một số mô tả ls viêm đường mật cấp do sỏi

1. Lâm sàng
viêm đường mật do sỏi
Câu lạc bộ ngoại khoa Trưng Vương
Vũ Văn Sáng
vuvansangmr@gmail.com
Tháng 11/2017

2. Tổng quát viêm đường mật do sỏi
Định nghĩa
Viêm đường mật do sỏi là tình trạng viêm và nhiễm trùng
cấp tính, tiến triển của đường mật gây ra bởi sự bít tắc do sỏi
Sinh lý bệnh
• Áp lực đường mật gia tăng
• Tăng sinh vi khuẩn trong đường mật
2

3. Nội dung chính
1. Triệu chứng thường gặp
2. Vai trò của lâm sàng
3

4. Triệu chứng thường gặp 4
Triệu chứng toàn thân
• Vàng da
• SIRS: sốt / ớn lạnh , mạch nhanh, thở
nhanh, …
• MODS
Triệu chứng tại chỗ
• Đau bụng
• Nôn ói
Triệu chứng Phần trăm Hội chứng
Sốt 90
Tam chứng
Charcot
Đau bụng 70
Vàng da 60
Tụt huyết áp 30 Ngũ chứng
ReynoldsRối loạn tri giác 20
Triệu chứng thường gặp trong VĐM cấp
Trích dẫn từ Bryan L. Balmadrid and Shayan Irani, 2016. Approach to Acute Cholangitis.
GI Endoscopic Emergencies, chap. 9, p: 124 - 34

5. Triệu chứng tại chỗ
Đau bụng
5
Đau thành Đau cơ năng Ấn đau Đề kháng thành bụng
Đau tạng Ấn đau thực thể Phản ứng dội Co cứng thành bụng
Cảm ứng phúc mạc

6. Triệu chứng tại chỗ
Khai thác bệnh sử triệu chứng đau bụng
6
Khởi phát
Vị trí
Tính chất
Hướng lan
Yếu tố tăng – giảm đau
Triệu chứng đi kèm
Tiền sử
Thói quen

7. Triệu chứng tại chỗ 7
Khám bụng
Nguyên tắc - chú ý
1. Hỏi bệnh trước khi khám, đi vệ sinh trước khi khám;
2. Luôn kèm khám toàn trạng, có thể khám chất thải tiết, thăm hậu môn trực tràng;
3. Tránh gây đau, khó chịu cho BN;
4. Tư thế: BN nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, hai tay thả dọc thân mình, mặt gan chân áp
mặt gường, thở đều hít sâu, thoải mái; người khám đứng bên phải BN, ngược chiều khám
yêu cầu BN đổi đầu;
5. Bộc lộ: áo kéo tới núm vú hoặc mỏm mũi kiếm xương ức (ngang tầm cơ hoành), quần kéo tới
xương mu, chú ý giữ tế nhị cho phụ nữ;

8. Triệu chứng tại chỗ 8

9. Vị trí ¼ bụng trên phải, thượng vị
Khởi phát đột ngột, sau bữa ăn (giàu đạm, lipid)
Tính chất đau thành hoặc đau tạng
Hướng lan dưới xương vai phải, vai phải
Triệu chứng đi kèm ói, sốt, vàng da, …
Thời gian khoảng 2 giờ sau ăn, từng đợt 4 – 24 giờ
Yếu tố tăng nặng – giảm nhẹ ăn làm tăng đau
Khám thực thể ấn đau ¼ bụng trên phải, đề kháng (±)
Độ nhạy 60% - 100%, độ đặc hiệu kém
9Triệu chứng tại chỗ
Đặc điểm đau bụng trong VĐM do sỏi

10. Mắc ói, ói – hỏi bệnh sử bệnh nhân ói
Khởi phát
Thời gian
Diễn tiến
Tính chất
Triệu chứng kèm theo
Tiền sử bệnh
Tiền sử dùng thuốc
10Triệu chứng tại chỗ

11. Triệu chứng toàn thân 11
Vàng da

12. 12Triệu chứng toàn thân
Cần hỏi bệnh nhân vàng da những điều gì?
Hành chính
Thời gian, diễn tiến vàng da
Triệu chứng đi kèm
Tiền sử
Ngoại khoa (can thiệp đường mật, …), nội khoa (dùng thuốc, viêm gan, viêm loét ĐT, …)
Thói quen ảnh hưởng sức khỏe (rượu bia, thuốc lá, …)
Đi du lịch gần đây, phơi nhiễm (quan hệ tình dục, tiếp xúc trực tiếp máu, côn trùng cắn, xăm trổ)
Tiêm phòng viêm gan B

13. Khám vàng da
Bilirubin toàn phần
 43 – 51 umol/L (2.5 – 3 mg/dl) 70 – 80%
 171 umol/L (10 mg/dl) 83%
 > 256 umol/L (15 mg/dl) 96%
13Triệu chứng toàn thân

14. 14Triệu chứng toàn thân
Khám vàng da

15. 15Triệu chứng tại chỗ
Dấu Courvoisier
*Trích dẫn từ Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier.

16. Đặc điểm vàng da ở bệnh nhân VĐM do sỏi
16Triệu chứng toàn thân
• Hệ quả của tình trạng tắc nghẽn đường mật
do sỏi kẹt OMC
• Tiêu chuẩn B – 1 trong TG13
• Xảy ra nhiều đợt trước đó
• Triệu chứng đi kèm gồm sốt, đau bụng, ngứa,
phân nhạt màu, phân mỡ, nước tiểu vàng sậm,
…
Trích trong Macleod’s Clinical Examination-Churchill Livingstone (2013)

17. Sốt / ớn lạnh
17Triệu chứng toàn thân
36.5 – 37.5°C
Sốt được chẩn đoán chỉ khi
nhiệt độ cơ thể > 38oC
Nguyên nhân hay gặp:
• Đáp ứng nhiễm trùng
• Rối loạn hệ miễn dịch
• Nguyên nhân ác tính

18. 18Triệu chứng toàn thân
*Trích dẫn từ Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier.

19. Khai thác bệnh sử triệu chứng sốt / ớn lạnh
19Triệu chứng toàn thân
Lâm sàng sốt của bệnh nhân
• Thời gian xảy ra sốt
• Hoàn cảnh khởi phát
• Tính chất
• Triệu chứng kèm theo

20. Khai thác bệnh sử triệu chứng sốt / ớn lạnh
20Triệu chứng toàn thân
Tiền sử bản thân
Bệnh đồng mắc u, nhiễm HIV, ĐTĐ, URI gần đây, chấn thương, bỏng, phẫu thuật, dị vật, …
Tiền sử dùng thuốc Ghi nhận tên thuốc, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng
Chú ý nhóm ức chế miễn dịch (steroid), kháng sinh, hạ sốt
Tiền sử du lịch
Lối sống
Tiền sử y khoa tiêm phòng viêm gan, biện pháp chống sốt rét, …
Tiền sử gia đình – xã hội

21. Khai thác bệnh sử triệu chứng sốt / ớn lạnh
21Triệu chứng toàn thân
*Trích dẫn từ Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier.

22. Sử dụng nhiệt kế thủy tinh kẹp nách
22Triệu chứng toàn thân
1. Lắc nhiệt kế xuống đến 35oC
2. Chèn dưới hố nách bệnh nhân
3. Dặn bệnh nhân kẹp nhiệt kế lại
4. Sau 5 – 10 phút lấy nhiệt kế ra đọc
5. Đọc xong chèn lại lần 2
6. Sau 1 phút đọc lại

23. Đặc điểm sốt / ớn lạnh ở bệnh nhân VĐM do sỏi
23Triệu chứng toàn thân
• Là tiêu chuẩn A – 1 của phác đồ chẩn đoán VĐM cấp (TG13)
• Ngưỡng có ý nghĩa: >38oC (TG13)
• Độ nhạy: 40% - 100%, độ đặc hiệu kém
• Đặc điểm: sốt cao liên tục, kèm ớn lạnh (rùng mình, “chattering” teeth, nổi da gà),
tùy mức độ nặng mà có hay không kèm các triệu chứng của du khuẩn huyết

24. Ảnh hưởng hệ tim mạch mạch nhanh, huyết áp tụt
Ảnh hưởng hệ thần kinh rối loạn tri giác / lơ mơ
Ảnh hưởng hệ hô hấp sự tăng thông khí (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ,
phập phồng cánh mũi, …)
sự giảm độ bão hòa oxy mô (tím tái, …)
Ảnh hưởng hệ tiết niệu thiểu niệu, vô niệu
Tỉ lệ xảy ra đồng thời tụt huyết áp và rối loạn trị giác gặp ở 14% bệnh nhân VĐM,
gợi ý VĐM mủ (tỉ lệ tử vong lên đến 50%)
24Triệu chứng toàn thân

25. Tam chứng Charcot 25
Bác sĩ: Jean-Martin Charcot
IPA: /ʒɑ̃ marˈtɛ̃/ /ʃarˈkoʊ/
Spell: [zhahn mar-tan] [shar-koh]
Gồm 3 triệu chứng
• Đau bụng
• Sốt / ớn lạnh
• Vàng daDr. Jean-Martin Charcot
1825-1893

26. Tam chứng Charcot 26
• Tiện lợi trong chẩn đoán
• Chỉ hiện diện khoảng 50% - 70% case VĐM cấp
• Ít hiện diện ở nhóm BN lớn tuổi hoặc suy giảm miễn dịch
• Dương tính ở 11.9% case VTM cấp
Dr. Jean-Martin Charcot
1825-1893

27. Tam chứng Charcot 27
Nghiên cứu 1 Diagnostic accuracy of Charcot’s triad: a systematic review, 2017
Nhóm tác giả Steva Rumsey, Joel Winders, Andrew D. MacCormick
Khoa ngoại, Đại học Auckland, Auckland, New Zealand
Khoa ngoại, Bệnh viện Middlemore, Auckland, New Zealand
Quy mô 4288 bệnh nhân, 16 bài báo khoa học
Mục đích Ước tính độ nhạy và độ đặc hiệu của tam chứng Charcot và bàn về
ứng dụng của tam chứng này trong thực hành lâm sàng và giáo dục y khoa

28. Tam chứng Charcot 28
Nghiên cứu 2 New diagnostic criteria and severity assessment of
acute cholangitis in revised Tokyo guidelines, 2012
• Nhóm tác giả Seiki Kiriyama và cộng sự
• Quy mô 1432 bệnh nhân, nhiều trung tâm y khoa lớn trên thế giới
• Mục đích chỉnh sửa và thành lập phác đồ mới chẩn đoán VĐM cấp sao cho
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong thực hành lâm sàng

29. Tam chứng Charcot 29
Tính chính xác của tam chứng Charcot
Nghiên cứu
Diagnostic accuracy of Charcot’s
triad: a systematic review
New diagnostic criteria and severity
assessment of acute cholangitis in
revised Tokyo guidelines
Đối tượng BN viêm đường mật cấp BN bệnh đường mật
Quy mô 4288 BN 1432 BN
Độ nhạy trong chẩn
đoán VĐM cấp 7.7% - 72% (36.3%) 26.4 %
Độ đặc hiệu trong
chẩn đoán VĐM cấp 84.6% - 95.6% (93.2%) 95.9 %

30. Tam chứng Charcot 30
• Tam chứng Charcot có độ
nhạy thấp, độ đặc hiệu cao
• Loại trừ VĐM kém: nếu
không có tam chứng, không
loại trừ được VĐM
*Trích dẫn từ Seiki Kiriyama, 2012. New diagnostic criteria and severity assessment of
acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 19:548–556

31. Tam chứng Charcot 31
Tam chứng Charcot
không liên quan đến độ
nghiêm trọng của bệnh
(Kiriyama et al)
*Trích dẫn từ Seiki Kiriyama, 2012. New diagnostic criteria and severity assessment of
acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 19:548–556

32. Ngũ chứng Reynolds 32
Reynolds BM, Dargan EL (August 1959). “Acute obstructive cholangitis; a distinct clinical syndrome". Ann Surg. 150 (2): 299–303.
Case Lâm sàng (triệu chứng) Tiền căn Quan sát trong mổ Hậu phẫu
Nam
72 tuổi
Sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn
Ấn đau bụng trên phải, vàng da, lơ mơ,
shock
Cắt túi mật 12 năm trước
Vỡ “áp xe bụng”, dẫn lưu ra
mật 1 năm trước
Không phẫu thuật
Tử vong sau 2 ngày
nhập viện; VĐM cấp,
nhiễm trùng huyết
Nữ
54 tuổi
Sốt, ớn lạnh
Vàng da, khối bụng trên phải ấn đau
Rối loạn tri giác, shock
Đái tháo đường
Đau bụng trên phải 2 năm
Túi mật chứa 130 ml
“mật trắng”, 2 sỏi OMC
Không biến chứng
Nữ
69 tuổi
Sốt, ớn lạnh
Vàng da, ấn đau đề kháng bụng trên phải
Bán hôn mê, shock
Khó chịu sau bữa ăn
Mủ với sỏi túi mật và
OMC
Không biến chứng
Nam
62 tuổi
Sốt, ớn lạnh
Vàng da, ấn đau bụng trên phải
Rối loạn tri giác, mất phương hướng, shock
Vàng da 7 năm Mủ với 1 sỏi OMC
Tử vong sau 22 ngày
Hoại tử gan với áp
xe, nhồi máu cơ tim
Nữ
80 tuổi
Sốt, ớn lạnh
Vàng da, ấn đau bụng trên phải, gan lớn
Lơ mơ, shock
Cắt túi mật 3 năm trước
Phân nhạt màu, nước tiểu
vàng sậm 8 ngày
250 – 300 ml mật mủ
với 1 sỏi OMC
Không biến chứng

33. Ngũ chứng Reynolds 33
Mô tả thể VĐM cấp nặng diễn tiến tới shock nhiễm trùng
Tập hợp 5 triệu chứng
• Đau, sốt, vàng da
• Tụt huyết áp
• Rối loạn tri giác / lơ mơ
Gặp ở 5% - 7% bệnh nhân VĐM cấp
25% BN bị chẩn đoán trễ nếu shock xảy ra

34. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 34
Karim R. Masri, M.D., William J. Salyers, M.D., 2012. Pentad’s Triad: Revisiting Reynold’s Pentad. Kansas Journal of Medicine 2012.
Báo cáo
Bệnh nhân nữ da đen, 88 tuổi
Bệnh sử: đau bụng ¼ trên phải
2 ngày kèm chán ăn, mắc ói và ói;
không sốt, không ớn lạnh, không đổ
mồ hôi, tiêu tiểu bình thường; niêm
không vàng, sinh hiệu ổn định;
Cận lâm sàng Kết quả
bilirubin toàn phần 4.7 mg/dL
bilirubin liên hợp 2.9 mg/dL
bilirubin không liên hợp 1.8 mg/dL
AST 423 U/L
ALT 336 U/L
Alkaline phosphatase 271 U/L
Bạch cầu 11.800 tế bào/mm3
Siêu âm
Sỏi #11mm cổ túi mật
Túi mật không viêm
OMC dãn #9mm
Viêm đường mật cấp
Dùng: piperacillin/tazobactam

35. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 35
Karim R. Masri, M.D., William J. Salyers, M.D., 2012. Pentad’s Triad: Revisiting Reynold’s Pentad. Kansas Journal of Medicine 2012.
CLS Kết quả
MRCP
OMC dãn #14mm
Cấu trúc giảm đậm độ T2 #9mm
ở nhú Vater nghi sỏi
Sỏi 9mm ở cổ túi mật
Cấy máu
Dương tính với C. freundii
(nhạy với piperacillin/tazobactam)
Sau nhập viện 25 giờ
Huyết áp: 72/42 mmHg
Mạch: 102 nhịp/phút
Lâm sàng: rối loạn tri giác, mê sảng
Sau nhập viện 36 giờ
Thực hiện xong ERCP, đặt stent dẫn lưu mật mủ,
không cắt cơ vòng Oddi, không cắt túi mật
(INR cao)
Tiếp tục điều trị vận mạch và kháng sinh
Ngày sau
Tri giác ổn định
Bạch cầu: 20.000 tế bào/mm3
Tiếp tục điều trị kháng sinh

36. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 36
 Đặc điểm chung của BN lớn tuổi
• Chức năng hệ miễn dịch suy giảm
• Tình trạng dinh dưỡng kém
• Suy yếu các cơ quan
 Nhiều bệnh đồng mắc
 Triệu chứng không điển hình
 Hồi phục lâu sau điều trị
 Tuổi già là 1 trong những yếu tố quan trọng nhất
ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong trong VĐM cấp

37. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 37
Nhóm 1 (hơn 70 tuổi) Nhóm 2 (dưới 70 tuổi)
Số bệnh nhân 7 (33.3%) 14 (66.7%)
Tuổi (năm) 75 – 81 (trung bình: 77.0) 49 – 68 (trung bình: 58.5)
Giới tính (nam: nữ) 1:6 1:1.3
Bệnh ác tính 0 3 (21.4%)
Sỏi trong gan 0 3 (21.4%)
Sỏi ống mật chủ 7 (100%) / 23.3% 8 (57.2%) / 4.1%
Tỉ lệ biến chứng 7 (100%) 9 (64.3%)
Takashi Higashiguchi,Yoshifumi Kawarada,Hajime Yokoi,Akihiro Ito và Masayoshi Ido, 1996. Clinical evaluation and
treatment in elderly patients with acute obstructive suppurative cholangitis. J Hep Bil Pancr Surg (1996) 3:23-26;

38. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 38
Nhóm 1 (n = 7) Nhóm 2 (n = 14)
Sốt (>38oC) 7 (100%) 13 (92.9%)
Vàng da 6 (85.7%) 12 (85.7%)
Đau bụng 7 (100%) 13 (92.9%)
Shock 6 (85.7%) 10 (71.4%)
Rối loạn tri giác 4 (57.1%) 3 (21.4%)
Tam chứng Charcot 6 (85.7%) 12 (85.7%)
Ngũ chứng Reynolds 4 (57.1%) 3 (21.4%)
Takashi Higashiguchi,Yoshifumi Kawarada,Hajime Yokoi,Akihiro Ito và Masayoshi Ido, 1996. Clinical evaluation and
treatment in elderly patients with acute obstructive suppurative cholangitis. J Hep Bil Pancr Surg (1996) 3:23-26;

39. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 39
Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555;
Nhóm 1 (tuổi < 60) Nhóm 2 (tuổi ≥ 60)
n 123 52
Tuổi trung bình ± SD năm 38.6 ± 12.4 (20-56) 68.4 ± 10.8a (60-90)
Giới tính (nam : nữ) 72:51 33:19
Đau ¼ bụng trên phải n (%) 116 (94.3) 27 (52)
Sốt ≥ 38.0oC 118 (96) 18 (34.6)
Sốt < 38.0oC 2 (1.6) 20 (38.4)
Vàng da 120 (97.5) 48 (92.3)
Rối loạn tri giác 3 (2.4) 19 (36.5)
Tụt huyết áp 5 (4.0) 13 (25.0)
Viêm phúc mạc 22 (17.8) 14 (11.3)
Suy thận 5 (4.0) 14 (11.3)
Bệnh lý toàn thân khác 4 (3.2) 21 (40.3)

40. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 40
Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555;
Thông số lâm sàng
Nhóm 1 (tuổi < 60)
n = 104 (%)
Nhóm 2 (tuổi ≥ 60)
n = 18 (%)
Sốt 102 (98) 10 (55.5)
Vàng da 101 (97.1) 14 (77.7)
Rối loạn tri giác 1 (0.96) 8 (44.4)
Tụt huyết áp 1 (0.96) 5 (27.8)
Viêm phúc mạc 12 (11.5) 6 (33.3)
Suy thận 3 (2.8) 7 (38.9)
Đặc điểm lâm sàng nhóm VĐM do sỏi ống mật chủ

41. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 41
Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555;
Chỉ định
Nhóm 1 (tuổi < 60)
n = 104 (%)
Nhóm 2 (tuổi ≥ 60)
n = 18 (%)
Sốt ≥ 38.0oC 102 (98) 6 (33.3)
Tụt huyết áp 1 (0.96) 5 (27.8)
Viêm phúc mạc 12 (11.5) 6 (33.3)
Rối loạn tri giác 1 (0.96) 8 (44.4)
Thất bại trong điều trị nội khoa 1 (0.96) 7 (38.9)
Chỉ định dẫn lưu mật nhóm VĐM do sỏi ống mật chủ

42. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 42
Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555;
Nhóm 1 (tuổi < 60)
n = 104 (%)
Nhóm 2 (tuổi ≥ 60)
n = 18 (%)
Số ngày chuẩn bị dẫn lưu mật 5 (2-15) 10 (3-20)
Số tử vong 0 2
Ngày nằm viện 8.2 (7-20) 16.4 (7-30)
Kết quả dẫn lưu mật nhóm VĐM do sỏi ống mật chủ

43. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 43
Sakhawat Hussain Rahman, MBCHB, MD, MRCS, Michael Larvin, BSC, MBCHB, MD, FRCS, Michael J. Mcmahon, CHM, PHD, FRCS, David Thompson, MBCHB, FRCP.
Clinical Presentation and Delayed Treatment of Cholangitis in Older People. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 50, No. 12 (December 2005), pp. 2207–2210
122 BN VĐM cấp Nhóm “trẻ” (tuổi < 75) Nhóm “già” (tuổi > 75)
n 45 77
Nguyên nhân do sỏi 57% 58%
Triệu chứng điển hình
Đau bụng 81%
Sốt 41%
Vàng da 55%
Tam chứng Charcot 15.6% 18.8%
Không hiện diện đau, sốt, vàng da 2.2% 3.9%
Nhiễm trùng huyết nặng 6 (13%) 8 (10%)
Thời gian chẩn đoán 1 ngày (0 – 22 ngày) 2.5 ngày (0 – 24 ngày)
Thời gian làm ERCP 4 ngày (0 – 24 ngày) 5 ngày (0–62 ngày)

44. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 44
Sakhawat Hussain Rahman, MBCHB, MD, MRCS, Michael Larvin, BSC, MBCHB, MD, FRCS, Michael J. Mcmahon, CHM, PHD, FRCS, David Thompson, MBCHB, FRCP.
Clinical Presentation and Delayed Treatment of Cholangitis in Older People. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 50, No. 12 (December 2005), pp. 2207–2210
Nhóm ‘già” (tuổi > 75) Có triệu chứng “chức năng” Không có triệu chứng “chức năng”
Thời gian chẩn đoán 9.5 ngày (3 – 25 ngày) 1 ngày (0 – 11 ngày)
Thời gian làm ERCP 16.5 ngày (2 – 29 ngày) 4 ngày (0 – 24 ngày)
16% bệnh nhân “già” với bilirubin máu > 40 IU/l ~2.34 mg/dl
không ghi nhận xuất hiện vàng da trên lâm sàng

45. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 45
Tóm lại
• Trong bệnh lý sỏi có triệu chứng, BN lớn tuổi thường hiện diện biến chứng của
bệnh lý hơn
• BN lớn tuổi tình trạng có thể nghiêm trọng, nhưng lại có triệu chứng “nhẹ” hoặc
không có triệu chứng điển hình
• VĐM cấp nặng ở BN lớn tuổi có thể trong tình trạng nhiễm trùng huyết với vàng da
hoặc đau bụng; BN có thể không sốt
• Có thể không có sự khác biệt đáng kể trong chẩn đoán và điều trị giữa BN lớn tuổi
và BN trẻ tuổi nhưng lại có sự khác biệt lớn trong số những BN lớn tuổi với nhau

46. Vai trò của lâm sàng 46
• Có vai trò định hướng chẩn đoán
• Tuổi già và giới nữ là 2 trong 7 yếu tố nguy cơ
liên quan đến tiên lượng tử vong ở VĐM cấp
• Tuổi già (≥ 75) và sốt cao (≥ 39oC) là 2 trong 5
tiêu chuẩn của độ 2 (độ trung bình) trong phân
độ nghiêm trọng của VĐM cấp theo TG13

47. Tóm tắt 47
1. Khi tiếp cận bệnh nhân với 1 triệu chứng chính, cần chú ý các triệu chứng báo
động đi kèm; tiền căn can thiệp ngoại khoa đường mật, bệnh lý đường mật
trước đây góp phần ủng hộ chẩn đoán bệnh của đường mật
2. Tam chứng Charcot có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, ít khi gặp, nhưng
đã gặp thì gợi ý nhiều tới VĐM cấp
3. Lâm sàng có vai trò định hướng chẩn đoán
4. Đối tượng người lớn tuổi cần được theo dõi sát sao trong bệnh cảnh VĐM cấp

48. 48

49. Tài liệu tham khảo
1. Rachel Ely, DO, MHA, NRP, Brit Long, MD, and Alex Koyfman, MD, 2017. The emergency medicine -
focused review of cholangitis. The Journal of Emergency Medicine, pp. 1–9, 2017;
2. Patrick G. Jackson, Stephen R.T. Evans, 2017. Biliary System in Sabiston textbook of surgery 20th
edition, 2017: 1482 – 1519;
3. Steva Rumsey, Joel Winders và Andrew D. MacCormick, 2017. Diagnostic accuracy of Charcot’s
triad: a systematic review. ANZ J Surg 87 (2017) 232–238;
4. Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier. 2017;
5. Lynn S. Bickley, MD, FACP và cộng sự, 2017. Bate’s guide to physical examination and history
taking 12th. Wolters Kluwer, 2017;
49

50. Giải đáp thắc mắc 50