3. Опухоли надпочечников
опухоли, исходящие из коры надпочечника:
кортикостерома, андростерома, кортикоэстрома,
альдостерома
смешанные формы
опухоли, исходящие из мозгового вещества
надпочечника: феохромоцитома
4. Инциденталома
Инциденталома надпочечника –
образование, случайно обнаруженное при
помощи визуальных методов исследования
(УЗИ, КТ или МРТ) у пациентов без
клинических признаков гиперсекреции
гормонов надпочечников.
От лат. «incidens» или англ. «incident» -
случайность.
После внедрения в работу КТ и МРТ УЗИ
исследований увеличилось выявление д о 5-
19%.
5.
6.
7.
8. Компьютерные томограммы гормонально-
неактивных образований надпочечников
слева - киста правого надпочечника, справа - аденома левого надпоченчика.
10. Симптоматика опухоли
надпочечников
кортикостерома: синдром Иценко — Кушинга
(ожирение, артериальная гипертензия, раннее
половое созревание у детей и раннее угасание
функций половых желез у взрослых).
андростерома: андреногенитальный синдром:
раннее половое созревание у мальчиков, ложный
гермафродитизм у девочек, вирилизация
у женщин.
11. кортикоэстрома:
эстрогеногенитальный синдром: феминизация
и половая слабость у мужчин.
альдостерома: приступы мышечной слабости,
судороги, артериальная гипертензия
смешанные опухоли коры надпочечника:
сочетание перечисленных выше признаков.
13. молодые с нефункционирующей
опухолью
небольшого размера (3-4 см):
активное наблюдение и более агрессивная
лечебная тактика при минимальных
диагностических сомнениях.
Динамическое наблюдение:
повторное КТ через 6 , 12 и 24 месяца
после первичного выявления
14. функционирующая опухоль
хирургическое удаление с учетом
следующих факторов :
- возраст, операционный риск, наличие
двустороннего поражения
- радиологический фенотип опухоли
У пожилых с высоким операционным риском и
опухолью более 6 см, с доказанным отсутствием
гормональной активности и доброкачественной
семиотикой по КТ возможна выжидательная
тактика.
16. Диагностика
Гипокалиемия ниже 3,6ммоль/л,
подтвержденная дважды
УЗИ почек и надпочечников, УЗДГ сосудов
почек, общий анализ мочи
КТ/МРТ надпочечников (90% -односторонняя
опухоль)
Повышенный уровень альдостерона и
сниженный уровень ренина
17. Показания для исследования уровня
альдостерона
АГ более 180/100
АГ, резистентная к терапии
АГ и гипокалиемия
АГ и инциденталома НП
АГ и отягощенный анамнез (раннее развитие
АГ и ОНМК в возрасте < 40 лет)
Родственники первой линии, имеющие ПГА
АГ у детей и подростков
18. Подготовка больного к сдаче
анализа на альдостерон и ренин
Отмена ИАПФ, антагонистов ангиотензина II, НПВС,
диуретиков, БАБ, за 2-4 недели, спиронолактона за
6-8 нед до исследования
Используют антагонисты Са
недигидропиридинового ряда
Определяют соотношение:
(альдостерон пг/мл / АРП нг/мл/ч)*0,1
> 50 - альдостерома
30-50 –сомнительный результат ( маршевая
проба)
19. Основной метод- оперативное
лечение альдостеромы
•За 1-2 мес спиронолактон 200 мг в день
После операции у 2/3 АД нормализуется
У 1/3 АГ сохраняется в связи с необратимыми
изменениями в почках
•не требуется для профилактики
гемодинамических нарушений ГКС и МКС до,
в ходе операции и в ближайшем
послеоперационном периоде, риск ОНН
низкий.
20. Глюкостерома –СИК, 15% случаев
эндогенного гиперкортицизма
Особенность: более выраженные
электролитные нарушения: гипокалиемия,
гипокалигистия – резкая мышечная слабость, парестезии, стойкая
тахикардия
Кушингоидное ожирение
Матронизм, стрии, гиперпигментация кожи
Мышечная атрофия
Нарушение половой функции
Нарушение углеводного обмена
Депрессия и др. психологические изменения
21. Диагностика СИК
Гиперкортизолизм, суточная экскреция
кортизола повышена, АКТГ снижен.
нарушение суточной секреции кортизола
Отрицательная дексаметазоновая проба
(малая и большая)
КТ/МРТ головного мозга, надпочечников
(опухоль одного надпочечника с уменьшением размеров
другого, при исключении опухоли гипофиза)
Сцинтиграфия надпочечников с йод-131 холесстерином
22. Основной метод лечения
глюкостеромы - оперативный
Противопоказание к операции- наличие
метастазов при злокачественной
кортикостероме
Предоперационная подготовка:
Низорал 600 мг/сут + полисиндромная
терапия
Заместительная терапия после
хирургического лечения обязательная!
23. Феохромоцитома-
• опухоли, обычно имеющие капсулу,
хорошее кровоснабжение, диаметром от 1 до
12-14 см и массой от 1 до 60 г.
• Гормональная активность опухоли не
зависит от ее размеров.
• состоит из клеток мозгового слоя
надпочечников.
• на 1 тыс больных с АГ 1 случай
возраст от 25 до 50 лет
25. дифференциальная диагностика
феохромоцитомы и ГБ
повышение показателей основного обмена
веществ при нормальной функции
щитовидной железы:
-похудание на 6-10 кг, до 15% и более
- молодой возраст , АГ не более 2 лет
- необычная реакция АД на гипотензивные
препараты
- нарушение толерантности к углеводам
26. Диагностика феохромоцитомы
• УЗИ почек, надпочечников
КТ или МРТ
• сцинтиграфия надпочечников с
метайодбензилгуанидином
• Метанефрины в плазме (> чем в 2-4 раза,
ПРИ < чем в 2 раза повторить
• Катетеризация нижней полой вены
• Диагностические тесты
27. Что противопоказано при
феохромоцитоме?
Противопоказаны ганглиоблокаторы!
блокада вегетативных ганглиев повышает чувствительность
периферических адренорецепторов (особенно а1-
адренорецепторов), в связи с чем прессорный эффект
циркулирующих катехоламинов может резко усилиться
Для наркоза не используют дроперидол
вызывает выброс катехоламинов из мозгового вещества
надпочечников, что обусловливает тяжелую артериальную
гипертонию
Не проводят премедекацию атропином!
28. Предоперационная подготовка
Высокоселективные альфа адреноблокаторы:
доксазозин (кардура) от 1- 2мг/сут до 8-16
мг/сут до нормализации АД
+ БАБ кардиоселективные при наличии
тахикардии и нарушении ритма
За 5-7 дней перевод на быстродействующие
альфа адреноблокаторы: фентоламин-реджитин
29. Предоперационная подготовка
• Перед и во время операции при нарушениях
ритма –лидокаин и БАБ,
•при гипертонии –нитропруссид натрия или
фентоламин или капельное введение
нитроглицерина (от 30 мкг/мин) или
• урапидил (эбрантил) (новый альфа-адреноблокатор
с центральным действием и слабым бета –
адреноблокирующим действием) 10-50 мг в/в струйно,
под контролем АД. При необходимости повторить
через 2-5 мин
30. Катехоламиновый криз
• Фентоламин (реджитин) 2-4 мг или тропафен 1-2 мл 2% р-
ра в/в до купирования криза, затем каждые 4 часа в первые
сутки
• Или урапидил (эбрантил) см выше
• Затем пирроксан 15 мг 3-4 раза в день в зависимости от АД
• После введения альфа-адреноблокаторов
при аритмии и тахикардии обзидан 1-2 мл,
через сутки - таблетированные формы
31. Послеоперационная
заместительная терапия
После операции двусторонней адреналэктомии и
удаления глюкостеромы:
гидрокортизон в/в 25-50 мг через каждые 4 ч в 1-2
сутки,
25-50 мг каждые 6 ч на 3-4 сут,
25-50 мг каждые 8 ч на 5 сут,
25-50 мг каждые 12 ч на 6 сут,
25-50 мг 1 раз на 7 сут, затем отменяют
+ гидрокортизон 10 мг 3 р в день с 3-4 сут +
+ флудрокортизон 100 мг/сут- пожизненно
32. Диагностика ОНН
• Гиперкалиемия (ЭКГ: высокий заостренный
зубец Т, замедление проводимости, могут быть
удлинение интервала ST и комплекса QRS)
• гипонатриемия, гипогликемия
• Клиника –рефрактерная гипотония, анамнез
• определение содержания кортизола,
альдостерона, АКТГ в крови и в суточной моче
•
33. Терапия ОНН
• Регидратационная терапия: натрия хлорид 0,9% -
500 мл /час, струйно при коллапсе, затем в
сочетании с 5-10% р-ром глюкозы, в первые сутки до
3-4 л жидкости
Нельзя калийсодержащие растворы, диуретики
• Одновременно 100 мг гидрокортизона
гемисукцинат в/в (солу-кортеф), струйно, далее по в
течение 1 суток через каждые 6 часов до 400-600 мг
до выведения больного из коллапса и повышения
САД более 100 мм.рт.ст
