KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. Ths. Dương Trọng Hiền – NCS khóa 26
“NGHIÊN C U NG D NG PH U THU T N I SOI TRONG ĐI U TR T C RU T SAU M ”Ứ Ứ Ụ Ẫ Ậ Ộ Ề Ị Ắ Ộ Ổ
GSTS. Hà Văn Quyết

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Dính trong ổ bụng là hậu quả không mong muốn của các phẫu
thuật mở bụng.
Tắc ruột sớm, tắc ruột muộn, bán tắc ruột, đau bụng mãn tính
vẫn là những vấn đề của phẫu thuật bụng nói chung và sản
khoa.
Hậu quả của dính ruột được đăng tải lần đầu tiên vào năm 1872
trên một bệnh nhân cắt bỏ u buồng trứng.
Phản ứng dính thường gặp ở các phẫu thuật viêm phúc mạc,
phẫu thuật viêm ruột thừa, phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật
chấn thương và các phẫu thuật ruột khác

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt sông dạ dày, kháng sinh, truyền dịch và can thiệp phẫu
thuật là hướng điều trị cơ bản.
Các phẫu thuật điều trị lại làm hình thành thêm các dính trong
ổ bụng và khoảng 10% tới 30%.
Phẫu thuật nội soi đối với TRSM là thích hợp và an toàn.
Phẫu thuật nội soi và nội soi hỗ trợ có thể điều trị cho 50% -70
% các trường hợp TRSM, tỷ lệ biến chứng thấp, sớm phục hồi
chức năng ruột, sớm dinh dưỡng bằng đường miệng và thời
gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở.

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xác định tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công tắc ruột sau mổ
Kết quả sớm điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi .

5. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Đối tượng nghiên cứu :
 bệnh nhân tắc ruột sau mổ có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu:
 Bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột và bán tắc ruột sau mổ dựa vào khám lâm sàng
và thăm dò cận lâm sàng .
 Bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Bệnh nhân có nguyên nhân tắc ruột là các bệnh ác tính.
 Các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng
 Bệnh nhân có số lần mổ tắc ruột trên 3 lần.
 Bệnh nhân có dấu hiệu tắc ruột thấp.
 Bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc
 Bệnh nhân có các bệnh miễn dịch như : HIV, bệnh ưa chảy máu vvv
 Phương pháp nghiên cứu
 Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiền cứu.

6. KẾT QUẢ
 26 bệnh nhân: 10 nam (38.5%) và 16 nữ ( 61.5%). Tuổi trung bình 35.7 ± 2.7 (10 -
69 ).

8. Thời gian từ khi phẫu thuật lần 1, lần 2 và 3 tới lần phẫu thuật này trung bình là 6.7±
5.7 năm , 3.7 ±1.8 năm và 2.7± 0.8 năm.

9. KẾT QUẢ
Nguyên nhân phẫu thuật Có các đợt đau bụng cơn Không có đau bụng
Bệnh lý sản khoa 6 ( 23.1%) 4 (15.4%)
Bệnh lý tiêu hóa 8 (30.8%) 0 (0%)
Bệnh lý tiêu hóa và sản khoa 1 (3.8%) 1 (3.8%)
Chấn thương 2 (7.7%) 1(3.8%)
Viêm phúc mạc 2 (7.7%) 1(3.8%)
Tổng cộng 19 (73.1%) 7 (26.9%)
Bảng 1: Tương quan giứa nguyên nhân phẫu thuật trong tiền sử và các đợt đau lại:

10. KẾT QUẢ
Nhóm sản khoa và nhóm tiêu hóa: số lần có các đợt đau bụng
cơn trong tiền sử là 1,9 lần và 4,1 lần (p = 0.045) , số lần phải
nhập viện tương ứng là 1.1 lần và 2.6 lần với (p = 0.04).
Thời gian từ khi bệnh nhân đau tới khi vào viện trung bình là
72.6±68 giờ (4 giờ tới 240 giờ).
Số bệnh nhân được điều trị tại các tuyến tỉnh chiếm 42.3%

11. KẾT QUẢ
Triệu chứng : đau cơn 100%, nôn 96.2%, bi trung đại tiện 96.2%.
Thời gian mỗi cơn đau trung bình 6.7 ± 2.5phút, khoảng cách đau giữa các
cơn là 24.8 ± 8 phút.
 Lượng dịch sông dạ dày : 27 ml/phút. Tính chất dich sông dạ dày: 30.8%
dịch trong, 50% dịch xanh và 19.2% dịch nâu bẩn.
Tình trạng bụng : Chướng vừa 61.5%, chướng nhiều 11.5%, chướng ít
23.1%, không chướng 3.8%.
Quai ruột nổi :69.2%, rắn bò : 19.2%, gõ đục vùng thấp :53.8%, bóng trực
tràng rỗng 88.5%, douglas phồng : 53.8%.
88.5% dấu hiệu mức nước hơi ,88.5% quai ruột giãn, 61.5% mức nước hơi
ở ¼ trên trái của ổ bụng.
Siêu âm : 76.9% quai ruột giãn, 76.9% có tăng nhu động ruột, 15.4% co
nghi ngờ vị trí tắc trên siêu âm, 73.1% dịch tự do trong ổ

12. KẾT QUẢ
 Thời gian : nhập viện tới phẫu thuật :17.5 ±19.5 giờ.
 Số trocart trung bình là 3, trong đó 1 trocart 10mm và 2 trocart 5 mm.
 Vị trí đặt trocart đầu tiên : 19.2% trên rốn, 61.5% ở hạ sườn trái, 15.4% đặt ở hố
chậu phải và 3.8% ở hố chậu trái.
 Đặc điểm thương tổn trong mổ : lượng dịch tự do 307 ± 207 ml. quai ruột chướng
nhiều 26.9%, chướng vừa 65.4%, ít chướng 7.7%.
 Tình trạng các quai ruột viêm nhẹ 65.3%, viêm nhiều 30.8%, có một trường hợp
hoại tử ruột chiếm 3.8%.
 92.3% thấy quai ruột dính vào vết mổ, 73.1% có các quai ruột dính vào nhau. 80.8%
có dây chằng trong ổ bụng, 69.2% dây chằng sơ trắc, 11.5% dây chằng mềm.
 Số quai ruột dính vào nhau trung bình là : 3.2 ± 2.5. 34.6 % dính có thể gỡ thuận
tiện, 53.8 % gỡ khó khăn và 3.8 % dính trắc không gỡ được bằng nội soi

13. KẾT QUẢ
Nguyên nhân tắc :19.2% do dính, 57.7% do dây chằng và
23.1% do cả dính và dây chằng.
Thời gian mổ :135.5 ± 55.5 phút
ở những bệnh nhân phẫu thuật hoàn toàn bằng nội soi là 92.5 ±
45 phút( 60 -210 phút)
Nhóm mở nhỏ hỗ trợ có thời gian phẫu thuật nội soi trung bình
là 74 ± 34.3 phút và thời gian mổ mở là 167.3 ± 38.6 phút.

14. Nguyên nhân chuyển mổ mở xử lý thương tổn Tần xuất ( %)
Do tình trạng ổ bụng các quai ruột quá
chướng
1 (6.3%)
Do số các quai ruột dính nhiều hoặc khó gỡ
dính qua nội soi
10 (62.5%)
Do thủng ruột khi gỡ 2 (12.5%)
Do hoại tử ruột 1(6.3%)
Hẹp lòng ruột do dây chằng 2 (12.5%)
Tổng số 16 (100%)
Bảng 2 : nguyên nhân chuyển mổ mở xử lý thương tổn

15. KẾT QUẢ
32% có rách thanh mạc khi gỡ dính, 68% không gây tổn
thương ruột trong phẫu thuật nội soi.
Kích thước đường mổ nhỏ trung bình 6 ± 2.2 cm ( từ 3cm tới
10 cm)
Kết quả có 11 trường hợp chiếm 42.3% mổ nội soi thành công,
15 trường hợp chiếm 57.7% cần mở nhỏ hỗ trợ.

16. KẾT QUẢ
Điểm đau các
ngày
Nhóm nội soi đơn thuần Nhóm nội soi hỗ
trợ
P
Ngày thứ nhất 2.5 ± 2.9 7.2 ± 1.8 <0.001
Ngày thứ hai 1.2 ± 0.9 5.6± 2 <0.001
Ngày thứ 3 0.6 ± 0.8 3.9± 1.7 <0.001
Ngày thứ 4 .36 ± 0.67 3.3 ± 1.3 <0.001
Ngày thứ 5 0.3 ± 0.6 2.2 ± 0.97 <0.001
Bảng 3: Điểm đau các ngày sau mổ giữa hai nhóm mổ nội soi và nội soi hỗ trợ

17. KẾT QUẢ
Nhóm phẫu thuật nội soi đơn thuần có nhu động ruột trở
lại sau 1.5 ± 0.68 ngày
Nhóm phẫu thuật nội soi hỗ trợ là 3.8 ± 0.8 ngày ( p <
0.001 ).
Thời gian nằm viện trung bình là 5.92 ± 2.6 ngày.
Trong đó nhóm phẫu thuật nội soi đơn thuần có số ngày
nằm viện là 3.91 ± 1.7 ngày và nhóm nội soi hỗ trợ là 7.4
± 2.1 ngày với p < 0.001.

18. Tình trạng vết mổ Nhóm nội soi đơn
thuần
Nhóm nội soi hỗ trợ
Không nhiễm trùng 11 (42.3%) 11 (42.3%)
Có nhiễm trùng 0 (0%) 4 (15.4%)
Tổng số 11 (42.3%) 15 (57.7%)
Bảng 4: tình trạng vết mổ giữa hai nhóm mổ nội soi và nội soi hỗ trợ

19. KẾT QUẢ
3 Bn mổ do chấn thương đều cần chuyển mổ mở hỗ trợ, 3 Bn
mổ viêm phúc mạc 2/1 trường hợp phải mở nhỏ hỗ trợ.
Bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước PTNS thành công 60% so
với không được điều trị trước là 40% với p = 0.04.
Số lần mổ trong tiền sử : nội soi đơn thuần là 1.1 ± 0.12 lần,
nhóm có mở nhỏ là 1.6 ± 0.8 lần ( P = 0.13)
Nội soi có số lần mổ cấp cứu trong tiền sử là 0.9 ± 0.3 lần
ngược lại nhóm nội soi hỗ trợ 1.2 ± 0.7 lần (p = 0.25)
Thời gian từ khi đau tới khi vào viện, hời gian từ khi vào viện
tới khi phẫu thuật ở nhóm nội soi đơn thuần là 22.5 ± 25 giờ và
nhóm nội soi hỗ trợ là 13.8 ± 12.9 giờ (p = 0.27).

20. KẾT QUẢ
Bụng chướng nhiều có tỷ lệ chuyển mở cao 50% so với
nhóm chướng ít là 7.7% ( p = 0.09)
Quai ruột nổi có tỷ lệ chuyển mở là 50% so với không có
dấu hiệu này là 7.7% với (p = 0.03).
Có điểm đau khu trú tỷ lệ mổ mở là 50% so với không có
triệu chứng này là 7.7% với (p = 0.6).
Có dịch ổ bụng có tỷ lệ mổ mở là 42.3% so với nhóm
không có dấu hiệu này là 15.4% với ( p = 0.04)

21. BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật giống như nghiên
cứu của một số tác giả khác như Parent S8
nghiên cứu trên 35
bệnh nhân và Navez B9
trên 68 bệnh nhân.
Về tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công của chúng tôi là 11
trường hợp chiếm 42.3% , của Navez B là 46% và trong nghiên
cứu của Parent S là 70% hay nghiên cứu của Tsumura H10
cũng
là 72%.
Các nguyên nhân chuyển mổ mở hoặc mổ nhỏ như Navez có
6% mở nhỏ hỗ trợ và 46% chuyển mổ mở, trong đó có 9 bệnh
nhân tổn thương ruột ( 9%).
 Tsumura H nguyên nhân chuyển mở là do quá dính và tỷ lệ
tổn thương ruột trong mổ là 4%.

22. BÀN LUẬN
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là bệnh nhân có nhu động ruột
trở lại xớm và thời gian nằm viện ngăn hơn so vơi nhóm mổ
nội soi hỗ trợ hoặc mổ mở.
Nhóm phẫu thuật nội soi đơn thuần không có nhiễm trùng vết
mổ trong khi nhóm nội soi hỗ trợ có tỷ lệ nhiễm trùng lên tới
15.4%.
Chúng tôi với thời gian theo dõi 2 năm không có trường hợp
nào phẫi phẫu thuật lại, Tsumura H cũng theo dõi 41 tháng và
không có trường hợp nào cần phẫu thuật tắc ruột lại, với
nghiên cứu của Sato11
thời gian theo dõi là 61.7 tháng có 2
trường hợp tắc ruột lại cần phẫu thuật.

23. BÀN LUẬN
Các dấu hiệu tiên lượng mức độ thành công của phẫu
thuật nội soi : diễn biến tắc ruột kéo dài, không được điều
trị nội tại tuyến trước, tình trạng dịch viêm trong ổ bụng là
những yếu tố có ý nghĩa tiên lượng khả năng phải chuyển
mở nhỏ hỗ trợ hoặc mở bụng.
 Các yếu tố khác có ý nghĩa tiên lượng phải chuyển mổ
mở như bụng quá chướng, quai ruột nổi, điểm đau khu trú
tuy nhiên do số lượng bệnh nhân còn ít nên chúng tôi
chưa tim thấy ý nghĩa thống kê.

24. KẾT LUẬN
 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi điểu trị tắc ruột sau mổ thành công
khá cao phụ thuộc nhiều vào tay nghề của phẫu thuật viên và
điều kiện trang thiết bị.
 Các yếu tố tiên lượng sự thành công của phẫu thuật nội soi
còn cần nghiên cứu với số lượng lớn.
Đây là phương pháp điều trị tắc ruột sau mổ an toàn, có kết quả
xớm rất tốt.

25. CA LÂM SÀNG
BN: Võ Thanh H
Nam 16 T
TS : mổ VRT cách
12 năm
 Hậu phẫu : đánh
hơi sau 18 giờ
Ra viện sau 24 h

26. XIN TRÂN THÀNH CÁM ƠN