hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN TIỀN LIỆT
Người thực hiện: BS. TRẦN DOÃN KHẮC VIỆT
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG

2. NỘI DUNG CHÍNH
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Đối tượng & phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận
Kiến nghị
2
1
2
3
4
5
6

3. ĐẶT VẤN ĐỀ (1)
Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến tiền liệt (K TTL)
Thế giới:
- Hàng thứ 2 / Ung thư nam giới
- Khoảng 1.111.698 ca mới / năm
- Khoảng 307.471 ca tử / năm
Việt Nam
- Trong 10 ung thư hang đầu nam giới
- Khoảng 1275 ca mới / năm
- Khoảng 872 ca tử / năm
3

4. ĐẶT VẤN ĐỀ (2)
 Chẩn đoán K TTL
• Thăm khám trực tràng (DRE)
• Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)
• Siêu âm tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng (TRUS) và sinh thiết
• Xét nghiệm gen ung thư tuyến tiền liệt (PCA3)
 Cộng hưởng từ (MRI) TTL
• Giúp chẩn đoán K TTL với độ chính xác cao hơn
• Ít xâm lấn, độ phân giải và tương phản mô mềm cao
• MRI chức năng – MRI động với chất tương phản (DCE – MRI) – độ
nhạy, đặc hiệu cao trong chẩn đoán
4
Nguồn: Talab (2012) "Prostate cancer imaging: what the urologist wants to know"

5. ĐẶT VẤN ĐỀ (3)
 Ở Việt Nam, MRI trong chẩn đoán K TTL ngày càng ứng dụng
rộng rãi
 Chưa nhiều bài nghiên cứu, báo cáo về đặc điểm hình ảnh K TTL
trên MRI nói chung và MRI chức năng nói riêng, đặc biệt là DCE
– MRI
 Chưa có nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị DCE – MRI
trong chẩn đoán K TTL
 Vai trò của DCE – MRI trong chẩn đoán K TTL
5

6. Mục tiêu nghiên cứu
 Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư biểu mô tuyến tiền
liệt trên cộng hưởng từ thường qui và cộng hưởng từ động
 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương,
giá trị tiên đoán âm của cộng hưởng từ động trong chẩn
đoán ung thư biểu mô tuyến tiền liệt
6

7. GIẢI PHẪU TTL TRÊN T2W
7
Giải phẫu TTL trên T2W
B – bàng quang
C – vùng trung tâm
P – vùng ngoại vi
FS – vùng mô đệm
T – vùng chuyển tiếp
SV – túi tinh
U – niệu đạo
Nguồn: Claus (2004) "Pretreatment evaluation of prostate cancer: role of MR imaging and 1H MR spectroscopy"

8. DCE – MRI (1)
 Dựa trên nguyên lý “tổn thương ác tính bắt thuốc sớm, nhanh
hơn, mạnh hơn so với mô tuyến tiền liệt bình thường và thải
thuốc sớm”
 Từ “động” có ý chỉ một loạt các chuỗi hình ảnh được thu thập
sau tiêm thuốc tương phản
 Đánh giá DCE – MRI: 3 phương pháp
• Định tính
• Bán định lượng
• Định lượng
8

9. DCE – MRI (2)
9
Nguồn: Puech (2013) “Prostate MRI: can we do without DCE sequences in 2013?”

10. DCE – MRI (3)
10
Nguồn: Hình DCE – MRI của bệnh nhân P. H. Q. trong nghiên cứu

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (1)
 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca
 Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ động tuyến tiền liệt sau đó
được làm sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm qua
ngả trực tràng tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 01/05/2015 –
30/04/2016
11

12. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn loại trừ
 Chụp MRI TTL sau đó
sinh thiết TTL dưới hướng
dẫn siêu âm qua ngả
trực tràng
 Có kết quả giải phẫu
bệnh sau sinh thiết
 Đã chẩn đoán và điều
trị K TTL trước đó
 Hình ảnh MRI TTL
không đủ tiêu chuẩn kĩ
thuật để đọc
 Kết quả GPB không xác
định chẩn đoán
Thái Ngọc Diễm Thúy
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2)

13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (3)
• T2 haste_cor (FOV 400)
• Sagittal + Coronal + Axial T2
• Axial T1 +/- FSAT
• DWI (b50-400-800)
• DCE – MRI:
- Gadovist 1mmol/mL, 10mL, 2mL/s
- Axial T1 vibe_dynamic:
35 lượt, mỗi lượt xung 7 giây
- Axial T1 FSAT sau tiêm
- Coronal T1 FSAT sau tiêm
13

14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (4)
 Xác định vị trí nghi ngờ:
↓ tín hiệu /T2W, ↑ tín hiệu /
DWI, ↓ tín hiệu / ADC hay vị trí
bắt thuốc sớm
 Đặt ROIs, 0.25 – 0.35 cm2
 Tránh ROIs vị trí nang, hoại
tử, xuất huyết
14
Nguồn: Hình MRI bệnh nhân N. T. L. trong mẫu nghiên cứu

15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (5)
 Định tính:
 Vị trí tổn thương
 Đặc điểm vỏ bao TTL
 Tín hiệu tổn thương trên hình T2W
 MRI DWI
 Đường cong động học
 DCE – MRI
 Kết quả giải phẫu bệnh
 Định lượng:
 Tuổi
 PSA
 Thể tích TTL
 Giá trị tín hiệu mô trước tiêm thuốc
 Thời gian bắt thuốc “khởi đầu”
 Giá trị tín hiệu mô tại đỉnh bắt thuốc
 Thời gian đạt đỉnh bắt thuốc
 Tỷ lệ ngấm thuốc
15

16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (6)
16
Nguồn: Bonekamp (2011), “"Advancements in MR imaging of the prostate:from diagnosis to interventions".
Radiographics, 31 (3)

17. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (1)
32 trường hợp / 12 tháng
• 26 ung thư
• 6 không ung thư
- 2 tăng sản lành tính TTL
- 1 viêm TTL mạn tính
- 2 tăng sản + viêm
- 1 tân sinh trong biểu mô TTL
(PIN)
17
81%
19%
Ung thư
Không ung thư

18. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (2)
 Tuổi: 73 ± 11 tuổi, nhỏ nhất 52 tuổi, lớn nhất 94 tuổi
 Vị trí tổn thương:
18
Ung thư Không ung thư
 PSA (ng/mL) 36.2 12.5
 Thể tích (mL) 37.9 67.5
12
0
14
0
5
1
0 5 10 15
Tuyến ngoại vi
Tuyến trung tâm
Cả tuyến trung tâm và
ngoại vi
Không ung
thư
Ung thư

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (3)
 Đặc điểm vỏ bao TTL
19
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ung thư Không ung thư
5
4
21
2
Đặc điểm vỏ bao giả tuyến tiền liệt
theo kết quả giải phẫu bệnh
Mất liên
tục vỏ
bao
Còn vỏ
bao
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ung thư Không ung thư
8
5
18
1
Đặc điểm vỏ bao tuyến tiền liệt
Theo kết quả giải phẫu bệnh
Mất liên
tục vỏ
bao
Còn vỏ
bao

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (4)
 Đặc điểm tín hiệu tổn thương trên T2W
20
Tín hiệu T2W Ung thư Không ung thư
Tổn thương ở vị trí tuyến ngoại vi (n=12)
Thấp 12 (100%) 0
Tổn thương ở tuyến trung tâm (n=5)
Thấp 0 3 (60%)
Hỗn hợp 0 2 (40%)
Tổn thương ở cả tuyến ngoại vi và tuyến trung tâm (n=15)
Thấp 12 (80%) 0
Hỗn hợp 2 (13,3%) 1 (6,7%)

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (5)
 Đặc điểm đường cong bắt thuốc
21
Đường
cong
Ung thư
Không ung
thư
Tổng
cộng
Loại 1 1 (3,8%) 4 (66,7%) 5
Loại 2 2 (7,7%) 0 2
Loại 3 23 (88,5%) 2 (33,3%) 25
Tổng cộng 26 (100%) 6 (100%) 32
Nguồn: hình ảnh của bệnh nhân trong nghiên cứu

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (6)
 Giá trị của DCE-MRI trong chẩn đoán K TTL
22
DCE – MRI
Ung
thư
Không
ung
thư
Tổng
Dương tính 23 2 25
Âm tính 3 4 7
Tổng 26 6 32
Độ nhạy: 88.5%
Độ đặc hiệu: 66.7%
Giá trị tiên đoán dương tính: 92%
Giá trị tiên đoán âm tính: 54.1%
Độ chính xác: 90.6%
Nghiên cứu (*) Năm
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
Namimoto 1998 86 74
Ito 2003 87 74
Sung 2011 90 77
(*) Tan C. H.,(2015), "Dynamic contrast-enhanced MRI for the detection of prostate cancer: meta-analysis".
AJR Am J Roentgenol, 204 (4), pp. W439-48.

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (7)
23
Thời gian tín hiệu mô bắt thuốc
“khởi đầu” (lượt xung)
Nhóm ung thư Nhóm không ung thư
Trung vị 5,5 7,5
Nhanh nhất 3,5 5
Chậm nhất 10 9
Nghiên cứu Nhóm ung thư Nhóm không ung thư
Jager (1997) Nhanh Trung bình – chậm
Engelbrecht (2003) 7,8 ± 2,3 giây 10,5 ± 3,3 giây
Padhani (2000) 0,93 phút 1,02 phút

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (8)
Thời gian để tín hiệu mô đạt đỉnh
bắt thuốc (lượt xung)
Nhóm ung thư Nhóm không ung thư
Trung bình 10,4 ± 1,1 26,7 ± 6,7
Nhanh nhất 5 9
Chậm nhất 34 35
24
Nghiên cứu Nhóm ung thư Nhóm không ung thư
Preziosi (2003) 103 giây 250 giây
Rouviere (2003) 148,8 giây 198,6 giây

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (9)
 Giá trị tín hiệu mô trước tiêm thuốc:
100,3 ± 4,9 (ung thư) - 92,7 ± 11,8 (không ung thư)
 Giá trị tín hiệu mô tại đỉnh bắt thuốc:
25
304,9 ± 19,1
229,5 ± 20,5 AUC = 0.77
Ngưỡng:
246,45
Độ nhạy:
80,8%
Độ đặc
hiệu:
66,7%

26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (10)
 Độ nhạy, độ đặc hiệu của sử dụng giá trị tín hiệu mô đỉnh bắt
thuốc trong chẩn đoán K TTL qua một số nghiên cứu
26
Nghiên cứu Năm AUC Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Zelhof 2009 0,8 82 72
Sung 2011 0,6 83 39
Isebaert 2012 0,68 68 66
Chúng tôi 2016 0,77 80,8 66,7

27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (11)
 Tỷ lệ ngấm thuốc của mô giữa nhóm ung thư và không ung thư
27
AUC = 0.97
Ngưỡng:
3,354
Độ nhạy:
92,3%
Độ đặc
hiệu:
100%
8,4 ± 1,1
1,2 ± 0,4

28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (12)
 Độ nhạy, độ đặc hiệu của sử dụng tỷ lệ ngấm thuốc trong chẩn
đoán K TTL qua một số nghiên cứu
28
Nghiên cứu
Ngưỡng
(1/giây)
AUC Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Kim
(2005)
5,7 0,95 96 82
Zelhof (2009) 2,59 0,91 87 76
Isebaert (2012) 7,94 0,82 72 81
Chúng tôi
(2016)
3,354 0,968 92,3 100

29. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 1
 BN 77 tuổi, PSA: 21,87
ng/mL
 Tổn thương giảm tín
hiệu ở tuyến ngoại vi
bên (P)
 Hạn chế khuếch tán
29

30. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 1
 Đường cong bắt thuốc loại 3
 Đỉnh bắt thuốc 271,7
(>246,45)
 Tỷ lệ ngấm thuốc 6,8 / giây
(>3,345 / giây)
KQ GPB: Ung thư tuyến tiền
liệt (Gleason 8 điểm)
30

31. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 2
 BN 89 tuổi, PSA: 9,4
ng/ML
 Tổn thương giảm tín
hiệu ở tuyến trung
tâm bên (T)
 Không hạn chế khuếch
tán
31

32. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 2
 Đường cong bắt thuốc loại 1
 Đỉnh bắt thuốc 245,8
(<246,45)
 Tỷ lệ ngấm thuốc 0,7
(<3,345 / giây)
KQ GPB: tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt
32

33. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 3
 BN 75 tuổi, PSA: 15,2
ng/mL
 Tổn thương giảm tín hiệu ở
tuyến ngoại vi bên (T)
 Hạn chế khuếch tán không
rõ
33

34. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA 3
 Đường cong bắt thuốc loại 2
 Giá trị đỉnh bắt thuốc: 413,1
(>246,45)
 Tỷ lệ ngấm thuốc: 3,6 / giây
(>3,345 / giây)
KQ GPB: ung thư tuyến tiền
liệt (Gleason 7 điểm)
34

35. 35

36. KẾT LUẬN (1)
 Đặc điểm hình ảnh của K TTL trên MRI thường qui
• Chủ yếu ở tuyến ngoại vi hoặc cả ngoại vi và trung tâm.
• Ghi nhận hình ảnh mất liên tục vỏ bao giả trong 80,8% trường
hợp, mất liên tục vỏ bao tuyến tiền liệt trong 69,2% trường hợp.
• Ung thư tuyến tiền liệt có tín hiệu thấp trên T2W trong 100%
trường hợp nếu tổn thương ở tuyến ngoại vi và 80% trường hợp
nếu tổn thương ở tuyến ngoại vi và trung tâm.
36

37. KẾT LUẬN (2)
 Đặc điểm hình ảnh của K TTL trên DCE – MRI:
• Chủ yếu là dạng đường cong động học bắt thuốc loại 3 - tăng
“cao nguyên” chiếm 88,5%.
• Giá trị trung bình tín hiệu mô tại đỉnh bắt thuốc là 304,9 ± 19,1.
• Tỷ lệ ngấm thuốc trung bình của mô ung thư tuyến tiền liệt là
8,4/giây ± 1.1.
37

38. KẾT LUẬN (3)
 Giá trị của DCE – MRI trong chẩn đoán K TTL
 Đường cong động học và tỷ lệ ngấm thuốc là chỉ số rất tốt và DCE – MRI
là phương pháp giá trị trong chẩn đoán K TTL
38
DCE - MRI Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị tiên đoán
dương
Giá trị tiên đoán
âm
Đường cong
bắt thuốc
Loại 3 88,5 66,7 92 54,1
Giá trị tín hiệu
mô tại đỉnh
bắt thuốc
> 246,45 80,8 66,7 91,3 44,4
Tỷ lệ ngấm
thuốc
> 3,354 92,3 100 100 75

39. KIẾN NGHỊ
 Ứng dụng DCE – MRI trong chẩn đoán K TTL trước sinh thiết
 Trong các trường hợp mà hình dạng đường cong động học, hình
ảnh T2W, DWI – ADC chưa thật sự rõ rang, sử dụng thêm tiêu
chuẩn tín hiệu mô tại đỉnh bắt thuốc và tỷ lệ ngấm thuốc
 Kiến nghị mở rộng nghiên cứu với mẫu lớn hơn, phương pháp
định lượng của DCE – MRI, MRI đa thông số
39

40. XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI
CỦA QUÝ THẦY CÔ, ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN
40