1. 1
Antikoagülan, Antitrombositer, Fibrinolitik
İlaçlar

2. HEMOSTAZHEMOSTAZ
kanamanın durdurulmasıkanamanın durdurulması

3. HEMOSTAZ
Trombosit agregasyonu
Primer hemostaz
Pıhtı
Sekonder hemostaz
Bu iki sistem sürekli etkileşim halindedirler.

4. HEMOSTAZ
İnaktif trombosit
Aktif trombosit
Subendotel
(vWf, kollajen)
Adezyon
Agregasyon,
trombüs oluşumu
Endotel hücresi

5. HEMOSTAZ

6. Hemostaz

7. Koagülasyonun Major Reaksiyonları
X II
X IX
VIIa
IXa Xa
IIa
Va
VIIIa
Fibrinojen
Fibroblastlar/düz kas hücreleri
TF
TF TF
TF
TF

9. KanamaKanama DURDURULUR!!!DURDURULUR!!!
TFTF
TFTF
TFTF
TFTF
TFTF
TFTF
TFTF
TFTF
HEMOSTAZ

10. HEMOSTAZ

11. Doğal antikoagülanlar
PGI2
Trombosit agregasyonu 
Antitrombin
Pıhtılaşma faktörlerini
Heparan sülfat proteoglikanlar
Antitrombin aktivitesini

12. Doğal antikoagülanlar
Protein C ve protein S
Va ve VIIIa’yı yıkar.
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Xa ve VIIa-TF kompleksini

13. Antikoagülan ilaçlar
Parenteral antikoagülanlar
Heparinler
Heparinoidler
Hirüdin türevleri
Argatroban
Drotregojin Alfa
Epoprostenol

14. Antikoagülan ilaçlar
Oral antikoagülanlar
Varfarin, Melagatran
Protamin sülfat ve hidroklorür

15. Heparinler
Standart heparin
Düşük molekül ağırlıklı heparinler
Sentetik heparin türevleri

16. Heparinler
Glikozaminoglikan yapıdadırlar.

17. Standart heparin
Endojen kaynağı
Mast hücre sekretuar granülleri
Moleküler ağırlığı
 12.000 Da (40 monosakkarid ünit)

18. Standart heparin
Ticari heparin
Domuz intestinal mukozası
Sığır akciğeri
Yapıları heterojen
Biyolojik aktiviteleri benzer
150 USP/ml

19. Standart heparin
USP ünite
1.0 ml sitratlı koyun plazmasının, 0.2 ml %1
CaCl2 eklenmesinden sonra 1 saat boyunca
pıhtılaşmasını önleyen miktar

20. Standart heparin
Etki mekanizması
Koagülasyon proteazlarının antitrombin
tarafından inhibe edilmelerini katalizler.
 Faktör IIa, Xa, IXa ve daha az VIIa

21. Standart
heparin
Pentasakkarit
dizisi
LMWH
Pentasakkarit

24. Standart heparin
GİS’den absorbsiyonu yok.
İV infüzyon, İV veya derin SK enjeksiyon
RES tarafından yıkılır.
Yarı ömrü doza bağlı
100 U/kg 1 saat
400 U/kg 2.5 saat
800 U/kg 5 saat

25. Standart heparin
Heparin yarı ömrünü değiştiren faktörler
Pulmoner emboli
 Heparin yarı ömrü kısalır.
Hepatik siroz ve son dönem böbrek yetmezliği
 Heparin yarı ömrü uzar.
Heparin direnci
Plazmada heparin bağlayan proteinlerin (vibronektin,
platelet factor 4vb) konsantrasyonu ⇑
Antitrombin yetersizliği

26. Standart heparin
İntravenöz heparin tedavisi
Venöz tromboemboli tedavisi
Subkutan heparin tedavisi
Varfarinin kontrendike olduğu ve uzun süreli tedavi
gereksinimi olan vakalar (örn. gebelik)
Düşük doz heparin tedavisi
Derin ven trombozu ve tromboemboli profilaksisi

27. Standart heparin
İntravenöz heparin tedavisi
Başlangıç
5000 U IV (bolus)
1200-1600 U/saat IV infüzyon
Monitorizasyon
aPTT değeri normalin 1.8-2.5 katı (50”-80”)
Başlangıçta 6 saatte bir
Sabit doza erişildiğinde günde bir

28. Standart heparin
Subkutan heparin tedavisi
35.000 Ü/gün (8-12 saatte bir)
aPTT 1.5 katına çıkar.
Sabit doza erişildiğinde monitorizasyon
gerekmez.

29. Standart heparin
Düşük doz heparin tedavisi
5000 U, 8 saatte bir, SK
Monitorizasyon gereksiz

30. Düşük molekül ağırlıklı heparinler
Dalteparin
Tinzaparin
Ardeparin
Nadroparin
Reviparin

31. Düşük molekül ağırlıklı heparinler
4.500 Da (15 monosakkarid ünit)
Antitrombin-fXa reaksiyonunu hızlandırırlar.

32. Düşük molekül ağırlıklı heparinler
Tedavi
Venöz tromboemboli profilaksisi
Avantajları
Günde 1-2 doz subkutan kullanılabilir.
Standart laboratuvar izlemi gerektirmez.
Böbrek yetmezliğinde yarı ömrü uzar.
Anti-faktör Xa ölçümü

33. Sentetik heparin türevleri
Fondaparinuks
Pentasakkariddir.
Antitrombin-fXa reaksiyonunu hızlandırır.
Ortopedik cerrahide derin ven trombozu ve
pulmoner emboli profilaksisi

34. Sentetik heparin türevleri
Fondaparinuks
Subkutan kullanılır.
2 saatte pik plazma seviyesi
Böbreklerle atılır.
Yarı ömrü 17-21 saat

35. Standart
heparin
Pentasakkarit
dizisi
LMWH
Pentasakkarit

36. Heparin tedavisinin yan etkileri
Kanama
İntravenöz tedavide %1-5 hasta
Düşük molekül ağırlıklı ve sentetik heparinlerle
daha az

37. Heparin tedavisinin yan etkileri
Kanama
Protamin sülfat ile antagonize edilir.
İntravenöz yolla, 1 mg protamin/100U heparin
Maksimum 50 mg - 10 dakikada
Anaflaktik reaksiyonlar
Pulmoner vazokonstriksiyon, sağ ventrikül
disfonksiyonu, hipotansiyon, geçici nötropeni

38. Heparin tedavisinin yan etkileri
Heparine bağlı trombositopeni ve tromboz
Tedavinin 5-10. gününde
%0.5 hasta
Düşük molekül ağırlıklı heparinlerle daha az
Fondaparinuks ile çok az

40. Heparin tedavisinin yan etkileri
Heparine bağlı trombositopeni ve tromboz
Heparin tedavisi kesilir.
Lepirüdin, argatroban veya danaparoid ile
tedaviye devam edilir.
Diğer heparin türleri verilmez.
 Çapraz reaksiyon
Varfarin verilmez.
 Ekstremite gangreni veya deri nekrozunu tetikleyebilir.

41. Heparin tedavisinin yan etkileri
Diğer
Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallikler
Osteoporoz, spontan vertebra kırıkları
Aldosteron sentezinin inhibisyonu, hiperkalemi ve
allerjik reaksiyonlar

42. HEPARİN LMWH FONDAPARİNUKS
Kaynak Biyolojik Biyolojik Sentetik
MW (Da) 15.000 5.000 1.500
Hedef IIa ve Xa Xa ve IIa Xa
BY (%) 30 90 100
YÖ (saat) 1 4 17
Renal ekskresyon Yok Var Var
Antidot etki Tam Kısmi Yok
Trombositopeni <%5 <%1 <%1

43. Diğer Parenteral Antikoagülanlar
Danaparoid
%84 heparan sülfat, %12 dermatan
sülfat, % 4 kondroitin sülfat
Sığır intestinal mukozasından elde edilir.

44. Diğer Parenteral Antikoagülanlar
Danaparoid
Antitrombin-faktör Xa reaksiyonunu
hızlandırır.
Böbrek yetmezliğinde anti-faktör Xa ölçümü
Laboratuvar izlem gerekmez.
İntravenöz veya subkutan kullanılır.
Yarı ömrü 24 saat

45. Diğer Parenteral Antikoagülanlar
Danaparoid
Genel cerrahi veya ortopedi ameliyatı
uygulanacak hastalarda derin ven
trombozu profilaksi
Heparine bağlı trombositopeni gelişen
hastalar

46. Direkt trombin inhibitörleri
Lepirudin
Hirüdinin rekombinan türevi
Bivalirüdin
Sentetik 20 aa’li polipeptid
Argatroban
Sentetik L-arginin türevi
Diğer Parenteral Antikoagülanlar

47. Direkt trombin inhibitörleri
İntravenöz yolla kullanılırlar.
aPTT izlemi gerekenler
Lepirudin, argatroban
Böbrek yetmezliğinde dikkat!
Lepirüdin
Karaciğer yetmezliğinde dikkat!
Argatroban
Diğer Parenteral Antikoagülanlar

48. Lepirüdin ve argatroban
Heparine bağlı trombositopeni gelişen hastalar
Bivalirüdin
Koroner anjioplasti hastalarında heparin
alternatifi
Diğer Parenteral Antikoagülanlar

49. Drotregojin Alfa
İnsan aktif Protein C’nin rekombinan formu
Va ve VIIIa inaktive edilir
Antienflamatuvar etkili
Sepsisde mortaliteyi azaltabilir.
Yan etki
Kanama
Diğer Parenteral Antikoagülanlar

50. Epoprostenol
Prostasiklin analoğudur.
Böbrek diyalizi sırasında
Primer pulmoner hipertansiyon tedavisinde
heparinle beraber kullanılır.
Yarı ömrü 3 dakika
İV infüzyonla kullanılır.
Hipotansiyon, yüzde kızarma ve baş ağrısı
yapar.
Diğer Parenteral Antikoagülanlar

51. Oral Antikoagülanlar
Kumarin türevleri
İndandion türevleri
Rodentisidler
Sitrik asit

52. Kumarin türevleri

53. Varfarin
Sığırlarda tatlı yonca hastalığı etkeni
Wisconsin Alumni Research Foundation
Kumarin “arin”
Elimizdeki en kullanışlı oral antikoagülan
K vitamininin işlerini bozar!

54. XX
WARFARİNWARFARİN
XX
WARFARİNWARFARİN

56. Varfarin
Faktör II, VII, IX, X, protein C ve S
Karaciğerde sentezlenirler.
Amino terminalinde 9-13. glutamik asit
rezidülerinin γ−karboksilasyonu ile aktifleşirler.
Kalsiyum bağlanabilir hale gelirler.

57. Varfarin
Terapötik dozlarda varfarin
İlgili koagülasyon faktörlerinin total miktarını
%30-50 
Sekrete olan, karboksillenmemiş proteinlerin
biyolojik aktivitelerini (normalin %10-40)
Dolaşımdaki karboksillenmiş moleküllere etki
yok.

58. Varfarin
Tam antikoagülan etki birkaç günde ortaya çıkar.
Pıhtılaşma faktörlerinin yarı ömrü
VII - 6 saat
IX - 24 saat
X - 36 saat
II - 50 saat
protein C - 8 saat; protein S - 30 saat

59. Varfarin
Varfarin tedavisi
5-10 mg/gün; 2-4 gün
2-10 mg/gün; sonraki günler
Monitorizasyon
PT veya INR ile yapılır.Yaşlılarda düşük doz ile
başlanmalıdır.
VKORC1 ve CYP2C9 polimorfizmleri

60. Varfarin
Varfarin tedavisi
Doz azaltımı gereken durumlar
Yaşlılık
VKORC1 ve CYP2C9 polimorfizmleri

61. Varfarin
Tama yakın absorbe olur.
Plazma proteinlerine bağlanır (%99).
Gebelerde kullanılmaz
Fetal plazma düzeyleri = maternal plazma
düzeyleri

62. Varfarin
Metabolizma
Karaciğer
 Mikrozomal enzimler
Atılma
İdrar ve gayta
Yarı ömrü
Ort 40 saat (20-60 saat)
Etki süresi 2-5 gün

63. Varfarin ve ilaç-diğer etkileşimler
Varfarin tedavisi sırasında tehlike oluşturan
koşullar
Varfarin veya K vitamininin emilimi veya
metabolizmasını değiştiren faktörler,
Hemostaz veya fibrinolizle ilgili faktörlerin
sentez, fonksiyon veya eliminasyonunu
etkileyen faktörler,
Epitelyal yüzey bütünlüğünün bozulması

64. Varfarin-İlaç Etkileşimleri
Farmakokinetik Farmakodinamik
PT 
Amiodaron
Cimetidin
Disülfiram
Metronidazol
Sülfinpirazon
Kotrimoksazol
Valproat
İlaçlar
Aspirin (doz)
3. gen.sefalosporinler
Heparin
Vücut Faktörleri
Hepatik hastalık
Hipertiroidi
PT 
Kolestiramin
Barbitüratlar
Rifampin
Vitamin K
Hipotiroidi

65. Varfarin
Yan etkiler: Kanama
Antidot: Vitamin K1 (fitanodion)
5-10 mg oral, SK, İV
Taze dondurulmuş plazma
10-20 ml/kg
Deri nekrozu

66. Varfarin
Mor parmak sendromu (purple toe
syndrome)
Diğer
Alopesi, ürtiker, dermatit, ateş, bulantı,
diyare, abdominal kramplar, anoreksi

67. Varfarin
Varfarin gebelikte kullanılmamalıdır!
Düşük ve doğum defektlerine neden olur.

68. Varfarin
Tedavi Monitorizasyonu
PT: Protrombin Time
 normalin 1.4-2.5 katına çıkmalı
INR: International Normalized Ratio
 2.0-3.0 olmalı
INR
PT
PT
pt
ref
ISI
=







69. Diğer Oral Antikoagülanlar
Fenprokumon
Asenokumarol

70. Diğer Oral Antikoagülanlar
Dabigatran eteksilat
Trombin inhibitörüdür.
Venöz tromboemboli (Avrupa)
Atrial fibrilasyonlu hastalarda stroke
engellenmesi (FazIII)

71. Diğer Oral Antikoagülanlar
Rivaroksaban
fXa inhibitörüdür.
Venöz trombomboli ve stroke önlenmesi
Çalışmalar devam ediyor.

72. Antitrombositer İlaçlar
Aspirin
Dipiridamol
Tienopiridinler
Tiklopidin, Klopidogrel
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri
Absiksimab, Eptifibatid, Tirofiban

73. Antitrombositer İlaçlar
Etki mekanizmaları
Aspirin:
 Siklooksijenazın irreversible inhibisyonu
Dipiridamol
Trombositde cAMP konsantrasyonu artışı
Nükleotid fosfodiesteraz inhibisyonu
Adenozin uptake blokajı

74. Tiklopidin, Klopidogrel
Trombositlerde P2Y12 tipi ADP reseptörlerini bloke
ederler.
Maksimal inhibisyon 8-11 günde görülür.
Oral yolla kullanılırlar
Bulantı,kusma,diyare, nötropeni, trombositopeni vb
yan etkiler
Antitrombositer İlaçlar

75. Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri
Absiksimab
 Monoklonal antikordur.
Eptifibatid ve Tirofiban
 Reseptör blokörüdür.
Antitrombositer İlaçlar

76. Antitrombositer İlaçlar

77. Antitrombositer Tedavi
Aspirin
Serebrovasküler hastalık ve MI profilaksisi
Dipiridamol
Kalp kapak protezi olan hastalarda
tromboemboli profilaksisisi (genellikle warfarin
ile birlikte)

78. Antitrombositer Tedavi
Tiklopidin ve Klopidogrel
Serebral ve koroner arter hastalıklarında
trombozun önlenmesi
Aspirini tolere edemeyen hastalar
Yan etki
Kanama, bulantı,diyare, ciddi nötropeni (%1)

79. Antirombositer Tedavi
Absiksimab, Tirofiban, Eptifibatid
Heparin ve aspirine yardımcı tedavi olarak;
Perkütan koroner anjioplasti uygulanan yüksek
riskli hastalarda,
Unstable anginalı hastalarda,
Erken dönemde MI profilaksisinde
İV yolla kullanılırlar.

80. Fibrinolitik Sistem
Plazminojen
AntiaktivatörlerAntiaktivatörlert-PA
Aminokaproik asitAminokaproik asitStreptokinazStreptokinaz
Plazmin
YıkımYıkım
ürünleriürünleri FibrinojenFibrinojen FibrinFibrin
FibrinFibrin
parçalanmaparçalanma
ürünleriürünleri
+
+
+
+
-
-

81. Fibrinolitik İlaçlar
Streptokinaz
Doku plazminojen aktivatörü (t-PA)

82. Fibrinolitik İlaçlar
Klinik kullanımları
Myokard infarktüsü
Pulmoner emboli veya venöz tromboz

83. Fibrinolitik İlaçlar
Yan etkileri
Hemoraji
Sistemik litik tablo
Bulantı ve kusma
Reperfüzyon aritmileri (MI’da)
Hipotansiyon

84. Fibrinolitik İlaçlar
Kontrendikasyonları
10 gün içinde geçirilmiş cerrahi işlem
organ biyopsileri, kompresyon yapılamayacak
bölgelerdeki damarlara girilmesi, ciddi travma,
CPR
Son 3 ay içinde geçirilmiş ciddi GİS
kanaması
Hipertansiyon (DP>110 mm Hg)

85. Fibrinolitik İlaçlar
Kontrendikasyonları
Aktif kanama veya kanama hastalığı
Geçirilmiş bir serebrovasküler olay veya
aktif intrakranyal olay
Aort diseksiyonu veya akut perikardit

86. Antifibrinolitik ve hemostatikler
Aminokaproik asit
Traneksamik asit