng thuốc
 Phẫu thuật
 Thai, cho con bú
 Dinh dưỡng
 Nhiễm trùng, vaccine
 Theo dõi

19. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ UC
• Tùy thuộc từng bệnh nhân
• Điều trị lâu dài, suốt đời?
• Điều trị giảm biến chứng mức tối thiểu
• Điều trị biến chứng thích hợp
• Phối hợp nhiều chuyên khoa
• Điều trị: dinh dưỡng, chất lượng cuộc sống, thai, tâm lý..
ASAN: IBD center

20. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ UC
• Điều trị tấn công đạt được giai đoạn lui bệnh
• Duy trì giai đoạn lui bệnh
• Ngăn chặn các biến chứng tối thiểu
• Liên quan đến bệnh lý
• Liên quan đến quá trình điều trị
• Phẫu thuật đúng chỉ định, đúng thời điểm
ASAN: IBD center

21. 1. Đạt giai đoạn lui bệnh (lâm sàng)
* Không xuất huyết trực tràng, tiêu chảy…
2. Nội soi: Mayo: 0-1(lành niêm mạc)
3. Ngoài ra: lui bệnh về mô học và sinh học
Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol2015
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ UC

22. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ IBD (UC)
Aminosalicylate
• Sulfasalazin
• Mesalamine
• Topical 5 ASA
Corticosteroids
•Uống
•Tĩnh mạch
•Topical
Immunosuppressives
•Azathioprine/ 6 – MP
•Metrotrexate
•cyclosporine
Thuốc sinh học
•Ức chế TNF α
• Infliximab
• Adalimumab
• Golimumab
•Ức chế integrin
• Vedolizumab
• Natalizumab
•Ức chế IL12/IL23
• Ustekinumab
•Ức chế Kinase
• Tofacitinib
Kháng sinh
•Metronidazole
•ciprofloxacin

23. CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ IBD (STEP – UP)
CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ

24. Viêm ĐT trái
5 –ASA trực tràng ≥ 1g/ngày
hoặc 5-ASA uống 2,0 –
4,8g/ngày ± 5-ASA trực tràng
≥ 1g/ngày
Viêm toàn bộ ĐT
5-ASA uống 2,0 -4,8g/ngày
± 5-ASA trực tràng ≥
1g/ngày
Tối ưu hóa liều 5 - ASA
Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 4-8 tuần
Đánh giá lui bệnh hoàn toàn
Corticosteroid đường uống/ trực tràng
Không Không
Không Không
Có
Tiếp tục 5- ASA
uống/ trực tràng
Có
UC NHẸ- TRUNG BÌNH
Đồng thuận Toronto 2015

25. Corticoid đường uống
5- ASA uống
Xem sơ đồ tiếp cận
kháng trị corticosteroid
Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 2 tuần? X
Thiopurine
đơn thuần
Anti- TNF ±
thiopurine / MTX
Vedolizumab ±
thiopurine/ MTX
Có
Or Or Or
Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 8- 14 tuần Tiếp tục điều trị
Tối ưu liều 5-ASA
/ chuyển thuốc
Kiểm tra chuyển
hóa thiopurine/
chuyển thuốc
Chỉnh liều ± theo dõi
nồng độ thuốc hoặc
chuyển thuốc anti-TNF
khác/ vedolizumad
Chuyển thuốc
anti-TNF
Đánh giá lui bệnh hoàn toàn
Có
X
X
UC TRUNG BÌNH - NẶNG
Đồng thuận Toronto 2015

26. KHÁNG TRỊ STEROID TĨNH MẠCH
Tiêu Chí Định nghĩa
Tiêu chí lâm sàng Đại tiện >12 lần/ngày (N2) điều trị steroid tĩnh mạch, tỉ lệ phẫu thuật 55%
Đại tiện >8 lần/ngày hoặc 3-8 lần/ngày+CRP>45mg/l (N3) điều trị steroid tĩnh mạch,
tỉ lệ phẫu thuật 85%
Tiêu chí cận lâm
sàng
VS>75mm/h hoặc nhiệt độ lúc nhập viện >38 độC, nguy cơ phẫu thuật cao 5-9 lần
Tiêu chí chẩn đoán
hình ảnh/nội soi
- Hình ảnh: đại tràng giãn>5,5cm, “đảo niêm mạc”, tắc ruột/ Xq bụng không chuẩn
bị, nguy cơ phẫu thuật 73-75%
- Nội soi: nên thực hiện nội soi trực tràng-sigma: dựa theo đánh gia mức độ
Đồng thuận Toronto 2015
KHÁNG TRỊ - PHỤ THUỘC STEROID
PHỤ THUỘC STEROID
Khi giảm liều steroid (Prednisone <15mg/ngày? hoặc ngưng
thì tái phát, khi dùng lại liều tấn công thì có đáp ứng

27. Vedolizumad +
thiopurine/ MTX
Anti- TNF +
thiopurine/ MTX
Tiếp tục
Vedolizumad ±
thiopurine/ MTX
Tiếp tục Anti-TNF ±
thiopurine/ MTX
Or
Đánh giá lui bệnh
hoàn toàn
Mất đáp ứng điều trị
Chuyển anti-
TNF
Đánh giá đáp
ứng LS sau 8-
14 tuần
Đánh giá đáp ứng
LS sau 8-12 tuần
Anti- TNF ±
thiopurine/ MTX
Có
X
Có
Đánh giá lui
bệnh hoàn toàn
Mất đáp ứng điều trị
Có
Vedolizumad ±
thiopurine/ MTX
Chỉnh liều ± theo dõi nồng độ thuốc
Đáp ứng
1 phần
Không
đáp ứng
Có
Chuyển loại anti-TNF khác/
vedolizumad
Đánh giá đáp
ứng
Đánh giá xuất hiện lại
đáp ứng
X
X
KHÁNG TRỊ - PHỤ THUỘC STEROID
Đồng thuận Toronto 2015

28. 5 ASA, Budesonide
Cys A, Phẫu thuật
Corticosteroid
AZA, 6-MP
IFX, ADA, Tofacitinib
Vedolizumab*
Thất bại
Thất bại
Thất bại
Đáp ứng
* một số nước khi thất bại anti TNF
NHẸ
TRUNG BÌNH
NẶNG
➨
➨
ASAN: IBD center
TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ UC

29. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Khái niệm Định nghĩa
Hồi phục hoàn toàn Hồi phục: Tất cả triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên nội soi
Hồi phục tổn thương trên nội soi Niêm mạc bình thường hoặc mạng lưới mao mạch không rõ, có thể
biến đổi mạn tính(polyp viêm, sẹo) nhưng niêm mạc không dễ chảy
máu
Lui bệnh về triệu chứng lâm sàng Số lần tiêu bình thường≤ 3 lần/ngày, phân không máu
Đáp ứng về triệu chứng lâm sàng Cải thiện về triệu chứng lâm sàng do bác sĩ, bệnh nhân đánh giá (tiêu
chí đánh giá đáp ứng điều trị sớm)
Đồng thuận Toronto 2015
CÁC ĐỊNH NGHĨA

30. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Khái niệm Định nghĩa
Thất bại 5-ASA Bệnh nhân không đạt được hoặc không duy trì được lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng
corticosteroid mặc dù đã tối ưu hoá điều trị 5-ASA (uống, trực tràng, phối hơp)
Thất bại thiopurine Bệnh nhân không duy trì được lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng corticosteroid mặc dù đã
tối ưu hoá liều điều trị
Thất bại chế phẩm
sinh học
• Thất bại nguyên phát:
Bệnh nhân không đạt được lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng corticosteroid mặc dù đã tối
ưu hoá liều điều trị
• Thất bại thứ phát:
Bệnh nhân không duy trì được lui bệnh hoàn toàn khi không sử dụng corticosteroid sau khi
đạt được đáp ứng về triệu chứng lâm sàng
Đồng thuận Toronto 2015
CÁC ĐỊNH NGHĨA

31. •Thủng ruột
•Xuất huyết nặng
•Ác tính
•Không đáp ứng điều trị nội khoa
•Không dung nạp thuốc
CHỈ ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

32.  Thiếu Vitamin D
 >50% / bệnh nhân CD
 25(OH)D thấp : CD, liên quan đến mức độ nặng của bệnh
 Nguyên nhân
• Giảm hấp thu 25(OH)D
• Mất Protein gắn kết 25(OH)D
 Sắt
 Bổ sung sắt khi IBD có thiếu máu thiếu sắt (bình thường mức Hb, dự
trữ sắt)
 Uống: thiếu máu nhẹ, bệnh không hoạt động
 Truyền tĩnh mạch: IBD hoạt động lâm sàng, không dung nạp bằng
đường uống, Hb<100g/l, cần điều trị Erythropoietin
 Acid folic
 Điều trị Sulfasalazin, MTX→ B9/acid folic
 →xem xét đánh giá và bổ sung nếu cần thiết:
 Vit A,D,E,K, B12, folat, Zn, Ca, Fe
 Bất thường dinh dưỡng →phối phợp bác sĩ chuyên gia dinh dưỡng
Espen, clinical nutrition 36(2017)
DINH DƯỠNG

33. NHIỄM TRÙNG
 - Tăng nguy cơ nhiễm trùng
• HR 1.47 : anti TNF
• HR 1.57 : steroid
• HR 1.98 : Narcotics
 - Kết hợp điều trị →Tăng nguy cơ nhiễm trùng
• OR 2.9 (95% Cl 1.5-5.3): một loại immunomodulator
• OR 14.5(95% Cl 4.9-43): ≥ 2 loại thuốc
 - Trước điều trị
• Kiểm tra: HIV, HBV
• Nên kiểm tra; VZV, HCV, EBV
• Không yêu cầu: CMV, HSV
ECCO

34. NHIỄM TRÙNG
 CMV
 Không cần thiết kiểm tra trước điều trị
 → Phân biệt nhiễm CMV(DNA) hay bệnh CMV(tổn thương cơ quan
đích)
 Viêm đại tràng kháng steroid→loại trừ CMV (mô học, hoá mô miễn
dịch)
 Viêm đại tràng nặng kháng steroid, phát hiện CMV
 Điều trị kháng virus: Ganciclovir(IV) hay Valganciclovir (uống) 2 –
3 tuần
 Xem xét tạm ngưng immunomodulators
 CMV toàn thân→ngưng immunomodulators
 Điều trị immunomodulators: Nhiễm CMV dưới lâm sàng, không triệu
chứng, tự giới hạn
ECCO

35.  Clostridium diffcile
 IBD là yếu tố nguy cơ độc lập nhiễm C.diff
 Kiểm tra C.diff mỗi đột bùng phát
 Vancomycin
 Kháng sinh khác: ngưng
 HBV
 Test HBsAg, anti HBs, anti HBc khi điều trị
 Tiêm chủng HBV: HBV (-), kiểm tra kháng thể sau tiêm chủng
 Đánh giá đáp ứng chủng ngừa: 1-2 tháng sau liều cuối
 Hiệu quả: antiHBs>100U/l, mỗi năm có 18% bệnh nhân mất đáp ứng
 HBV: thuốc antivirus suốt thời gian điều trị hoặc ít nhất 12 tháng sau điều trị
 HBsAg(-), antiHBc(+)→HBV DNA /2-3 tháng
NHIỄM TRÙNG
ECCO

36.  VZV Varicella Zoster
 Tại thời điểm chẩn đoán : kiểm tra tiền sử có chủng ngừa?
 Nếu không rõ→Test IgG VZV
• Nếu (-):→ chủng ngừa ít nhất 3 tuần trước khi điều trị
• Nếu (+):→VZ immune globulin 10 ngày và theo dõi 28 ngày
 Trong giai đoạn nhiễm →Không nên điều trị immunomodulators
 Trong quá trình đang điều trị immunomodulators /IBD: nhiễm VZV
• →điều trị kháng virus(Valaciclovir , famciclovir )
• →ngưng điều trị immunomodulators (nặng)
 Mycobacter Tuberculosis
 Nguy cơ và bệnh nặng hơn ở bệnh IBD có trị immunomodulators
 Chẩn đoán: tiền sử, xq ngực, test da, IGRA, PCR, cấy ..
 Kiểm tra tại lúc chẩn đoán bệnh và trước khi điều trị anti TNF
 IBD hoạt động + lao hoạt động →anti TNF chậm ít nhất 3 tuần sau khi bắt đầu điều trị kháng
lao
 IBD (đang điều trị anti TNF, lao được chẩn đoán:
• bắt đầu điều trị lao
• ngưng anti TNF
• bắt đầu sau 2 tháng nếu cần thiết
NHIỄM TRÙNG
ECCO

37. Vzv
Ts :chicken pox
Âm tính Varicella Chờ ít nhất 3w Immunomodulator
Anti TNF
HBV HBsAg(-) Vaccin HBV
HBsAg(+) Bắt đầu
nucleotide
Chờ ít nhất 2w Immunomodulator
Anti TNF
Tiếp tục kháng virus 6m
Influenza virus Vaccin mỗi năm
Pneumococcus Vaccin mỗi 3-5y
HPV (nữ trẻ) Vaccin
VACCINE
• Vaccine trước điều trị immunomodulators, biologics
ECCO 2017

38. THEO DÕI
 Nhẹ - trung bình: ngoại trú
 Tấn công 3 – 6 tuần :
• Đáp ứng lâm sàng : đau bụng, tiêu chảy, tiêu máu
• Đáp ứng cận lâm sàng : nội soi đại tràng
 Duy trì :
• Bệnh tái phát
• Tác dụng phụ của thuốc
 Nặng, kịch phát : Điều trị nội trú
 Các biến chứng có thể phẫu thuật :
• Xuất huyết nặng, Thủng, phình đại tràng nhiễm độc
 Các biến chứng muộn :
• Dinh dưỡng
• Ung thư đại tràng : nên nội soi 1 năm/ 1 lần
• Các biểu hiện ngoài ruột
• Tác dụng phụ của thuốc

39. THEO DÕI
•Nhiễm trùng
• Nhiễm trùng tái đi tái lại (NT hô hấp trên, loét da….)
• Clostridium difficle, CMV
• Lao:
• Hoạt động + TB hoạt động  anti TNF chậm ít nhất 3 tuần sau khi bắt đầu
điều trị kháng lao
• UC- TB được chẩn đoán: điều trị kháng lao, ngưng TNF và bắt đầu sau 2
tháng nếu cần thiết
•Theo dõi triệu chứng ung thư, ung thư đại tràng(nội soi 1 lần/năm; suy tim….
•Theo dõi các xét nghiệm
• TPTNT, CRP, điện giải đồ, albumine lúc bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 8-12 tuần
• Men gan,CTM, chức năng thận: mỗi 2 tuần/ 1-2 tháng đầu, sau đó mỗi 8-12 tuần
• Xn đánh giá thiếu B12, sắt, acid folic, Vit A,D,E,K, Zn, Ca ECCO guideline 2017