5. 17.11.2014
5
com
wordpress.Biokimya
Alb. Alfa-1 Alfa-2 Beta Gamma
Serum
tipdersnotlari.İdrar
IgM
IgA
IgD, E
IgG
Protein elektroforezinde anormalliker
Normal
Poliklonal gamopati Anormal
Normal
Hipogammoglobulinemi Anormal
Normal
Monoklonal gamopati Anormal
8. 17.11.2014
8
M proteini
• Myeloma hücreleri monoklonal bir immunglobulin veya Ig parçası (
hafif zincir ) üretirler,büyük miktarlarda üretilen bu proteine M
proteini veya paraprotein denir.
• Normal Ig ‘lerin aksine M proteini vücudun savunmasında rol
oynamaz.
MYELOMA TİPLERİ
• En yaygın tipleri Ig G ve Ig A
• IgG %60, IgA % 20
• Ig D ve Ig E myelomu çok daha nadirdir.
• Hafif zincir myelomu(Bence-Jones )
• Hafif zincir hastalığı %20
• Non-sekratuar myelom
com
wordpress.Soliter Plazmositom
• Sistemik MM bulguları olmaksızın kemik veya yumuşak
dokularda plazma hücre infiltrasyonu
tipdersnotlari.•Bu hastalar MM kriterlerini tam olarak doldurmazlar.
(anemi,yaygın litik lezyonlar,hiperkalsemi ,renal
yetmezlik yoktur. )
• Kİ plasma hc. % 10 un altındadır.
•Bu hastalar RT ile tedavi edilir.
•Bu hastalar MM gelişimi için risk altındadır.
Ekstrameduller plazmasitoma
Smoldering Myelom
• Bazen hastalık Kİ dışında nazofarinx, sinüsler,burun boşluğu, larinx ve
• İndolent myelom kriterlerine ek olarak:
vertebralarda plasma hücre tümörü şeklinde ortaya çıkar.
• Bulgular epistaksis, nazal obstruksiyon
Kemik lezyonu yok
• Cerrahi çıkartma, RT
Kemik iliği plazma hücre düzeyi %10-30 arası
• Nadiren MM a dönüşüm
9. 17.11.2014
9
Plazma hücreli lösemi
• periferik kanda %20 üzerinde plazma hücresi saptanması
• Kötü prognozlu
MGUS (Monoclonal gammapathy of
undetermined significance) kriterleri
• Paraprotein seviyeleri IgG≤35g/L,
IgA≤20g/L,
Bence-Jones proteini ≤1g/24h
• Kİ plazma hücresi %10 altında
• Kemik lezyonu yok
• Semptom yok
com
wordpress.Hastanın değerlerinin 6 ay boyunca stabil olması gerekir
Dönüşüm olmadan tedavi verilmemelidir.
MM Tanı
İndolent Myelom
•Majör Kriterler
Doku biyopsisinde plazmositom
Kemik iliği aspirasyonunda %30 üzerinde plazma hücresi
•MM’da kriterlere ek olarak:
Serum protein elektroforezinde monoklonal globulin piki:
IgG 3,5gr/L, IgA 2,0gr/L, idrarda hafif zincir 1gr/L24 saat (amiloid yokluğunda)
Litik lezyon olmaması veya az sayıda (4 altında) olması,
kompresyon fraktürü yok
tipdersnotlari.Minör Kriterler
Paraprotein seviyeleri: IgG70g/L,
Kemik iliği plazma hücresi %10-30 arası
IgA50g/L
Monoklonal protein seviyesi yukarıdakilerin altında
Litik kemik iliği lezyonları
Hastalıkla ilgili semptom bulunmaması:
Normal immünglobulinler IgM0.05g/L, IgA0.1g/L veya IgG0.6g/L
Karnofsky performans statusu %50,
**MM teşhis için en az 1 majör ve bir minör kriter veya 3 minör kriter olmalı
Hb10g/dl,
Ca normal,
kreatinin 2mg/L,
infeksiyon yok
Ayırıcı Tanı
•MGUS
•Amiloidozis
•Waldenström Makroglobulinemisi
• Lenfoproliferatif hastalıklar
• Konnektif doku hastalıkları (SLE, Sarkoidoz)
• Enfeksiyon hastalıklarının seyrinde geçici
monoklonal gammapati
• Kemik metastazı yapmış tümörler
•Hiperparatiroidizm
MM da Evreleme -1
• EVRE 1 : Düşük tümör kitlesi (0,6*10/12/m2) ve
aşağıdakilerin hepsi
•Hemoglobin 10 g/dL
• Serum kalsiyumu normal veya ≥12 mg/dL
• anemi, renal yetmezlik, hiperkalsemi, litik
lezyonların olmaması
• M-komponent düzeyini düşük olması
• IgG 5 g/dL; IgA 3 g/dL
• Bence Jones protein 4 g/24 h
10. 17.11.2014
10
MM Evreleme 2-3
• EVRE 2 :Arada yer alan tümör
• EVRE 3: Yüksek tümör kitlesi (1,2*10/12/m2) ve aşağıdakilerden
herhangi biri
• Hemoglobin 8.5 g/dL
• Serum Kalsiyumu 12 mg/dL
• İleri derecede litik lezyonlar
• Yüksek M-komponent düzeyi
com
• IgG 7 g/dL; IgA 5 g/dL
• Bence Jones protein 12 g/24 h
wordpress.tipdersnotlari.b2M 3.5 ve
ALB ³3.5
ALB
b2M 3.5
ALB
3.5
or
MM’da uluslar arası sınıflama
Evre 1
3.5 ve
Evre 2
ya da
b2M 3.5–5.5
Evre 3 b2M ³5.5
A: kreatinin2 mg/dl
B:kreatinin2 mg/dl b2M=serum b2 microglobulin in mg/dL; ALB=serum albumin in g/dL
Greipp PR, et al. Blood 2005; 102: 190a
National Cancer Institute. Cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/myeloma/HealthProfessional
Prognostik kriterler
• Düşük Hb(8,5gdl)
• Hiperkalsemi
• İleri litik lezyonlar
• Renal fonksiyonların bozuk olması
• Kİ plazma hc. Sayısı %30
• B2 mikroglobulinin yüksek düzeyde olması(6 mgdl)
• Yüksek CRP
• Yüksek IL-6 düzeyi
• 13. kromozomda delesyon yada monosomi 13
Prognostik kriterler -2
• Yüksek LDH düzeyi
• Yüksek M proteini:Ig G7gdl
• Ig A5 gdl
• idrarda BJ12ggün
• İleri yaş
• Kötü performans statüsü
• Plasma HC. İşaretleme endeksi (Proliferatif aktivite
yüksek )
11. 17.11.2014
11
Anemi
• Vakaların 2/3’sinde başlangıçta anemi vardır, ileletici ve
tekrarlayıcı hastalıkta daha sıktır
• Anemi Kİ nin myelom hc ile infiltrasyonuna ve myelom hücre
tarafından salınan sitokinlerin hematopoezi baskılamasına
bağlı olabileceği gibi renal fonksiyonlardaki bozulmaya bağlı
da olabilir.
• Hafif ve orta düzeyde anemi kemoterapi sırasında sıktır
• Paraprotein seviyeleri yüksek hastalara eritrosit transfüzyonu
dikkatli yapılmalıdır (viskozite artabilir)
• Eritropoetin (EPO) tedavisi faydalıdır
Hiperkalsemi
• Hastaların 1/3 ünde, iştahsızlık, bulantı kusma, poliüri, konfuzyon.
• Acil tedavi gerektirir
• Serum fizyolojik ile hidrasyon
• Prednizon
• Kalsitonin
• Bifosfonatlar
com
wordpress.Enfeksiyonlar
Medulla Spinalis Basısı
• Uygun antibiyotik
• O bölgeye RT
• Pnomokok, influenza aşıları
• Lokal ödemi azaltma amaçlı steroid
tipdersnotlari.Böbrek Yetmezlikli Hastaların Tedavisi
Böbrek Yetmezlikli Hastaların Tedavisi
• Böbrek yetmezliği, MM’un seyrinde hastaların %50’sinde görülür
• Günlük idrar miktarını 3 L tutacak şekilde hidrate etmek gerekir. İdrar
• Hastaların %20’sinde tanı sırasında böbrek yetmezliği görülür. %1-
pH’sını 7.0 üstünde tutacak şekilde bikarbonat verilebilir
3’ünde diyaliz gerekir
• Volüm replasmanını santral venöz basınçla izlemek gerekir.
• MM’lu hastada böbrek yetmezliği acil bir durumdur, süratle uygun
• NSAID başta olmak üzere nefrotoksik ilaç kullanımından kaçınılmalı
girişimde bulunmak gerekir
12. 17.11.2014
12
Tedavi Başlama Endikasyonları
• Kemoterapi semptomatik myelomda endikedir
•MGUS, indolent myelom ve smoldering myelomda tedavi
endikasyonu yoktur
• Semptomu olmayan, Hb, Ca seviyeleri ve renal fonksiyonu
com
normal olan ve litik lezyonu olmayan hastalar tedavisiz uzun
süre stabil seyredebilir. Bu durum randomize çalışmalarda
kanıtlanmıştır.
wordpress.tipdersnotlari.Tedaviye Cevabın değerlendirilmesi
• KÜR: hastalığa ait hiçbir bulgu yok (MM için henüz mümkün değil !)
• Moleküler tam cevap: Kİ’de moleküler tetkiklerle myeloma hc.lerinin
olmaması
• Tam cevap: idrar ve serumda M proteini yok ve Kİ plazma hc. normal
sayıda
• Çok iyi parsiyel cevap: M prt. %90 dan fazla azalma
• Parsiyel cevap: M prt. %50 den fazla azalma
• Minimal cevap: M prt. %50 den az azalma
• Plato: M proteininde bir miktar düşme ile beraber hastalığın stabil
seyretmesi
• Progresyon: M prt. %25 den fazla artış , yeni kemik lezyonları, yeni
plazmasitom
Başlangıç Kemoterapisi
• Tek ajan olarak melphalan, siklofosfamid (±prednisolon) veya
kombinasyon kemoterapileri (alkilleyici ajan içeren) tedaviler stabil cevap
veya plato fazı elde etmek için kullanılır
• VAD (vinkristin,adriamisin, deksametazon) ve benzer rejimler (yüksek doz
deksametazon içeren, alkilleyici içermeyen), bunları takiben yüksek doz
kemoterapi ve stem cell desteği kullanılır
Başlangıç Kemoterapisi
•Başlangıç tedavi seçiminde hastanın yaşı,
performans statusu ve stem cell desteğinde yüksek
doz kemoterapi kullanılıp kullanılmaması göz
önüne alınır
Melphalan (±prednisolon)-1
•Melphalan 6-8mg/m2 (40-60mg/d prednisolon ile)
4-6 haftalık aralıklarla 4-7 gün verildiği zaman
vakaların %50’sinde objektif veya parsiyel
(paraprotein seviyesinde %50 azalma) cevap sağlar
• Cevap tedricidir ve maksimum cevap aylar içinde
ortaya çıkar
•Hastaların çoğunda plato fazı elde edilir
(paraprotein seviyesinin en az 3 ay stabil
seyretmesi ve transfüzyon bağımlılığı olmaması)
Melphalan (±prednisolon)-1
• Plato fazı relapstan önce 18-24 ay sürer
•Bir çok seride tanıdan itibaren ortalama yaşam
süresi2-4 yıldır
• Plato fazı elde edildikten sonra kemoterapiye
devam etmenin faydası yoktur
•Melphelana prednisolon eklenmesinin cevap
oranını arttırmadığını ileri süren çalışmalar vardır
13. 17.11.2014
13
Melphalan (±prednisolon)-2
• MP tedavisinin etkili olması için myelosüpresyon gözlenmesi gerektiği ileri
sürülmüştür. Bu nedenle myelosüpresyon görülene kadar M dozunun
arttırıması gerektiği ifade edilmiştir (Bergsagel, 1995)
• Ancak myelosüpresyonla cevap arasında ilişki olmadığını ileri süren kontrollü
çalışmalar vardır (fernberg, 1990)
com
wordpress.tipdersnotlari.Melphalan (±prednisolon)-2
•MP genellikle iyi tolere edilir, alopesi nadirdir. Hafif
derecede bulantı görülebilir. Cevap tedricidir, bu durum
agressif hastalıkta dezavantaj oluşturur.
•Metaanaliz çalışmalarında MP ile kombinasyon
kemoterapileri arasında survival farkı olmadığı
görülmüştür (MTSG, 1998)
• Yüksek doz KT ve kemik iliği nakli düşünülen hastalarda
melphalandan sakınmak gerekir. Kemik iliği stem cell
hasarı kümülatiftir ve bu daha sonraki stem cell
transplantasyonunu güçleştirir
M±P-Öneriler
•Melphalan (±prednisolon) yüksek doz kemoterapi ve
kök hücre desteği düşünülmeyen hastaların çoğunda ilk
tedavi seçeneğidir
• Tedaviden önce nötrofil sayısı 1000/mm3 ve platelet
sayısı 75.000/mm3 olmalıdır. Ciddi myelosüpresyon
görülürse doz ayarlaması yapılmalıdır
• Tedaviye plato fazı sağlanana kadar devam edilmelidir
(paraprotein seviyesi 3 sabit kalmalı)
M±P-Öneriler
• Melphalan böbrek yetmezliği olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır.
Gerekirse kullanılmamalıdır.
• Melphalana standart doz steroid eklenmesinin faydası tartışmalıdır. Bu
nedenle steroidlerin riskli olduğu gruplarda sadece melphalan vermek
gerekir
• Melphalanın emilimi gıdalarla azaldığı için yemeklerden 30-60 dakika önce
alınmalıdır
Siklofosfamid (±Prednisolon)
• İntermittan doz 1mg/m2 puşe veya bu doz 4 gün ardışı
bölünmüş dozda oral. Tedavi 3 haftada bir tekrarlanır
• Siklofosfamid alanların mesane toksititesinden
sakınmak için bol hidrate edilmesi gerekir (3-4/l/g)
•Melphalan ve C farklı yollardan etki ettiği için birine
direnç gelişirse diğeri kullanılabilir.
• 200-300 mg/m2/haftada bir siklofosfamid ve gün aşırı
prednisolon MP ye alternatif olarak kullanılabilir.MP’ye
dirençli hastalarda veya nötropenik ve trombositopenik
hastalarda kullanılabilir.
Siklofosfamid (±Prednisolon)
• Alkilleyici ajan, M kadar etkili
• İstirahat ve prolifere olan hücrelere eşit derecede etkili
• Her gün verilen siklofosfamid normal hücrelere intermittant verilenden
daha toksiktir
• Büyük intermittan dozlar verildiğinde diğer dozdan önce KI toparlanma
şansı bulur
• Günlük doz 1,5-4mg/kg/d ve 60-150mg/m2/d
14. 17.11.2014
14
VAD ve İlişkili Rejimler
• VAD (Vinkristin, adriamisin ve yüksek doz dekzametazon) ile yeni
tanı MM hastalarında %60-80 cevap, %10-25 tam cevap elde edilir
• Tedaviye cevap hızlıdır, maksimum cevabın %90’ı 2 kür tedavi
sonucu ortaya çıkar
VAD ve İlişkili Rejimler
•VAD kök hücrelere hasar vermediği için HDT ve
KHT planlanan hastalarda ilk seçenektir
• Ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda uygun bir
seçenektir ve doz ayarlaması gerekmez
•Dezavantajı santral kateter gerekmesi ve yüksek
doz steroide bağlı yan etkilerdir
•Remisyon uzun süreli değildir ve yaşam süresi
açısından MP’ye üstünlüğü yoktur.
com
wordpress.VAD-Öneriler
Yüksek Doz Dekzametazon
• VAD ve benzeri rejimler HDT ve KHT planlanan hastalar için ilk
• Dekzametazon VAD kemoterapisini etkinliğinin çoğundan
seçilecek kemoterapi rejimidir
sorumludur
• VAD böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda ve kısa sürede cevap
• HDD tek başına yeni tanı MM vakalarında %43 cevap
tipdersnotlari.istenen hastalarda ilk seçenektir
oluşturur
• Ciddi yan etki insidansı %4’dür (VAD da bu oran %27)
• Cevap veren hastalarda interferon ile ideme tedavisi
verilebilir
• HDD ile tedaviye başlamanın avantajları, myelotoksitite
olmaması,böbrek yetmezliğinde kullanılabilmesi ve cevabın
hızlı olması
• Dexametazon 40mg/gün/4 gün 2 haftada bir başlanır cevap
elde edilince 4 hafta aralığa düşülür
Yüksek Doz Dekzametazon-Öneriler
•HDD sitotoksik kemoterapinin kontraendike olduğu
hastaların başlangıç tedavisinde önerilir
(pansitopenik hastalar ve yoğun lokal radyoterapi
alan hastalar)
•Böbrek yetmezliği ile başvuran hastaların başlangıç
tedavisinde uygun bir seçenektir
Yüksek Doz Kemoterapi (+Kök Hücre
Desteği)
• Yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre desteği son
yılarda MM hastalarında hastalık kontrolü ve yaşam süresini
arttırmak için sık olarak kullanılmaya başlamıştır
• Genellikle VAD ve benzeri rejimler kullanıldıktan sonra
kullanılır
• Periferik kök hücre kemoterapi ve growth faktör
uygulamasını takiben toplanır
• HDT+ASCT first line tedavi olarak kullanılırsa tam remisyon
oranı %24-75 ortalama yaşam süresi 5 yıldır
• Tedaviye bağlı mortalite %5
• Küratif değildir, hastaların %90’ında relaps görülür
• HDT+ASCT, konvansiyonel tedavi yöntemlerine göre yaşam
süresini uzatır (44 ay / 62ay)
15. 17.11.2014
15
HDT+ASCT-Öneriler
• HDT+ASCT 60 yaş altı yeni tanı konmuş MM hastalarında ilk
düşünülecek tedavi seçeneğidir, başlangıç indüksiyon
tedavisinin kök hücrelere hasar vermemesi gerekir
• 60-70 yaş arasındaki hastalar performans statusuna göre
değerlendirlir
• 70 yaş üstündeki hastalarda önerilmez, bunlara MP önerilir
• Hazırlama rejimi olarak melfalan (200mg/m2)±TBI
kullanılabilir
• Double ASCT ancak klinik araştırmalarda kullanılmalıdır
• HDT+ASCT ciddi renal bozukluğu (Kr klirensi50ml/dk) olan
hastalarda kullanılabilir ancak bunun özelleşmiş merkezlerde
yapılması gerekir
Allojenik Transplantasyon-Öneriler
• Transplantasyona bağlı mortalite yüksektir
• 50 yaş altındaki hastalarda riskler hasta ile ayrıntılı
tartışılarak allojenik kök hücre nakli düşünülebilir
• Transplantasyonu takiben gelişen com
relaps ve refrakter
hastalıkta donör lenfosit infüzyonu kullanılabilir (klinik
çalışmalar eşliğinde)
wordpress.İNTERFERON
İNTERFERON-Öneriler
• İnterferon lökosit, fibroblast ve T lenfositlerden salgılanır,
• İnterferon indüksiyon tedavisinde endike değildir
virüsler ve tümör hücreleri üzerine antiproliferatif etkiye sahiptir
• İnterferon MM’da indüksiyon, idame ve relaps/rezistans
• Konvansiyonel tedavi ile plato fazı elde edildikten
vakalarda denenmiştir
sonra veya HDT takiben aktiviteye sahiptir
• İnterferon-α (α2a ve α2b eşit derecede etkilidir) kullanılır
tipdersnotlari.• Haftada 3 kez 3 milyon üniteden fazla kullanılmasının faydası
•Hangi süre ile kullanılacağına dair öneri yoktur
yoktur
• İnterferon tedavisine bağlı yan etkiler nedeniyle
• Hastaların büyük çoğunluğunda yan etki görülür
• yaşam kalitesi bozulduğu için hastalar bu açıdan
Flu-like sendrom en sık görülen yan etkidir. Enjeksiyondan 1-2
saat sonra görülür ve injeksiyonla birlikte alınan parasetamol ile
dikkatli izlenmelidir
kontrol altına alınır.
• %20-25 vakada tedaviye intolerans gelişir
• İdame tedavisi ile survival uzaması tespit edilmiştir
Multipl miyelomda bifosfonatlar
Osteoklast olgunlaşması Osteoklast aktivasyonu
BİFOSFONATLAR
Bifosfonatlar ve Çene kemiği nekrozu-
Tanı genellikle klinik konulur.
• Panoramik RG, dental MR ya da spiral BT CBCT
16. 17.11.2014
16
Bifosfanatlar
• Kemik ağrısı, hiperkalsemi ve patolojik kırıklar MM
da önemli morbitite ve mortalite nedenidir
•Bifosfanatlarla uzun süreli tedavinin iskeletle ilgili
olaylara bağlı morbititeyi azalttığı, yaşam kalitesini
arttırdığı ve cerrahi ve radyoterapi ihtiyacını
azalttığı gösterilmiştir
• Clodronat, pamidronat ve zoledronik asid etkili
bulunmuştur
Refrakter ve Relaps Vakaların Tedavisi
• Antineoplastik tedavi vermeme
•M ve MP
• C-haftalık
• Kombinasyon kemoterapisi
• VAD ve benzeri rejimler±ilaç direncini düzenleyen ilaçlarla
• Yüksek doz dekzametazon
• HDT+ASCT
• Thalidomid
• Bortezomid
• Lenalidomid
com
wordpress.TALİDOMİD
tipdersnotlari.Dr. Kelsey
ABD de ilacın kullanımını
engelleyen araştırmacı
Prof Dr Süreyya Tahsin Aygün
Türkiye de ilacın ilacın kullanımını
engelleyen araştırıcı
Bir talidomid kurbanı olan Warren; bizim annelerimiz de
kader kurbanlarıydı diyordu, onların bedeni de
saldırıya uğradı, onların hayalleri ve umutları da
paramparça oldu. Umuyorum ki, on binlere varan
yaşamı mahveden bu ilaç, insanlığa olan borcunu kanser
tedavisindeki etkin kullanımı ile bir ölçüde ödeyebilsin.
17. 17.11.2014
17
Talidomid:
• immunomodülatör bir ajandır.
• Tedaviye dirençli , yaşlı TX için uygun olmayan
olgularda Etki
mekanizması:
• 1- direkt etki ile tm hc.lerinin inhibisyonu
2- sitokinlerin inhibisyonu(IL-6,IL-10,IL –1 B,TNF alpha)
3- tm. Hücrelerinin stimüle ettiği anjiyogenezi
durdurur.
4- İmmün sistemin tm hc.lerine karşı aktivitesini artırır.
Talidomid yan etkileri
• Duyusal Nöropati
• Tromboembolik risk
• Myelosupresyon beklenmez
• MP-----MPT ile belirgin etkinlik farkı var
• TX için uygun olmayan yaşlı hastalarda altın standartta tedavidir
com
wordpress.Bortezomid
Bortezomib
(Velcade)
• 1.3 mg%m2 /gün 1,4,8,11 günlerde
• Dekzametazon 40 mg /gün 1-2, 4-5, 8-9, 11-12 2-8 de 21 günde bir
• Böbrek yetmezliğinde rahatlıkla verilebilir.
tipdersnotlari.• Proteasom inhibitörü
• YE: periferik nöropati
• Proteasomlar hc. Büyümesinde görevli
• Myelosupresyon trombopeni
enzimlerdir.
• Nüks, refrakter olgularda , yeni tanı yaşlı veya 13 delesyonu olan
• Kanser hc.lerinde proteasomların inhibisyonu
geçlerde ruhsatı var
apoptosise yol açar.
13.kromozom delesyonu; FISH
Lenalidomid (Revlimid)
• Talidomid benzeri İMİD immun modulatuar ilaç
• Deksametazon ile etkin
• 21 günlük dozlarad hergun 25 mg poral
• Refrakter olgularda şu an ruhsatı var.
Genel sağ kalım 65.1 ± 9.8 ay / 26.7 ±
4.1 ay
Normal 13 Delesyonu
Fonseca R. Cancer Res. 2002 62: 715-720
Facon, T et al. Blood 97:1566-1571, 2001.
18. 17.11.2014
18
Kötü prognoz göstergeleri
• Karyotiplemede 13.kromozom eksikliği ya da hipodiploidi
•Moleküler genetik: t(4;14), t(14;16) ya da 17p-
• LDH yüksek, b2M, ya da CRP yüksek
• Çevre kanında plazma hücresi
• Plasmablastik morfoloji
• Serum albumin düşüklüğü
Yüksek risk Standart risk
• %25
• FISH del 17p
T(4:14) t (14:16)
Karyotip: monozomi,
delesyon13 q
com
Plazma hücre işaretleme endeksi
%3
wordpress.tipdersnotlari. %75
• Diğerleri: B 2 mikroglobulin 5.5
mg/böbrek yetersizliği olmayan
veya artmış LDH olan hastalar
