1. Казанский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Смерть больной 28 лет от аддисонического
криза после успешной тубэктомии по поводу
прервавшейся трубной беременности при
компенсированной форме хронической
надпочечниковой недостаточности,
обусловленной идиопатической
гипоплазией коры надпочечников
Т.Ю. Афанасьева, студентка 5 курса лечебного факультета
Руководитель: д.м.н. профессор В.Н. Ослопов
Казань, 2012

2. Общие сведения
Больная И., 28 лет, поступила в ГКБ №11 г.
Казани 2 июня 2011 г.
Жалобы
1. тянущие боли внизу живота в течение 5-7 часов
2. мажущие кровянистые выделения из половых
путей на фоне задержки менструации

3. Анамнез
УЗИ органов малого таза от 28.05.11:
невозможно исключить левостороннюю
трубную беременность
Анализ на гормоны 28.05.11: ХГЧ 547 мМЕ/мл
Аллергологический анамнез:
пенициллин (сыпь, зуд)
Гинекологический анамнез: роды в 2004 году без
особенностей

4. Объективное исследование
•кожные покровы бледные
•живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный
в нижних отделах, больше слева
•симптом раздражения брюшины сомнительный
PV:
•консистенция матки плотная, болезненности нет, не
увеличена
•придатки матки справа не определяются, слева
увеличены, резко болезненные при пальпации
•своды уплощены

5. ОАК ОАМ
Эритроциты 3,5*1012/л
Гемоглобин 94 г/л
Тромбоциты 196*109/л 2.06
Лейкоциты 6,2*109/л Количество 100 мл
Палочкоядерные Н 4% Прозрачность полная
Сегментоядерные Н 63 % Отн.плотность 1014
Лимфоциты 26 Белок отр
Моноциты 3%
Эозинофилы 4%
СОЭ 11 мм/ч

6. Клинический диагноз
Прервавшаяся левосторонняя трубная
беременность. Анемия I степени.
Операция
лапароскопическая тубэктомия слева

7. Интраоперационно: Послеоперационный
ранний период:
• фентанил 0,005% по • физраствор 400 мл
2 мл в/в 2 раза • р-р Рингера 400 мл
• реланиум 2 мл в/в • ацесоль 400 мл
• прозерин 2 мл • диклофенак 3мл в/м 3 р
• атропин 0,5 мл • фраксипарин 0,3 мл п/к 1 р
•физраствор 1200 мл • цефтриаксон 0,3 мл в/в 2 р

8. 2.06 2350
aVL

9. ЭхоКГ от 3.06 3:00
Аорта 2,9 см
Амплитуда открытия аортального клапана 1,6 см
Левое предсердие 3,2 см
Левый желудочек: КДР 4,8 см, КСР 3,2см
ФВ 60%
ТМЖП 0,98 см
ТЗЛЖ 0,96 см
Правый желудочек 2,5 см
Признаки легочной гипертензии есть, умеренные
Признаки недостаточности клапанов: митрального
1 степени, трикуспидального 1-2 степени

10. Назначения
В/в инфузионно: В/в фракционно:
Гепарин 5 тыс ЕД Гепарин 1,5 тыс ЕД
Желатиноль 500,0 Преднизолон 90 мг
Физ р-р 500,0 Атропин 0,1% 1,0
Мезатон 1,0
Тиопентал Na 1 г

11. 3.06.11 300

12. 3.06.11 1340

13. дофамин 15-20 мкг/кг/мин
мезатон 100 мкг/кг/мин
САД 76 – 90 – 100 – 90 – 95 - 76 мм рт.ст.
ДАД 49 – 50 – 56 – 50 – 52 - 50 мм рт.ст.

14. 2.06 2.06 3.06 3.06 3.06 3.06
21:20 23:45 3:00 6:00 9:00 12:35
Эритроциты (*1012/л) 3,5 3,2 4,4 4,1 3,2
Гемоглобин (г/л) 94 86 109 99 105 102
ЦП 0,8 0,74 0,72 0,87
Гематокрит 25 34 30 32
Тромбоциты (*109/л) 196 265 340 400
Лейкоциты (*109/л) 6,2 13,8 21,8 18,5
Палочкоядерные Н (%) 4 8 12
Сегментоядерные Н (%) 63 87 85
Лимфоциты (%) 26 5 1
Моноциты (%) 3 0 2
Эозинофилы (%) 4 0 0
Время свертывания 3 мин 6 мин 6 мин 6 мин
45 сек 30 сек 30 сек

15. 2.06 21:20 3.06 0:30 3.06 4:00 3.06 8:10 3.06 13:30
фибриноген 3,16 3,26 2,31
АЧТВ - 117,9 80
МНО 1,0 2,3 1,85 2,51
ПО 1,0 2,05 1,68 2,18
общий 10,4
билирубин
АЛТ 0,9
АСТ 0,88
общий белок 67,6 71,0
мочевина 5,5 4,6
креатинин 97 97
СРБ отр
холестерин 2,7
глюкоза 8,1 8,0
натрий 115,9

16. Диагноз на секцию
Кардиопульмональный шок.
Постреанимационная болезнь. Состояние после
лапароскопической тубэктомии слева по поводу
трубной беременности. Анемия I степени.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии?
Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Острая левожелудочковая недостаточность. Отек
головного мозга.

17. Патологоанатомический диагноз:
Состояние после лапароскопической
тубэктомии слева по поводу трубной
беременности (02.06.11). Полигландулопатия.
Гипоплазия коры обоих надпочечников:
гипоплазия пучковой, сетчатой зон обоих
надпочечников, микроаденоматоз. Гипоплазия
левого надпочечника (1/2 размеров), толщина
коры менее 1 мм. Склерокистоз обоих яичников:
множественные фолликулярные и простые
кисты, склероз ткани. Отек легких.
Двусторонний гидроторакс (по 350 мл).

19. НОРМА БОЛЬНАЯ
К
Клубочковая
зона
О
Пучковая
зона
Р
Сетчатая
зона
А
Мозговое
вещество

20. 15%
70-80%
5-15%

21. Больная
К
клубочковая
О
пучковая
Р
сетчатая
А
Мозговое
вещество

23. Классификация надпочечниковой
недостаточности
I. Первичная, вторичная, третичная
надпочечниковая недостаточность.
II. Степень тяжести: легкая, средней тяжести,
тяжелая.
III. Состояние компенсации: компенсированная,
субкомпенсированная, декомпенсированная.
IV. Наличие осложнений: осложненная,
неосложненная.

24. Критерии компенсации:
1.Удовлетворительное состояние
2.Пигментация кожи отсутствует
3.Нормальная масса тела
4.Нормальное АД
5.Нормальные лабораторные данные
А.Н.Окороков «Диагностика болезней
внутренних органов», 1998

26. Частота симптомов аддисоновой
болезни, %
Слабость 90
Боли в животе 34
Гиперпигментация кожи 98
Потребность в соли 22
Пигментация слизистых оболочек 82
Понос 20
Снижение массы тела 97
Запоры 19
Анорексия, тошнота и рвота 90
Обмороки 16
Гипотензия (менее 110/70 мм рт.ст.) 87
Витилиго 9

28. Формы надпочечникового криза:
1.Желудочно-кишечная
2.Миокардиальная
3.Псевдоперитонеальная
4.Менинго-энцефалитическая
Окороков А.Н., 1998

30. «Надпочечниковую недостаточность следует
подозревать…у госпитализированных
больных с нестабильной гемодинамикой
(несмотря на интенсивную инфузионную
терапию)…»
Р.И.Джонс и С.К.Л.Уонг, 2006

31. Рекомендации из П.Э.Парсонз и Дж.П.Винер-
Крониш, «Секреты неотложной помощи», 2006,
по лечению больных с подозрением на
надпочечниковую недостаточность
1. Восполнение жидкости
2. Дозировка стероидов в ОИТ – как можно
раньше назначить внутривенно ударные дозы
стероидов (300-400 мг/день внутривенно,
разделенные на 3-4 дозы).

32. Спасибо за внимание!