Gebelikte mikroanjiopatik hemolitik anemi

1. GEBELİKTE TROMBOTİK MİKROANJİOPATİLER
Dr.Gülseren ELAY

2. GEBELİKTE TROMBOTİKMİKROANJİOPATİLER
Mikroanjiopatik Hemolitik Anemiler
Trombotik Trombositopenik Purpura
Hemolitik Üremik Sendrom
Pre-eklampsi ⁄ Eklampsi ⁄HELLP sendromu
Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma
Vaskulit (SLE )
Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri
Sistemik Lupus Eritematoz⁄ Antifosfolipid Antikor Sendromu

3.  Eritrositlerin dolaşımda özellikle de kapiller ve arteriol
sistemde mekanik travmaya maruziyeti sonrasında parçalanması ile
karakterizedirler.
 Edinsel immün olmayan hemolitik anemilerdir (direk coombs negatif)
 Çevresel kanda eritrosit fragmantasyonu mevcuttur.
MİKROANJİOPATİK HEMOLİTİK ANEMİLER

4. Vasküler hasarı
tetikleyenler
Exotoksin/endotoksin
Nöramidaz
Virüsler (HIV)
Antikorlar
İmmün kompleksler
İlaçlar
Konjenital predispozisyonlar
Anormal metalloproteaz
aktivitesi
Azalmış faktör H aktivitesi
Diğer kompleman regülatör
proteinlerin (DAF, CR1, CR2,
C4 bağlayan protein)
aktivitesinde azalma
Endotelyal hasar
Endotelyal antitrombotic
antikoagülan direncin
kaybı
Lökosit aktivasyonu
Kompleman tüketilmesi
Artmış vasküler stres
Anormal vWF salglanması
fragmantasyon
Trombotik
mikroanjiyopati
Mikroanjiyopatinin etiyolojisi ve patogenezi

6. TROMBOTİK
TROMBOSİTOPENİK PURPURA

7.  Pentat: MAHA
Trombositopeni
Ateş
Nörolojik disfonksiyon (%78)
Böbrek yetersizliği (%44)
Pentad tüm olguların %40’ında görülür

8. Trombotik Trombositopenik Purpura
 Nedeni belirlenemeyen şistosit trombositopeni ve Coombs
negatif hemolitik anemi varlığı tanı için yeterlidir.
 Koagülasyon testleri normaldir.
 Splenomegali beklenmez.
 ADAMTS13 : konjenitalmi anlamada önemlidir. Normalin %
10’undan az olması ciddi eksikliği gösterir. Tanı koymada yeri
yoktur.

9. NORMAL

10. NORMAL

11. NORMAL

12. NORMAL

13. NORMAL

14. TMA-TTP

16. VWF “Cleaving” Proteaz eksikliği
Konjenital eksiklik
Kazanılmış eksiklik
 A) Primer : VWF cleaving proteaza karşı oto-antikor-IgG
 B) Sekonder TTP
– İnfeksiyon: Bakteri (brucella) / virus (HIV)
– İlaçlar: tiklodipin/klopidogrel, sitotoksik ajanlar (mitomisin C),
CsA/Takrolimus, Kinin, OK, Sirolimus
– Gebelik
– Malignite
– Kök hücre transplantasyonu
– İmmun sistem bozukluğu: otoimmünite, SLE, HIV

17. Trombotik Trombositopenik Purpura
 TTP deki esas anomali mikrovasküler tıkaç oluşturmasıdır
 ULVWF normalde dolaşımda bulunmaz
 VWF-cleaving protease(VWF-CP) eksikliği mevcuttur.
 Trombositopeni mikroanjiopatik hemoliz sonucu oluşur.
 Şistosit ler klinik bulguların başladığı ilk 24-48 saatte
görülmeyebilir.

18. Trombotik Trombositopenik Purpura-
Tedavi
 VWF Cleaving Proteaz yerine konması:
 Taze donmuş plazma (TDP)
 Kriyopresipitat (infüzyon yada Terapötik plazma değişimi ile)
 Antikor temizlenmesi:
 Terapötik plazma değişimi (TPD)
 Antikor üretiminin baskılanması:
 Steroid
 İmmünsupresif ilaçlar (vinkristin, siklofosfamid vb)
 Rituximab
 Splenektomi

19.  Prognoza etkisi gösterilen başlıca tedavi yöntemi plazma
değişimidir (PD). Replasman dozu 40 ile 60 ml/kg
 Antiagregan ilaçlar yararları tartışmalıdır. TTP seyrini
değiştirmezler
 Trombosit sayısı 50x 109 /l ve üzerinde olan hastalarda
tromboproflaksi için düşük doz aspirin (80-100 mg/gün)
kullanılması önerilir.
 Ciddi böbrek yetersizliği olan, ilaç ya da E. coli ilişkili TTP
olgularında steroid önerilmez.
 Trombosit transfüzyonu sadece hayatı tehdit eden kanama
varlığında endikedir.

20.  Trombosit > 150x109 /l , LDH normal , nörolojik bulgular
düzelene dek PD
 PD : İlk 2-3 gün trombosit sayısında artar değerler bir haftada
normale döner.
 Nörolojik düzelme klinik yanıtın ilk bulgusudur.
 LDH düzeyinde azalma daha az belirleyicidir.
PLAZMA
DEĞİŞİMİ

21.  Anemi trombositopeniden daha sonra düzelir.
 En geç düzelen böbrek yetersizliğidir.
 Trombosit sayısının iki gün üst üste normal değerlerde ise PD
hastanın durumuna göre kademeli azaltılarak kesilir.
 PD ile birlikte kortikosteroid tedavisi (prednizolon 1 mg/kg/gün
veya eşdeğeri) başlandı ise devam ettirilir
PLAZMA
DEĞİŞİMİ

22. Refrakter ve nüks hastalıkta tedavi
 4-7 günlük plazma değişimine rağmen
trombosit sayısı artmasa ya da sürekli plazma
değişimine rağmen artan trombosit sayısı tekrar
düşerse
Rituksimab
Siklosporin
 Plazma değişimi ve immunosupresif tedaviye
dirençli olgularda :splenektomi

24. HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM

25. Hemolitik Üremik Sendrom
 Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi
 Trombositopeni
 Akut Böbrek Yetmezliği

26. Hemolitik Üremik Sendrom
 Epidemik form:kanlı diyare ile birlikte olan (D+) Postdiyareyel
HÜS’ün (D+) patogenezinde en dikkat çekici mikroorganizmalar;
EHEC ( E.Coli 0157:H7) ve Shigella dysanteria Tip-1 dir.
 EHEC Shiga Like Toksin (SLT) veya verotoksin denen bir toksin
salgılayarak bu patolojiye sebep olur.
 Sporadik form: nadir,atipik, (D–)
FaktörH mutas
Gebe
Siklosporin,Takrolimus,OKS
HIV
Strep pnöm

28. Hemolitik Üremik Sendrom- Tedavi
 Yoğun destek tedavisiyle % 40 olan mortalite % 10’un altına
düşürülmüştür.
 Sıvı ve elektrolit tedavisi çok önemlidir.
 Oligürik böbrek yetersizliğinde artmış hidrasyon zarar verir.
 Hastalar hızlı bir şekilde katabolik sürece girdiklerinden ve
hipoalbüminemik olduklarından agresif nütrisyonel destek tedavisi
gerekir.

29. Hemolitik Üremik Sendrom-Destek tedavisi
 Aktif hemolitik süreçte Hb < 6 g / dl olduğunda eritrosit
süspansiyonu vermek gerekir.
 Trombosit süspansiyonu var olan mikro trombüsleri artırabilir.
 Aktif kanayan ve invaziv girişim gerektiren hastaların haricinde
trombosit süspansiyonu verilmemelidir.

30. Hemolitik Üremik Sendrom-Destek tedavisi
 HT
Kalsiyum kanal blokerleri ve hidralazin nitroprusit
 Diyaliz
 Antitrombotik tedavi;
 HÜS’de etkili değildir.
 Zararlı olabilir
 Fibrinolitik ajanlar, prostasiklin, antioksidanlar ve IVIG
faydasız.

31. Hemolitik Üremik Sendrom-Spesifik tedavi
 Steroidler;
 Yapılan çalışmalarda 7 gün süreyle verilen steroidin,hematolojik
,nörolojik, nefrolojikParametrelerden hiçbirisine fayda
sağlamamış
 Plazmaferez;
 Bazı araştırmacılar atipik HÜS vakalarında etkili olduğunu
bildirmişler

32. Hemolitik Üremik Sendrom-Spesifik tedavi
 Kompleman ilişkili atipik HÜS olgularında total plazma
değişim tedavisi ön planda önerilmektedir.
 Tipik HÜS olgularında ise plazma değişimi veya
infüzyonunun faydası yoktur.
 Streptococcus pneumoniae’nın neden olduğu HÜS’de
plazma değişimi veya taze donmuş plazma hastalığı
alevlendirebilir.

33. Hemolitik Üremik Sendrom-Spesifik tedavi
 Synsorb-Pk
 Gb3 reseptörü içerir.
 Dolaşan toksinleri bağlar.
 Oxpentifilin
 Endotoksin aracılı TNF yapımını inhibe eder.
 BN52063
 PAF etkilerini inhibe eder.
 Doku plazminojen aktivatörü
 Bir vakada etkili olduğu gösterilmiş.

34. AYIRICI TANI
 TTP;
 Her bulgusuyla HÜS’e benzer
 Bazı yazarlar aynı hastalığın yaşa bağımlı farklı iki tipi olduğunu
savunur
 Diyareyik prodromal dönem yoktur.
 MSS tutulumu dominanttır.
 Oligoanürik böbrek yetersizliği genelde görülmez.
 Mortalitesi HÜS’den daha fazladır.
 Rekürrens HÜS’den daha fazladır.

36. YAYGIN DAMAR İÇİ PIHTILAŞMA
(2001):International Society on Thrombosis and
Hemostasis (ISTH) tanımlaması
 YDP, çeşitli nedenlerden ortaya çıkan, spesifik bir lokalizasyon
olmaksızın koagülasyon sisteminin aktive olması ile karakterize
edinsel bir sendromdur.

37. KLİNİK
BULGULAR

38. EŞLİK EDEN
HASTALIKLAR

39. YDP-BULGULAR
 Şok
 Akut myokard infarktüsü
 SVH
 Her tür ve boyutta damarda koagülasyon
 Akut tübüler nekroz
 ARDS
 Akciğer içi kanama
 Karaciğer yetmezliği
 GIS kanama

40. YDP -TETİKLEYEN FAKTÖRLER
 Hasarlanmış organlardan malign hücrelerden veya obstetrik
dokulardan köken alan doku faktörünün dolaşıma katılması
 Bakteriyel endotoksinler, sepsis, kanser hücrelerinden üretilen
anormal prokoagülan maddeler
 Yılan zehiri gibi fizyolojik olmayan pıhtılaşma tetikçileri

41. YDP -TANISAL TESTLER
© 2003 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
Test Anormalite YDP dışında bu test
sonuçlarına yol açabilecek
durumlar
Trombosit sayısı Azalmış Sepsis, yetersiz yapım, ciddi kan
kaybı, hipersplenizm
Prothrombin time Uzamış Vitamin K eksikliği, karaciğer
yetmezliği, ciddi kan kaybı
Activated partial
thromboplastin time
Uzamış Karaciğer yetmezliği, heparin
tedavisi, ciddi kan kaybı
Fibrin yıkım ürünleri Artmış Cerrahi, travma, infeksiyon,
hematom
Protease inhibitörleri Azalmış Karaciğer yetmezliği, kapiller
sızıntı sendromu

42. YDP -SKORLAMA
 Skorlama sistemi uygulanmadan
önce YDP ile birlikteliği olan alt hastalığı mevcudiyeti olmalıdır.
 Kesin tanı koydurmaz.
 Testler günlük aralıklarla tekrarlanır ve yeniden skorlanır.

43. YDP- SKORLAMA

44. Trombosit :
 Kanama yoksa önerilmemektedir. 10-20 x 109/l eşik değer olarak kabul
edilebilir.
 Aktif kanama olan veya invaziv girişim gereken hastalarda
uygulanmalıdır. Trombosit sayısının 50 binin üzerine çıkması
amaçlanmalıdır.
Kriyopresipitat :
Fibrinojeni 100 mg/dl üzerinde tutacak şekilde ayarlanmalıdır
Taze donmuş plazma :
Hedef uzamış PT ve PTT düzeylerinin normale yaklaştırılmasıdır.
İNFÜZYON

45.  Heparin:
 Tromboembolik olayların ön planda olduğu hastalarda (purpura
fulminans, ölü fetus sendromu ) uygulanabilir.
 Antitrombin Konsantreleri
 Antitrombin kullanımının mortaliteye etkisi gösterilememiştir.
 Antitrombin + heparin kullanan alt grupta kanama riski yüksek
bulunmuştur.
 Bu nedenle, yeterli kanıt olmadığı için antitrombin konsantrelerinin
kullanımı önerilmemektedir.
TEDAVİ

46. TEDAVİ
Antifibrinolitik tedavi
 YDP sendromuna bağlı gelişen kanamalarda önerilmemektedir.
Bunun başlıca nedeni fibrinolitik sistemin inhibe edilmesi ile YDP
gelişiminin hızlanabileceği beklentisidir
İstisnalar;
Hiperfibrinolizin ön planda olduğu akut promyelositik lösemi (APL) ve
prostat kanserleri ve Replasman tedavisine rağmen şiddetli kanayan
hastalardır.

48. PRE-EKLAMPSİ
 Gebeliğin 20. haftasından sonra yeni başlayan
proteinüri ve hipertansiyon
 Ödem spesifik değildir
 Başlangıç <34. hafta ağır seyirlidir.
 Kesin tedavi plasenta ve fetusun çıkarılmasıdır.

49.  Hafif Preeklampsi
Kan Basınç ≥ 140/90 mmHg
Proteinüri: 300 mg/24st
 Ağır Preeklampsi
Kan Basıncı ≥ 160/110 mmHg
Proteinüri > 5g/24 st
Serum kreatinin artışı
Pulmoner ödem
Oligüri
Görmede bozukluk
Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı
intraserebral kanama
HELLP sendromu bulguları
 Eklampsi Preeklampsi zemininde yeni başlamış
konvülzyon

50. HELLP SENDROMU
 Preeklampsi / eklampsinin seyri sırasında, endotel disfonksiyonu
sonucu ortaya çıkan,çokluorganyetmezliği ve mikroanjiopatik hemoliz
 D-Dimer testi: yüksek negatif öngörü değerine sahiptir.
 KC enzimlerindeki artışın derecesi, hastalığın şiddetiyle
koreledir .
 YDPin bir varyantı değildir.
 PT, PTT ve serum fibrinojen değerleri normal sınırlardadır.
 Hipoglisemi yoktur.
 Histoloji:nekroz, periportal hemoraji,fibrin birikimi

51. HELLP SENDROMU-TEDAVİ
 HT ve nöbetler kontrol altına alınmalıdır.
 Konvülzyon: MgSO4
 Doğum vajinal yolla gerçekleştirilir.
 Hemoliz genelde doğum sonrası 48 saat içinde düzelir, LDH,
AST, ALT düşmeye başlar.
 Trombosit sayısı 72 saat içinde 105/mm3 üzerine çıkar
( trombositopeni 11. güne kadar devam edebililir).

52. POSTPARTUM-HELLP
 Klinik ve laboratuvar bulgular ilk kez postpartum dönemde ortaya
çıkabilir.
 Birkaç saat ile 7 gün arasında değişir (çoğunluk ilk 48 saat
içinde)
 Tedavi MgSO4 infüzyonunu da içerecek şekilde antepartum
perioddaki gibidir.
 Tedavide yüksek doz deksametazon tartışmalıdır.

53. POSTPARTUM HELLP TEDAVİ
 Antitrombotik ajanlar
✓ Düşük doz aspirin, dipiridamol, heparin, antitromn III,
prostasiklin infüzyonlar, trombaksan sentetaz inhibitörü
(Dazoxiben)
 İmmünosupresif ajanlar
 TDP infüzyonu
 Plazmaferez
 Dializ

55. ANTİFOSFOLİPİD SENDROM -SLE
Tanı
 Anti-phospholipid antibodi ile birlikteki preeklampsi
 TTP ve HÜS tanısı olan bazı gebelerde anti-phospholipid antibodi
saptanabilir.

57. GEBELİĞİN AKUT YAĞLI KARACİĞERİ
 Mitokondriyal β oksidasyon bozukluğudur.
 Kusma, hipoglisemi, laktik asidoz,hiperamonyemi ve organlarda
mikroveziküler yağ birikimidir.
 Tanı Swansea tanı kriterleri altısının sağlanması gerekir.

58. Gebeliğin akut yağlı karaciğerinde Swansea
tanı kriterleri
 Kusma
 Karın ağrısı
 Polidipsi/poliüri
 Ensefalopati
 Yüksek bilirubin düzeyi (>14 μmol/L)
 Hipoglisemi (<4 mmol/L)
 Yüksek ürik asit düzeyi (>340 μmol/L)
 Lökositoz (>11x106/L)
 Yüksek AST/ALT düzeyi (>42 IU/L)
 Yüksek amonyak düzeyi (>47μmol/L)
 Renal yetmezlik (Kreatinin >150μmol/L)
 Koagülopati (PT >14 s /APTT >34 s)
 USG’de asit ya da parlak karaci¤er
 Karaciğer biyopsisinde mikroveziküler steatozis

61. AYIRICI TANIDA İPUÇLARI

62. Teşekkür Ederim