2. Dünya nüfusunun 1/3’ünden fazlası tüberküloz
8 milyon/yıl yeni vaka
2 milyon/yıl ölüm
ABD’de 1800’lerden 1984’e kadar yeni tbc
vakalarındaki düşmeyi,1992’ye kadar olan
endişe verici yükselme izledi.
3. Tüberkülozun yeniden güç kazanmasının
muhtemel sebepleri:
Evsiz insan sayısının artması
HIV epidemisi
İlaç suistimali
Göçlerin artması
Yerel yönetimlerin ve hükümetin tbc kontrol
programlarını sürdürmekteki yetersizlikleri
Multi-drug rezistan tbc’nin artması
4. 1993’ten 2000’e kadar ABD’de riskli bireyleri
hedef alan daha güçlü tbc kontrol programları
sayesinde tbc’de yeniden düşüş gözlendi.
2000’de 16377 tbc vakası(5.8/100000)
Tbc’nin pik yaptığı 1992’ye oranla
10.5/100000 vaka-%45’lik düşüş
Yabancı uyruklu insanlardaki vaka oranı
artarken,ABD’lilerde azalmakta
2000’de vakaların %46’sı yabancı uyruklu
5. Yüksek tbc prevalansına sahip hastalar:
Yaşlı ve bakıma muhtaç hastalar
Yüksek prevalanslı ülkelerden göç edenler
HIV’lı hastalar
Alkolikler ve uyuşturucu ilaç kullananlar
Hapishane sakinleri ve personeli
Evsizler
6. Tbc kontrolü ve korumadaki gelişmelerin
devamlılığı:
Yüksek riskli populasyonun tanı ve tedavisine
Surveyans ve nonkomplike hastaların tedavisi için
programların fonlarının devamlılığına
Yabancı uyruklu insanların taranmasına
Patolojik ve immünolojik yanıtın araştırılmasına
Yeni farmakolojik ajanların geliştirilmesine bağlıdır.
7. M.tüberkülozis aside resiztan olmasını
sağlayan çeşitli lipidleri içeren,birçok katlı
hücre duvarına sahip,yavaş büyüyen aerobik
basildir.
Bulaşma inhalasyon ve damlacık yoluyla
olmaktadır.
Tükürüklerinde ve balgamlarında mikobakteri
saptanabilen aktif tüberkülozlu insanlar en
bulaştırıcı grup.
8. Organizma AC’e ulaştığında ilk olarak konakçının defans
mekanizmaları aktive olur.
İmmün sistemi doğal olan insanlarda defans
mekanizmalarıyla inhale edilen mikobakteri ortadan kaldırılıp
enfeksiyon önlenebilir.
Bazı organizmalar yaşamaya devam edip rejyonel lenf
nodlarına ulaşır,hücre bağımlı immünite aktive olarak
enfeksiyonu sınırlandırır.
Granülomlar(tüberkül) bu sürecin sonucu olarak oluşabilir ve
aktive olmuş makrofajları içerirler
Tüberküler primer enfeksiyonun bir göstergesidir ve
kazeifikasyon nekrozuna ve Ghon kompleksine neden olan
kalsifikasyona ilerleyebilir.
9. Çoğu vakada bakteri tüberküller içindedir fakat
bazı organizmalar torasik kanala girer ve
vücutta ilerler ve orada yıllarca uykuda
kalabilirler.
Bu latent enfeksiyonu işaret eder ve pozitif
tüberkülün cilt testi ile gösterilir.
İmmün sistemi normal olan konakçılarda
genellikle organizma çoğalmak için uygun yer
bulamaz.
10. Yüksek oksijen içeren ve yüksek kan akımlı
bölgeler,
AC’de üst lobun apikal ve posteior segmenti,alt
lobun superior segmenti,
Renal korteks,
Meninskler,
Uzun kemiklerin epifizleri,
Vertebralar favori bölgelerdir.
11. İmmün yetmezlikli konakçılarda hematojenik
yayılım erken olur.
Çünkü normal savunma mekanizmaları
organizmaları sınırlandırmada yetersizdir ve
dissemine hastalık oluşur.
Genç,yaşlı veya kronik hastalığı olan hastalar
reaktivasyon için yüksek riske sahiptir.
12. İnsanların %5’inde ilk karşılaşmadan 2 yıl sonra latent
enfeksiyon,aktif enfeksiyona dönüşebilir.Diğer bir %5’lik kesim
ise ömür boyu hastalığın ilerlemesi riskine sahiptir.
HIV için risk altında olan populasyon tbc için de risk altındadır.
Aktif tbc’ye dönüşüm için risk altında olan diğer gruplar:
Solid organ kanserleri
Lösemi,transplantasyon ve DM
Diyalize giren KBY hastaları
Silikozisli hastalardır.
Alveolar makrofajlar ,T lenfositler (özellikle T-helper) çeşitli
sitokinler ve interlökinler ana hücrelerdir.Başarılı bir tedaviyle
lokal TNF-alfa sekresyonu azalırken INF-gama sekresyonu artar.
13. PRİMER TÜBERKÜLOZ
Başlangıç enfeksiyonu genellikle
asemptomatiktir.
Hiler LAP görülebilir ama çok yoğun olarak
değil.
Bazı vakalarda özellikle immün yetmezlikli
hastalarda primer enfeksiyon hızlı ilerleyebilir
ve fatal seyredebilir.
14. PEDİATRİK TÜBERKÜLOZ
Tbc pediatrik populasyonda erişkin populasyonla
aynı risk faktörleri sonucu oluşur.
Primer tbc genellikle asemptomatiktir ve genellikle
okul veya ev taramalarında saptanır.
Ateş,gece terlemesi,kilo kaybı daha büyük
çocuklarda görülürken,
5 yaş altında milier tbc,menenjit veya tedaviye
yanıtsız pnömoni olarak prezente olabilir.
15. Sık rastlanan radyografik bulgular ise:
Hiler
LAP
Mediastinal LAP ya da pnömonik konsodilasyondur.
En sık rastlanan ekstrapulmoner prezentasyon
servikal LAP’tır.
Meninks, kemik ve eklem tutulumu gelişebilir.
16. REAKTİVASYON TÜBERKÜLOZU
Latent enfeksiyon aktif tbc’ye ilerlediğinde
semptomlar hem sistemik hem de pulmoner
olabilir.
En çok görülen semptom ateş,daha sonra gece
terlemesi,kırgınlık,bitkinlik ve kilo kaybıdır.
Prodüktif öksürük,hemoptizi ve plöritik göğüs
ağrısı enfeksiyon AC’lere yayıldığında görülür.
FM bulguları genellikle siliktir ama enfeksiyon
bölgesinde raller duyulabilir.
19. Milier tbc primer enfeksiyonda veya immün
yetmezlikli konakçıda diğer organlara yaygın
hematojen yayılımın sonucudur.
Ateş,
Öksürük,
Kilo kaybı
Hepatomegali,
Splenomegali,
LAP ,
Multisistem hastalık belirtileri milier tbc’den
şüphelenmemizi sağlar.
20. Laboratuvarda
Hiponatremi
Anemi
Trombositopeni
Lökopeni gibi anormallikler görülebilir.
PAAC’de birçok noduler lezyon görülür.
Ateş genellikle yoktur ve LAP ağrılıdır.
21. Plevral effüzyon genellikle primer enfeksiyon
sonrası bir subplevral nodun plevraya rüptürüyle
oluşur.Bazı vakalardaysa hematojen yayılım
sırasında oluşur.
Genellikle solunumun kısalması ve plöritik göğüs
ağrısı gibi semptomlar görülür.
Mayi genellikle eksudatiftir ve mikroorganizmalar
aside-rezistan boyanarak görülebilir.
Tanı koymak için genellikle plevral biyopsi alınır.
22. SSS primer enfeksiyon sırasında tutulabilir ve
meninsklerde,spinal kordda ve beyin
parankiminde tbc oluşabilir.
Çocuklarda hastalık akutken,erişkinlerde daha
yavaş gelişir.
Ateş,meningeal irritasyon bulguları ve kraniel
sinirlerde defisit görülebilir.
Tipik BOS analizinde mononükleer hücreler düşük
glukoz seviyeleri ve erken dönemde PMNL
hakimiyeti görülebilir.
23. TÜBERKÜLOZ VE HIV
Tbc(pulmoner/ekstrapulmoner) genellikle immün
yetmezliğin başlangıç klinik bulgusu olabilir ve
AIDS hastalığını düşündürür.
HIV(+) olanlarda tbc insidansı toplumun
prevalansına göre değişiklik göstermekle birlikte
genel populasyona oranla armıştır.
Tbc tanısı konulduğunda hastaya HIV testi
önerilmelidir ve böylece erken tanı ve tedavi
sağlanabilir.
24. Tbc HIV’le ilişkili AC hastalıkların ayırıcı
tanısında akla gelmelidir.PAAC’de atipik
bulgular gösterebilir.
HIV’de enfekte populasyonda ekstrapulmoner
tbc prevalansı daha yüksektir ve herhangi bir
organ sistemini tutabilir.
Lenf nodları,plevra,kemik ve eklemler en sık
tutulduğu gösterilen ekstrapulmoner
organlardır.
25. HIV(+) hastalarda antitüberkuloz tedavinin yan
etkilerinin insidansı artmıştır.
HIV’lı hastaların aldıkları ilaçların sayısı göz
önünde bulundurularak ilaç etkileşimleri için
dikkatli olunmalı.
26. ÇOKLU İLAÇ DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ
Tbc’nin yeniden güç kazanmasıyla çoklu ilaç
dirençli tbc insidansı çok arttı.
Yüksek riskli grupların sürveyansının artmasıyla
ilaç rezistansının genel insidansı azalmaktadır.
MDR-TB yabancı uyruklu insanlarda büyük bir
problemdir ve MDR-TB vakalarının %72’sini bu
grup oluşturmaktadır.
27. M. tüberkülozis
spontan;
Genetik mutasyonla
Yetersiz ilaç tedavisiyle
Başlangıç tedavisine uyulmamasıyla rezistan hale
gelmekte.
Daha önce geçirilmiş tbc,kaviter lezyonların
varlığı ve (+) balgam yayması, ilaç rezistansının
güçlü göstergelerdir.
28. HIV(+) populasyonda INH ve rifampisine direnç
daha sık görülür.
Elde edilen verilerde tek başına INH rezistansında
HIV(+) veya (-) olanlarda fark yok
Rifampisin rezistan tbc özellikle AIDS’lilerde
problem haline gelmektedir.
Rifampisin rezistansı daha önce tbc
geçirenlerde,diare öyküsü olanlarda,rifambutin
kullananlarda ve antifungal terapi alanlarda daha
sık görülmektedir.
29. Türkiye’de yapılan bir çalışmaya göre agresif sürveyans
ve tedavi protokolleriyle başarı oranı %77 artmaktadır.Bu
çalışmada bazıları ikincil tedavide kullanılan 5 ilaç
kullanılmıştır.
MDR-TB tedavisi mücadeleye ve kültürün sensitivite
paternine dayanmaktadır.
Birçok rejimde balgamdaki değişimden sonra 18-24ay
arasında değişen ve 4-6 ilaç içeren tedaviler yer
almakta.
Advers etkiler çoklu ilaç rejimlerinde sık bir problem.İlaç
tedavisi başarısızlığında ilaç eradikasyonu için
rezeksiyon cerrahisi gerekebilir.
30. Tbc insidansının artması ve MDR-TB’ nin sık
görülmesi hastaların geniş kesiminde Tbc’ yi
düşündürmeli.
Klinik prezentasyonun çeşitliliği ve organizma
kültürünün zaman alması ACİL tanıyı
zorlaştırmakta.
31. Hastane öncesi personel ve acil servis
personeli
Tüberküloz şüphesi
Uygun önlemlerin alınması
Şüphelilerin bildirilmesi konusunda eğitilmeli.
32. Triaj çalışanları potansiyel vakaları yakalamak için
uygun sorular sormalı.
Tüberküloz şüphesi olan hastalar ayrı bekleme
bölümlerine yerleştirilmeli.
Şüphelilere maske giydirilmeli.
Solunumsal semptomları olan herhangi bir immün
yetmezlikli hasta tüberküloz tanısı ekarte edilene
kadar izole edilmeli.
Hızlı değerlendirme,ayaktan tedavide az zaman
harcanması,diğer hastaların ve sağlık
çalışanlarının maruziyet riskini azaltır.
33. M.tüberkülozis maruziyetinin saptanması için en
sık kullanılan method.
Test ön kola 0.1ml PPD’nin intradermal
enjeksiyonu sonucu hastalıkla tetiklenmiş
gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonuna
dayanmakta.
Test bölgesindeki deri endurasyonu uygulamadan
48-72 saat sonra okunur.
Eritem veya diğer deri değişiklikleri
değerlendirilmez.
34. Bazı durumlarda PPD testi diagnostik olmayabilir.
Tbc’den korunmak için BCG aşısı olan kimselerin
(+) yanıt vermesi beklenir.
Non-tüberküloz bakteriyle karşılaşanlarda da
yanlış (+) sonuç olabilir.
İmmün sistemi sağlam olanlarda M.tüberkülozis
enfeksiyonu varlığında (+) PPD yanıtı görülür.
AIDS gibi immün yetmezlik durumlarında PPD
reaksiyonunu sağlayacak gecikmiş tip
hipersensitivite reaksiyonu oluşturma yeteneği
kaybedilebilir.
35. (-) deri testi olan bir şüpheli hastada daha ileri
değerlendirme yapılmalı.
Yanlış(-) sonuçlar PPD uygulamasında
yetersizliğe işaret edebilir.
Aktif tbc kültürü (+) olan hastalarda PPD’ye
reaksiyon olmayacağı gösterilmiş.
Bu nedenle hastalığın AKUT dönemlerinde PPD
testi güvenilir olmayabilir.
36.
37. Göğüs filmi (+) PPD deri testi olan ve aktif
enfeksiyon belirti ve bulgularını gösteren
kimselerde çekilmelidir.
Geçmişte tbc’nin klasik bulguları reaktive
enfeksiyonla ilişkili olan kaviter veya üst lobta
veya alt lobun üst segmentindeki kaviter
olmayan lezyonlardı.
Kavitasyon artmış infektiviteyi gösterir.
Lezyonların kalsifikasyonu ise geç bir bulgudur.
43. Primer enfeksiyonda AC’in herhangi bir
bölgesinde parenkimal infiltrasyon görülebilir.
İzole ipsilateral hiler veya mediastinal LAP
bazen tek bulgu olabilir.
44. Milier tüberkülozda akciğer alanlarında
küçük(1-3mm) nodüller görülebilir.
Plevral effüzyonlar genellikle tek taraflıdır.
Atelektazi,fibrotik skar ,trakeal deviasyon ve
önceki göğüs cerrahisine ait işaretler de
görülebilir.
HIV(+) hastalarda aktif hastalığın başlangıcında
normal grafiler ve atipik bulgular sık görülür.
45. Kültür=gold standart
Kültür ve yaymada genellikle balgam kullanılır.
Yeterli balgam örneği yoksa;
Gastirik aspirat
Plevral sıvı
Diğer vücut sıvıları
Doku örnekleri kullanılabilir.
46. Örneğin aside rezistan(Ziehl-Neelsen) veya
florokromla boyanması hızlı ve az maliyetli bir
method.
Kültür(+) vakaların %60’ında yaymada aside
rezistan basil saptanır.
DNA araştırmaları,polimeraz zincir
reaksiyonu,revers transkripsiyon ve diğer
teknolojiler saatler içerisinde kesin sonuçlar
verebilir.
48. Direnç olasılığı nedeniyle tüberküloz
tedavisinde antimikobakteriyel ilaçlar kombine
olarak kullanılır.
Başlangıç tedavisinde,8 hafta ,3-4 ilaç
(INH,RIF,PZA,EMB)
18-31 haftaya kadar 2 ilaçla tedaviye devam
edilebilir.
49. Önerilen protokoller;
8 hafta günlük 4 ilaçla tedavi(INH,RIF,PZA,EMB)
sonra 18 hafta INH/RIF veya INH/rifapentin
2 hafta günlük 4 ilaçlı tedavi,sonra 6 hafta haftada
2 kez ve sonraki 18 hafta INH/RIF veya INH/RPT
8 hafta haftada 3 kez 4 ilaçlı terapi sonra 18 hafta
haftada 3 kez INH/RIF
8 hafta günlük 3 ilaç (INH,RIF,EMB) sonra 31 hafta
INH/RIF
50. INH major toksisite olarak hepatit yapabilir.
İleri yaş hepatit gelişimi için anlamlı ir risk
faktörü.
Önceden var olan karaciğer
hastalığı,hamilelik,etanol kullanım,HIV ve HCV
enfeksiyonu INH hepatotoksisitesini artıran
faktörler.
51. Çoklu ilaç direncinin ortaya çıkmasıyla
antimikrobakteriyel terapiye yanıtsız enfeksiyonda diğer
tedavi modaliteleri kullanılır.
MDR-TB için cerrahi rezeksiyonla %90’lara varan kür
oranı yakalanmakta
Latent enfeksiyon tedavisinde ,
Yeni oluşan PPD pozitifliğinde ,
Aktif tüberküloz olan kimselerle yakın temasta bulunan
insanlarda ,
Tüberküloz teması olduğu bilinen anerjik kimselerde
INH kullanımı düşünülmelidir.
52. Tedavi erişkinler,çocuklar ve HIV(+) insanlar için
en az 9 ay kullanılamalıdır.
INH direnci olanlarda ve intolerans gelişenlerde
rifampin ve PZA 2 aylık kullanılabilir.
4ay boyunca RIF kullanımı alternatif tedavidir.
53. HASTA KABÜLÜ
Tüberküloz şüphesi olan tüm yatan hastalar
tanı kesinleşene kadar izole edilmeli
Uygun tanı ve tedavi sağlanmasını güçleştiren
sosyal statüye sahip hastalarda hastanede
izlem önemlidir.
Aktif MDR-TB saptandığında ilaç toksisitesi ve
terapinin inşası için hastaneye yatış yapılmalı
54. AYAKTAN TEDAVİ
Tüberkülozlu hastaların çoğunda başlangıçta
ayaktan tedavi uygulanabilir.
Acil uzmanları taburculuk öncesi, uzun dönem
tedavi ve koruma için diğer uzman ve toplum
sağlığı kuruluşlarıyla bağlantıya geçmelidir.
Ev izolasyon prosedürleri,tedavi merkezlerinin
yerleri,koruma hakkında taburculuk önerileri
yapılmalı
55. Antitüberküloz tedavi, tedavi ve istenmeyen
etkileri takip edecek profesyonellerce
yapılmalıdır.
Bazı önlemler alınmadan bu tedaviler rutin
olarak acil serviste yapılmamalıdır.
56. Tüberküloz bulaşından korunma çok önemlidir.
Erken tarama
Aktif vakaların tedavisi,eğitimi
Sağlık çalışanlarının gözlenmesi
Teknik kontroller ile ilgili sağlık koruma
merkezleri tarafından kitapçıklar hazırlanmalı
57. Ayaktan tedavi için başvuran tüberkülozlu
hastalar için izole odalarda hizmet verilmeli
Tüberkülozlu hastaların tedavisinin yapıldığı
acilde ve ayaktan tedavi merkezlerinde çalışan
personele mesleki maruziyet nedeniyle rutin
PPD testi yapılmalı ve önleyici tedavi
uygulanmalıdır.
