2. Tanımlar
• Trombus: damar duvarına
yapışık haldeki pıhtı
• Emboli: damar içindeki serbest
haldeki pıhtı
3. Tanımlar
• Arteryal trombus trombositlerden
zengindir, aterosklerozdan dolayı
oluşur
– Antitrombositik ilaçlar daha etkili
• Venöz trombus fibrinden zengindir,
kan stazından ya da koagulasyon
yolağınındaki çeşitli bozukluklardan
dolayı oluşur
– Antikoagülan ilaçlar daha etkili
4.
5.
6.
7. Trombosit Agregasyon
İnhibitörleri
• Aspirin (Asetil salisilik asid, ASA)
• Tiklopidin ve Klopidogrel
• Absiksimab, Eptifibatid, Tirofiban
• Dipiridamol ve Silostazol
• Yan etki olarak kanama yapabilirler
8. Aspirin
• Trombositlerin uyarılması
araşidonik asidin, membran
fosfolipidlerinden
serbestleşmesine neden olur
• Araşidonik asidden
siklooksijenaz 1 enzimi (COX 1)
ile tromboksan A2 oluşur
9.
10. Aspirin
• Aspirin ve diğer
antiinflamatuvar analjezikler
(NSAİ İlaçlar) COX u inhibe
ederek TXA2 nin oluşumunu
azaltırlar
11.
12. Aspirin
• Aspirinin etkisi hemen başlar
• COX enzimini geri dönüşümsüz
olarak inhibe eder,
• Ancak yeni trombositler
sentezlendiğinde etki ortadan kalkar
• Bu yüzden bir dozun etkisi yaklaşık
1 hafta sürer
13. Aspirin
• Antitrombositik olarak 81mg ~ 325
mg günlük dozda kullanılır
• Daha yüksek dozlar ile
antitrombositik etkinlik düşer,
yan etkiler artar
14.
15. Aspirin
• Kanama zamanını uzattığı için
istenmeyen kanamalar olabilir
– GI kanama, hemorajik inme
• Diğer pıhtılaşmayı azaltıcı ilaçlarla
(heparin ve klopidogrel gibi) sık
olarak beraber kullanılır
16. Aspirin ~ diğer NSAİ ilaçlar
• Diğer antiinflamatuvar analjeziklerin
antitrombositik etkisi kısa (saatler)
sürer
• Bu ilaçlar aspirinle beraber
kullanıldığında aspirinin
antitrombositik etkisini azaltırlar
19. Tiklopidin
• Nötropeni ve agranulositoz,
Aplastik anemi,
Trombotik trombositopenik purpura (TTP)
gibi ciddi hematolojik yan etkileri vardır
• Kanama riski yüksektir
• Bu yüzden diğer ilaçların kullanılamadığı
hastalarda tercih edilir
25. Dipiridamal, Silostazol
• Trombositlerdeki CAMP artışı
agregasyonu inhibe eder
– CAMP VASP (Vasodilator Stimulated
Phosphoprotein) yi fosforiller
– Bu madde trombosit aktivasyonunu
azaltır
26.
27. Dipiridamal, Silostazol
• Periferik arter hastalığında da
kullanılırlar
• Başağrısı ve çarpıntı bu ilaçların sık
görülen yan etkileridir
• Dipiridamol kalp kapakçık protezi
olan hastalarda proflaktik amaçla da
kullanılmaktadır
28. Antikoagülan İlaçlar
• Fibrin oluşumunu önleyen ilaçlardır
• Güvenlilik aralıkları dardır kanama
yapabilirler
• Heparin
– Düşük molekül ağırlıklı heparin
• Doğrudan trombin inhibitörleri
• Varfarin
29.
30. Heparin
• Mast hücrelerinde bulunur, buradaki
işlevi belli değildir
• Çeşitli moleküler ağırlıktaki
glikozaminoglikanların karışımıdır
• Sığır akciğeri veya domuz
barsağından elde edilir
• İntravenöz ya da subkütan yolla
uygulanır,
• Etkisi çabuk başlar ve çabuk sona
erer
32. Heparin
• Antitrombin III e bağlanır ve onu
aktive eder.
• Antitrombin III ise trombin ve
başta faktör Xa olmak üzere diğer
bazı pıhtılaşma faktörlerini inhibe
eder.
• Etkinliği aktive edilmiş parsiyel
tromboplastin zamanı (aPTT) ile
ölçülür
33.
34. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler
(DMAH)
• Heparinin yaklaşık 3 te 1
büyüklüğündeki parçalarıdır
• Enoksaparin ilk kullanılan DMAH dir
• Deltaparin diğer bir DMAH dir
• Biyoyararlanımları ve etki süreleri
daha uzundur, günde 1-2 kez
verilebilirler
35. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler
(DMAH)
• DMAH lerde antitrombin 3 ü aktive
eder
• Ama DMAH ile aktive edilmiş
antitrombin 3 ten trombin
etkilenmez
36.
37. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler
(DMAH)
• aPTT ile takibi yapılamaz,
• DMAH tedavisi normal de takib
edilmez, böbrek yetmezliği, obezite
ve gebelikte takip edilmeli
• Antifaktör 10 a düzeyi ile takib
edilebilir
38. • Heparinin doz cevap profilini tahmin
etmek güçtür. DMAH lerin doz
cevap profili daha tahmin
edilebilirdir.
• Kanama riski yüksek hastalar için
heparin, DMAH lerden daha
uygundur, çünkü infüzyon
durdurulunca etki de çabuk ortadan
kalkabilir.
39. Fondaparinuks
• Heparin ve DMAH lerin aktif kısmını
içeren sentetik bir ilaçtır
• Subkütan olarak günde 1 kez
uygulanır
• Etki mekanizması DMAH lere benzer
• aPTT ile takibi yapılamaz
40. • Heparinler derin ven trombozu ve
pulmoner embolinin akut tedavisinde
• Myokard infarktüsü tedavisinde
• Postoperatif venöz trombozun
önlenmesinde (kalça ameliyatı sonucu
hareketsiz kalacak hastalarda
olduğu gibi) kullanılırlar
• Plasentayı geçmediği için gebelerde
tercih edilirler
41. Farmakokinetik
• Heparin hemen etki istendiğinde
intravenöz olarak başta yükleme
dozu ile uygulanır
• Heparin subkütan uygulandığında
etki 1-2 saat sonra başlar
• DMAH ler subkütan uygulanır
maksimum etki 4 saat sonra oluşur
42. • Büyük moleküllü oldukları için
damarların içinde kalırlar
• Sadece retiküloendotelyal sistem
hücrelerine girebilirler
• Burada parçalanıp inaktif ürünlere
dönüşürler. Sirozlu hastalarda
heparinin yarı ömrü uzar
• Bu ürünler ve aktif ilaçlar
böbreklerden atılırlar, böbrek
yetmezliğinde etkileri uzar
43. Yan Etkiler
• Kanama
– Antidot olarak protamin kullanılır,
DMAH ler ile olan kanamalarda
çok etkili değildir
• Hipersensitivite
– Hayvansal kaynaklı oldukları için
44. Yan Etkiler
• Heparin kronik kullanımda
antitrombin III aktivitesinde
azalma yaptığı için tromboza
neden olabilir
• Ayrıca trombositopeniye neden
olduğu için tromboz oluşabilir
45. Trombositopeni
• Tip1: ilk 5 günde oluşur, bir çok
hastada görülür ciddi değildir
• Tip2: İmmünolojik nedenlidir, daha
az sıklıkla görülür,
• Ama ciddi bir durumdur, trombotik
olaylar görülebilir
• Tromboz sırasında tüketilmesinden
dolayı trombosit sayısı düşer
46. Trombositopeni
• Heparin yerine lepirudin, argotraban
gibi yeni antikoagülanların
kullanılması gerekir
• DMAH lerle daha az görülür
47. Diğer Yan etkiler
• Karaciğer fonksiyon testlerinde
bozulma
• Osteoporoz
• İntramusküler uygulanırlarsa
hematom gelişir
49. Doğrudan Trombin İnhibitörleri
• Trombositopeni gelişen hastalarda
heparin yerine kullanılırlar
• Kanama yapabilirler, antidotları
yoktur
• Lepirudin anaflaktik reaksiyona
neden olabilir
50.
51. Varfarin
• Küçük moleküllü lipofilik bir ilaçtır
• Oral yolla kullanılır
• K vitaminini antagonize ederek bazı
pıhtılaşma faktörlerinin sentezini
bozar (Trombin (2), 7, 9, 10)
(KC de bu faktörlerin
posttranslasyonal modifikasyonunu
bozar)
54. Varfarin
• Güvenlik aralığı dardır
• Kanama riskinden dolayı hastalar
Protrombin Zamanı (PT, INR) ile
takib edilir
– INR (uluslar arası normalleştirilmiş
oran) PT değerlerindeki labaratuvar
farklılıklarının düzeltilmiş halidir
55. Varfarin
• Kolay emilir
• Plazma proteinlerine çok fazla
bağlanır (%99)
– İlaç etkileşimi oluşabilir
• Mikrozomal enzimler ile
metabolize edilir
– Önemli bireysel farklılılar mevcuttur
56. Varfarin
• Yarı ömrü 40 saattir ama önemli
bireysel farklılıklar vardır
• Doz ayarlaması zordur
• Tedavinin başında ve doz değişikliği
yapıldığında daha sık olmak üzere
hastaların PT (INR) ile takibi
gerekir
57. Varfarin
• Önceden sentezlenmiş pıhtılaşma
faktörlerinden dolayı etki geç başlar
• Etkinin başlaması 8-12 saati bulur,
maksimum etkinin oluşması 3-4 günü
bulabilir
• Etkinin ortadan kalkması da geç olur
• K vitamini verilerek etkinin geri
döndürülmesi 6-24 saati bulabilir
58. Varfarin
• Derin ven trombozu, pulmoner
emboli ve atriyal fibrillasyon gibi
kronik antikoagülasyon istenen
durumlarda kullanılır.
• Teratojenik olduğu için ve fetüste
kanama yapabileceğinden dolayı
gebelikte kullanılmamalıdır
59. Yan Etkiler
• Kanama sık görülür
• Tedavide oral ya da intravenöz K
vitamini verilebilir
• K Vitamininin etkisi geç başlayacağı
için (faktörlerin sentezi zaman alır)
hastalara pıhtılaşma faktörü içeren
plazma transfüzyonu yapılmalı ya da
pıhtılaşma faktörleri verilmelidir
60. Yan Etkiler
• Tedavinin başında hiperkoagülabilite
ve bunun sonucunda deri nekrozu
görülebilir
• Bu olay K vitaminine bağlı bir
antikoagülan madde olan Protein C
nin sentezinin bozulmasına bağlıdır
61. Yan Etkiler
• Protein C nin yarı ömrü pıhtılaşma
faktörlerinden kısa olduğu için
onlardan çabuk tükenir ve
koagülasyon artar
• Pıhtılaşma faktörleri tükenince de
koagülasyon azalır
62. • Vitamin K eksikliği, Pıhtılaşma
faktörü sentezini bozan
karaciğer hastalıkları varfarinin
etkisini artırır
• Pek çok ilaç etkileşimi vardır.
Bunlar kanama riskini artırabilir
ya da ilacın etkinliğini azaltabilir
63. İlaç Etkileşimleri
• Amiodaron, selektif serotonin
re-uptake inhibitörleri (SSRI)
mikrozomal enzim inhibisyonu ile
etkiyi artırır
• Amiodaron atriyal fibrillasyon
tedavisinde varfarinle beraber
kullanıldığı için bu etkileşime
dikkat edilmelidir
64. İlaç Etkileşimleri
• Karbamazepin, fenitoin gibi
mikrozomal enzimleri indükleyen
ilaçlar varfarinin etkisini azaltır
• Sülfonamidler gibi plazma
proteinlerine fazla bağlanan ilaçlar
varfarinin serbest konsantrasyonunu
artırır
• Aspirin gibi antitrombositik ilaçlarla
da antikoagülan etki artar
68. Trombolitik İlaçlar
• Özellikle beyin kanaması olmak
üzere kanamaya yol açabilirler
• Streptokinaz bakteriyel kültürden
elde edildiği için antikor oluşumuna
neden olabilir
– Bu yüzden bir sonraki kullanımında
etkisiz olabilir ve
– Alerjik reaksiyonlar görülebilir
69. Kanama Bozukluklarında
Kullanılan İlaçlar
• K Vitamini
• Aminokaproik asid ve
traneksamik asid
• Protamin
• Aprotinin
• Desmopressin
70. K Vitamini
• K vitamini eksikliği yenidoğanda ve yağ
emilimi bozukluğu olanlarda görülür
• Yenidoğana uygulanmaktadır
• Yüksek dozda, varfarine bağlı
kanamanın durdurulmasında kullanılır
• Fitomenadion (konakion oral/i.v./I.M.)
K1 vitamini preperatıdır.
71. Aminokaproik asid
Traneksamik asid
• Plazminojenin plazmine dönüşümünü
inhibe ederler
• Fibrinolitik durumlarda kullanılırlar
• Oral uygulanabilirler
• Yan etki olarak tromboz oluşabilir
72.
73. Protamin
• Heparine bağlı kanamaların
tedavisinde kullanılır
• Balık testisinden elde edildiği için
hipersensitivite reaksiyonları
görülebilir
• Hızlı injekte edilirse hipotansiyon,
bradikardi ve dispne oluşabilir
74. Aprotinin
• Plazminin etkisini inhibe eden bir
serin proteaz inhibitörüdür
• Koroner by-pass ameliyatında kan
kaybı fazla olabilecek hastalarda
kullanılır
• Trombotik olaylara ve böbrek
hasarına neden olabilir
75.
76. Desmopressin
• Vazopressin V2 reseptör agonistidir
• Von Willebrand faktörünü ve faktör
8 in konsantrasyonunu artırır
