NKH

1. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI
KHOA CẤP CỨU
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35
BS.CK2 Nguyễn Xuân Ninh
Bệnh viện Vinmec Central Park
TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018

2. Đặt vấn đề
Christopher Warren Seymour et al (2016),, JAMA, 315 (8), pp. 757
 NKH → tử vong
nội viện >10%
NMCT cấp có ST
chênh lên: 8,1%

4. Nguồn:http://baochinhphu.vn

5. PIRO
• Predisposition- Cơ địa
• Infection- Nhiễm khuẩn
• Response- Đáp ứng
• Organ dysfunction- RLCNCQ
Rathour (2015), J Postgrad Med,
61 (4), pp. 235–242
Nguồn hình: https://www.slideteam.net

6. Mục tiêu nghiên cứu
 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu
 Xác định giá trị tiên lượng tử vong của thang
điểm PIRO trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa
cấp cứu
 So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm
PIRO, thang điểm SOFA và thang điểm qSOFA
trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu

7. Jordi Rello (2009), "PIRO:
The Key to Success?",
Management of Sepsis: The
PIRO Approach, Springer,
Tiếp cận sinh
bệnh học một
trường hợp
NKH do viêm
phổi theo khái
niệm PIRO
TỔNG QUAN
TÀI LIỆU

8. Thang điểm PIRO của Howell
Biến 0 1 2 3 4
Cơ địa (Predisposition)
Tuổi (năm) <65 65 - 80 >80
COPD Có
Bệnh gan Có
Ở viện dưỡng lão Có
Ung thư có Di căn
Nhiễm khuẩn (Infection)
Nhiễm khuẩn da/mô mềm Có
Nhiễm khuẩn vi trí khác Có
Viêm phổi Có
Đáp ứng (Response)
Nhịp thở (lần/phút) >20
Bạch cầu non >5%
Nhịp tim (lần/phút) >120
RLCNCQ (Organ dysfuntion)
Huyết áp tâm thu (mmHg) >90 70 - 90 <70
Ure (mg/dl) >42,6
Suy hô hấp Có
Lactate (mg/dl) >36
Tiểu cầu (x109/l) <150
Howell, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327.

9. Nghiên cứu gốc n =2132
Nghiên cứu xác nhận lần 1- n =4618
Nghiên cứu xác nhận lần 2- n =1004 Howell, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327.
Thang điểm PIRO của Howell
Tổng quan tài liệu

10. AUC:
PIRO: 0.744
MEDS: 0.736
APACHE II: 0.742
Tiên lượng tử vong 28 ngày Y. X. Chen (2014), Crit Care. 18(2), p. 2-8.
Yun-Xia Chen và cộng sự
(2014)
Các nghiên cứu có liên quan thang điểm PIRO
Tổng quan tài liệu

11. Macdonald và cộng sự (2010 – 2013)
Điểm PIRO
Tỷ lệ tử vong (%)
(KTC 95%)
0–4 0 (—)
5–9 5 (0–12)
10–14 5 (1–9)
15–19 37 (25–48)
≥20 80 (62–98)S. P. Macdonald và các cộng sự (2014), Acad Emerg Med. 21(11),
p. 1257-63.
Các nghiên cứu có liên quan thang điểm PIRO
Tổng quan tài liệu

12. Thiết kế - Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
 Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả
 Dân số mục tiêu:
Bệnh nhân NKH nhập vào khoa Cấp Cứu bv Nhân Dân 115
 Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Bệnh nhân ≥18 tuổi, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị
đồng thuận quốc tế lần 3 về NKH
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân đã có ngưng tim trước khi vào khoa Cấp Cứu
Bệnh nhân là phụ nữ có thai

13. Cỡ mẫu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu:
 α =0,05 →Zα/2 =1,96
 ß =0,2 →Zß =0,84
 V: hàm sai số chuẩn của AUC-ROC tiên lượng tử vong
 H0: AUC1 = AUC2 H1: AUC1 ≠ AUC2
 Nghiên cứu 6 tháng, từ tháng 8/2016 đến tháng 2/2017 → n=174
* S. P. Macdonald et al (2014), Acad Emerg Med. 21(11), p. 1257-63.
∆ Jun-Yu Wang, et al. (2016), Am J of Em Med, 6757 (16), pp. 30227-3.

14. không
không
cócó
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi
nhập KCC
Thỏa tiêu chuẩn chẩn
đoán NKH theo SSC 3
Có tiêu chuẩn
loại trừ
Thu thập số liệu theo mẫu (tại KCC):
Lâm sàng
Cận lâm sàng
Bảng điểm PIRO, SOFA, qSOFA
Loại khỏi nghiên cứu
Điều trị ban đầu theo phác đồ NKH (tại
KCC)
Khoa HS Khoa khác
Theo dõi bệnh nhân đến khi:
Xuất viện
Tử vong (nội viện+ bệnh nặng xin về)
Nhập khoa
Sơ đồ
nghiên cứu

15. Phương pháp xử lý số liệu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
 Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
Biến định lượng phân phối chuẩn: trung bình ± SD, phép kiểm t
Biến định lượng phân phối không chuẩn: trung vị, khoảng tứ phân
vị, phép kiểm Mann-Whitney U
Biến định tính: %, phép kiểm χ2
Phân tích hồi quy logistic xác định biến tiên lượng độc lập
ROC, AUC: khả năng phân biệt tiên lượng tử vong
Phép kiểm Hosmer-Lemeshow để đánh giá độ chuẩn hoá
 Phần mềm MedCalc 13.0: điểm cắt, so sánh các AUC với nhau
theo phương pháp Delong
Tất cả các phép phân tích là 2 đuôi, P <0,05 là có ý nghĩa thống kê

16. Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Số bệnh nhân N = 174
Tuổi (năm) 75 (61-83)
Tuổi >60 134/174 (77%)
Giới tính: Nam 72/174 (41,4%)
Số ngày khởi phát bệnh trước nhập khoa
cấp cứu (ngày)
3 (1-5 )
Thời gian nằm viện (ngày) 7 (4-11 )

17. Đặc điểm chung
Kết quả và bàn luận
Số bệnh nhân N = 174
Điểm qSOFA 2 (1-2)
Điểm SOFA 4 (3-7)
Điểm PIRO 13 (11-16)
Tỷ lệ bệnh nhân thở máy 61/174 (35,1%)
Tỷ lệ sốc NK 63/174 (36,2%)
Tỷ lệ nhập hồi sức 100/174 (57,5%)
Tỷ lệ tử vong 86/174 (49,4%)

18. Đặc điểm chung
Kết quả và bàn luận
Tác giả N Khoa PIRO
qSO
FA
SOFA
Thở
máy
(%)
Sốc
NK
(%)
HS
(%)
TV
(%)
H.V.Quang (2011)
Luận án TS, ĐH YHN
82 HS * *
9,3
±3,1
* 100 100 55
P.T.N.Thảo (2012)
Luận án TS, ĐH YD TP.HCM
123 HS * *
10,6
±3,6
79,7 * 100 61
T.T.Trà (2014)
YH TP.HCM,18(Phụ bản 1),p278-283
85 CC * * * * 57 * 54,8
B.T.H. Giang (2016)
Luận án TS, ĐH YHN
78 HS * *
11,3
±3,63
88 100 100 61,5
N.T.H.Anh (2016)
luận văn Ths, ĐH YD TP.HCM
138 CC * *
9,8
±3,5
50,7 92,8 27,7 59,4
Chúng tôi 174 CC
13
(11-16)
2
(1-2)
4
(3-7)
35,1 36,2 57,5 49,4
* Không có số liệu

19. Tác giả N Khoa PIRO SOFA qSOFA
Thở
máy
(%)
Sốc NK
(%)
HS (%) TV (%)
Marin (2016)
WJ Gastr 21(8):2387–94
265 CC *
5
(3-5)
* 23 21,5 4 58,4
Wang (2016)
Am J of EM 6757(16),p30227-3
477 CC *
4
(3-7)
1
(1-2)
6,9 * 22,8 27,5
ProMISe (2015)
HT Assess,19(97),p1-150
1243 CC *
4
(2–5)
* * 100 * 29,5
Groot (2014)
Emerg Med J 2014-Web
323 CC
12
(8–16)
* * * 20 37 22,4
Nguyen HB (2012)
J Crit Care,27(4),pp.362-9
541 CC
6
(5-8)
* * * 61,9 * 31,8
Francesca (2017)
DOI: 10.1007/s11739-017-1629-
5
742 CC
12
(9–15)
5
(3–7)
2
(1–3)
* 31 * 30,4
Cristina (2013)
PLoS One,8(1),ppe53885
891 CC * * * * * * 38
J.Phua (2011)
MOSAICS - BMJ, 342, p. d3245
1285 HS * * * 49 * 100 44,5
Chen (2014)
Crit Care,18(2),p2-8
680 CC
11
(9-14)
* * * * 21,8 26,2
Macdonald (2014)
Acad Em Med,21(11),p1257-63
240 CC
13
(10-17)
5
(2–7)
* * 53 44 20
Chúng tôi 174 CC
13
(11-16)
4
(3-7)
2
(1-2)
35,1 36,2 57,5 49,4

20. Tiền căn bệnh lý
Kết quả và bàn luận
Tiền căn bệnh lý
Số bệnh
nhân
(N =174)
Tỷ lệ %
Bệnh lý tim mạch 108 62,1 %
Đái tháo đường 49 28,2 %
COPD 24 13,8 %
Bệnh thận mạn 15 8.6 %
Bệnh gan 10 5,7 %
Lao 7 4 %
Ung thư 6 3,4 %
Ở viện dưỡng lão 1 0,6 %
P.T.N. Thảo1,Marin2, Wang3, :
bệnh lý TM 40,6% - 59,9%
1.Phạm Thị Ngọc Thảo (2012), luận án tiến sĩ, Đại Học Y Dược TP.HCM
2. Marin-Marín D (2016). Rev Peru Med Exp Salud Publica
3. Jun-Yu Wang, et al. (2016), American Journal of Emergency Medicine, 6757 (16), pp. 30227-3.

21. Vị trí nhiễm khuẩn
Kết quả và bàn luận
1. Phạm Lưu Nhất Hoàng (2011), Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Nội Tổng Quát, ĐHYD TP.HCM.
2. Chen YX, Li CS (2014), Crit Care, 18 (2), pp. 2-8.
3. Remi Neviere, et al. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. UPTODATE 2017
 P.L.N Hoàng (2011)1: Phổi 87,85%, dạ dày– ruột
12,15%
 Chen (2014)2: viêm phổi 68,6%, ổ bụng là 25%
 Remi Neviere (2017)3: tỷ lệ tử vong đường hô hấp,
tiêu hóa: 50-55%, đường tiết niệu: 30%

22. Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong ở bệnh nhân
NKH
Kết quả và bàn luận
1. Macdonald et al. (2014), Acad Emerg Med, 21 (11), p. 1257-63.
2. PTN. Thảo (2012) Luận án TS, ĐHYD
Thông số
Tử vong
(n=86)
Sống
(n=88)
P
Điểm Glasgow 10 (14-15) 14 (13-15) 0,004
Nhịp tim (lần/phút)
121 (100-
130)
100 (88-
116)
<0,001
Tần số thở (lần/phút) 26 (23-28) 22 (20-26) <0,001
Thở máy 58 (67,4%) 3 (3,4%) <0,001
Thời gian nằm viện (ngày) 4 (2-9) 9 (7-11) <0,001
Sốc NK 49 (57%) 14 (15,9%) <0,001
# PTN Thảo2
# Macdonald1

23. Điều trị kháng sinh sớm liên quan tử vong ở bệnh nhân
NKH
Kết quả và bàn luận
• Whiles (2017)1: 3929 bn NKH nhập cấp cứu (Hoa Kỳ), thời gian dùng KS 2,9 (1,6-
5.2) giờ
• NTH Anh (2016)2: 57,7%
• MOSAICS (2011)3: KS <3 giờ nhập cấp cứu và 1 giờ ở khoa khác: 63,9%, nhóm còn
sống 67%, TV 60%, P = 0,009
1. Whiles BB (2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
2. Nguyễn Thị Hoàng Anh (2016), luận văn thạc sĩ, Đại Học Y Dược TP.HCM
3. Phua J, et al. (2011 ). MOSAICS Study Group.", BMJ, 342, pp. d3245.
Thông số Toàn bộ (n=174) Tử vong (n=86) Sống (n=88) P
Có sử dụng KS
từ tuyến trước
52/94
(55,3%)
28/44
(63,6%)
26/50
(52.5%)
0,149
Thời gian dùng
KS ≤ 3 giờ
102/174
(58,6%)
55/86
(64%)
47/88
(53,4%)
0,158
Thời gian dùng
KS (giờ)
3 (2-4) 3 (2-4) 3 (2,5-5) 0,021

24. Xét nghiệm huyết học liên quan đến tử vong
Kết quả và bàn luận
Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P
Hb (g/dl) 11,2 ±2,7 11,5 ±1,8 0,472
BC (K/mm3) 14,9 (11,9-19,4) 12,8 (8,8-17,2) 0,203
% Neutrophil 84,9 (76,6-88,7) 84,7 (71-90,1) 0,684
BC non (%) 0,9 (0,4-1,9) 0,6 (0-1,8) 0,157
TC (K/mm3) 239 (157-326) 218 (176-290) 0,437

25. Xét nghiệm sinh hóa liên quan đến tử vong
Kết quả và bàn luận
• Hà Tấn Đức (2006)3
• P.T.N.Thảo (2012)4
• Daniel (2017)5
• Nguyen HB (2011)6
• Dhainaut (2001)2
• Bagshaw (2008)1
Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P
Ure (mg/dl) 55,9 (36,8-80,3) 39,7 (28,7-55,8) <0,001
Creatinin (mg/dl) 1,4 (0,83-1,95) 1,15 (0,82-1,6) 0,128
Bilirubin TP (mg/dl) 0,89 (0,63-1,33) 0,69 (0,48-1,24) 0,013
AST (U/l) 43 (29-77) 37 (27-50) 0,104
ALT (U/l) 31 (19-52) 26 (18-41) 0,243
CRP (mg/l) 104,8 (27,8-197,4) 93,2 (21,7-163,9) 0,308
Lactate máu
(mg/dl)
31,5 (18,3-31,5) 20,6 (12,4-34) <0,001
1. Bagshaw (2008) Crit Care. 12(2),p. R47
2. Dhainaut (2001) Crit Care Med. 29(7), p. S42-7
3. Hà Tấn Đức (2006) Luận văn thạc sĩ y học. ĐHYD TP.HCM
4. Phạm Thị Ngọc Thảo (2012) luận án tiến sĩ, ĐHYD TP.HCM.
5. Daniel (2017) Am J Emerg Med 7 (1), pp. e011450
6. Nguyen HB (2011) Crit Care. 15(5), pp. R229

26. Xét nghiệm KMĐM liên quan đến tử vong
Kết quả và bàn luận
Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P
pH 7,43 (7,34-7,49) 7,43 (7,38-7,47) 0,680
PaO2/FiO2 244 ±111 316 ±115 <0,001
PaCO2 (mmHg) 31,7 (26-38,2) 31,4 (27,3-36,3) 0,776
HCO3 (mmol/L) 20,9 (18,1-24,6) 21,4 ±5,2 0,810

27. Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh
nhân NKH
Kết quả và bàn luận
Đường cong ROC của điểm PIRO trong tiên lượng tử vong
trên bệnh nhân NKH

28. Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh
nhân NKH
Kết quả và bàn luận
Nghiên
cứu
Howell 1
Macdonald2 Chen3
Chúng
tôiGốc
Đoàn hệ
nội bộ
Đoàn hệ
bên
ngoài
N 2132 4618 1004 240 680 174
AUC 0,90 0,86 0,83 0,86 0,744 0,807
1. Howell, Talmor, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327
2. Macdonald S. P, et al. (2014), Acad Emerg Med, 21 (11), pp. 1257-63.
3. Chen YX, Li CS (2014), Crit Care, 18 (2), pp. 2-8.

29. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của
thang điểm PIRO - SOFA - qSOFA
Kết quả và bàn luận
So sánh
AUC khác
biệt
KTC 95% P
PIRO-SOFA 0,085 0,006-0,164 0,033
PIRO-qSOFA 0,112 0,038-0,186 0,003
SOFA-qSOFA 0,026 -0,061-0,115 0,549
• Macdonald (2014)1: PIRO: 0,86 vs
SOFA: 0,78, P =0,01
• Shun Yu (2014)2: PIRO đạt cao nhất
(AUC =0,87), sau đó là MEDS,
SOFA, SCS, SAPS II, MEWS,
ViEWS, APACHE, và REMS
1. Macdonald S. P, et al. (2014), Acad Emerg Med, 21 (11),
pp. 1257-63
2. Shun Yu, et al. (2014), Crit Care, 18 (3), pp. R132.

30. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của
thang điểm PIRO - SOFA - qSOFA
Kết quả và bàn luận
 AUC (SOFA) tăng khi cộng thêm
yếu tố cơ địa (tiền căn bệnh lý),
các dấu hiệu sinh tồn và nồng độ
lactate
AUC (qSOFA) = 0,625 vs AUC (SOFA) = 0,695, P > 0,05

31. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của
thang điểm SOFA-qSOFA
Kết quả và bàn luận
1. C. W. Seymour et al (2016, JAMA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903335.
2. Jun-Yu Wang et al (2016), A J of Em 6757(16), pp. 30227-3.
3. Francesca Innocenti, et al. (2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28188577.
AUC
qSOFA
AUC
SOFA
Điểm qSOFA Điểm SOFA
Chúng tôi 0,695 0,722 2 (1-2) 4 (3-7)
Seymour (nhóm
nằm HS) 1
0.66 0,74 6 (3-9)
Seymour (nhóm
không nằm HS) 1
0.81 0.79 1(0-3)
Wang 2 0.666 0,729 1 (1-2) 4 (3-7)
Innocenti 3 0,625 0,695 2(1-3) 6 (4-9)

32. Độ hiệu chuẩn của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA
Kết quả và bàn luận
Thang
điểm
Hệ số
tương
quan
P OR
KTC 95% của
OR
5% -95%
Thống kê Hosmer
Lemeshow
P
Khả năng dự
đoán đúng
(%)
PIRO 0,338 <0,001 1,40 1,25-1,57 0,743 73,6
SOFA 0,375 <0,001 1,45 1,25-1,69 0,003 67,2
qSOFA 1,008 <0,001 2,74 1,77-4,23 0,923 64,9
• Macdonald (2014): PIRO < 5, tử vong 0%; PIRO 5 đến 9, tử vong 5%; PIRO 10 đến
14, tử vong 5%; PIRO 15 đến 19, tử vong 37%; và PIRO ≥ 20, tử vong 80% (P <
0,001)
Macdonald (2014) Acad Em Med,21(11),p1257-63

33. Tỷ lệ tử vong theo nhóm trên và dưới điểm cắt của
thang điểm qSOFA, SOFA
Kết quả và bàn luận
Howell1: PIRO ≥ 15
Macdonald2: PIRO ≥ 15
Saeed Safari3: SOFA ≥ 7
Seymour4: qSOFA ≥ 2
1. Howell, Talmor, Schuetz, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327.
2. Macdonald S. P, et al. (2014", Acad Emerg Med, 21 (11), pp. 1257-63.
3. Saeed Safari, et al. (2016 ), 16 (4), pp. 146–150.
4. Seymour, Liu, et al (2016) (Sepsis-3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903335.

34. Điểm cắt của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA
trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH
Kết quả và bàn luận
Thang
điểm
AUC KTC 95% Điểm cắt
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
PPV NPV
PIRO 0,807 0,741 – 0,863 ≥14 73,3 73,9 73,3 73,9
SOFA 0,722 0,649 – 0,787 ≥7 48,8 95,5 91,3 65,6
qSOFA 0,695 0,621 – 0,763 ≥2 76,7 53,4 61,6 70,1

35. Kết luận – kiến nghị
 Nghiên cứu 174 bệnh nhân NKH tại khoa cấp cứu
 Đặc điểm lâm sàng:
 Tuổi cao 75 (61-83) tuổi
 Tỷ lệ cao bị tiền căn bệnh lý: bệnh lý tim mạch 62,1%, ĐTĐ2 28,2%
 Ngõ vào: đường hô hấp 70,1%, tiêu hóa 17,8%
 Kháng sinh: 3 (2-4) giờ, 58,6% ≤ 3 giờ
 Tử vong 49,4%
 Điểm PIRO, SOFA, qSOFA, GSC, nhịp tim, tần số thở, thời
gian dùng kháng sinh, thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời
gian nằm viện, sốc NK, ure , bilirubin TP, lactat, PaO2/FiO2
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong và nhóm
còn sống

36. Kết luận – kiến nghị
 Điểm PIRO: tiên lượng kết cục tử vong tốt
(AUC =0,807, P <0,001)
 So sánh:
Khả năng phân biệt:
PIRO >SOFA (P =0,033), PIRO >qSOFA (P =0,003)
SOFA # qSOFA (P =0,547)
Độ hiệu chuẩn:
PIRO, qSOFA: tốt
→ Kiến nghị áp dụng tại khoa cấp cứu:
• qSOFA: tiếp cận ban đầu
• PIRO: khi có kết quả xét nghiệm
• Chú ý nhóm NKH trên điểm cắt

37. Hạn chế của nghiên cứu
Mẫu: 174 bn →sức mạnh thống kê chưa cao
Nghiên cứu đơn trung tâm

38. Lời cám ơn
Hướng dẫn: PGS. TS. BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
Các cộng sự:
BS TRẦN NGỌC THÚY HẰNG
BS NGUYỄN ĐÌNH QUANG
BS PHÙNG VĨNH KHƯƠNG
(bệnh viện Nhân Dân 115)
Bộ môn HSCC đại học Y Dược TP.HCM

39. CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!