3 41

467 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
467
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
30
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

3 41

  1. 1. Казанский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Смерть больной 28 лет от аддисоническогокриза после успешной тубэктомии по поводу прервавшейся трубной беременности при компенсированной форме хронической надпочечниковой недостаточности, обусловленной идиопатической гипоплазией коры надпочечников Т.Ю. Афанасьева, студентка 5 курса лечебного факультета Руководитель: д.м.н. профессор В.Н. Ослопов Казань, 2012
  2. 2. Общие сведения Больная И., 28 лет, поступила в ГКБ №11 г.Казани 2 июня 2011 г. Жалобы1. тянущие боли внизу живота в течение 5-7 часов2. мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации
  3. 3. АнамнезУЗИ органов малого таза от 28.05.11:невозможно исключить левостороннюютрубную беременностьАнализ на гормоны 28.05.11: ХГЧ 547 мМЕ/млАллергологический анамнез:пенициллин (сыпь, зуд)Гинекологический анамнез: роды в 2004 году безособенностей
  4. 4. Объективное исследование•кожные покровы бледные•живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненныйв нижних отделах, больше слева•симптом раздражения брюшины сомнительныйPV:•консистенция матки плотная, болезненности нет, неувеличена•придатки матки справа не определяются, слеваувеличены, резко болезненные при пальпации•своды уплощены
  5. 5. ОАК ОАМ Эритроциты 3,5*1012/л Гемоглобин 94 г/л Тромбоциты 196*109/л 2.06 Лейкоциты 6,2*109/л Количество 100 млПалочкоядерные Н 4% Прозрачность полнаяСегментоядерные Н 63 % Отн.плотность 1014 Лимфоциты 26 Белок отр Моноциты 3% Эозинофилы 4% СОЭ 11 мм/ч
  6. 6. Клинический диагнозПрервавшаяся левосторонняя трубнаябеременность. Анемия I степени. Операция лапароскопическая тубэктомия слева
  7. 7. Интраоперационно: Послеоперационный ранний период:• фентанил 0,005% по • физраствор 400 мл2 мл в/в 2 раза • р-р Рингера 400 мл• реланиум 2 мл в/в • ацесоль 400 мл• прозерин 2 мл • диклофенак 3мл в/м 3 р• атропин 0,5 мл • фраксипарин 0,3 мл п/к 1 р•физраствор 1200 мл • цефтриаксон 0,3 мл в/в 2 р
  8. 8. 2.06 2350 aVL
  9. 9. ЭхоКГ от 3.06 3:00Аорта 2,9 смАмплитуда открытия аортального клапана 1,6 смЛевое предсердие 3,2 смЛевый желудочек: КДР 4,8 см, КСР 3,2смФВ 60%ТМЖП 0,98 смТЗЛЖ 0,96 смПравый желудочек 2,5 смПризнаки легочной гипертензии есть, умеренныеПризнаки недостаточности клапанов: митрального1 степени, трикуспидального 1-2 степени
  10. 10. НазначенияВ/в инфузионно: В/в фракционно:Гепарин 5 тыс ЕД Гепарин 1,5 тыс ЕДЖелатиноль 500,0 Преднизолон 90 мгФиз р-р 500,0 Атропин 0,1% 1,0Мезатон 1,0Тиопентал Na 1 г
  11. 11. 3.06.11 300
  12. 12. 3.06.11 1340
  13. 13. дофамин 15-20 мкг/кг/минмезатон 100 мкг/кг/минСАД 76 – 90 – 100 – 90 – 95 - 76 мм рт.ст.ДАД 49 – 50 – 56 – 50 – 52 - 50 мм рт.ст.
  14. 14. 2.06 2.06 3.06 3.06 3.06 3.06 21:20 23:45 3:00 6:00 9:00 12:35 Эритроциты (*1012/л) 3,5 3,2 4,4 4,1 3,2 Гемоглобин (г/л) 94 86 109 99 105 102 ЦП 0,8 0,74 0,72 0,87 Гематокрит 25 34 30 32 Тромбоциты (*109/л) 196 265 340 400 Лейкоциты (*109/л) 6,2 13,8 21,8 18,5Палочкоядерные Н (%) 4 8 12Сегментоядерные Н (%) 63 87 85 Лимфоциты (%) 26 5 1 Моноциты (%) 3 0 2 Эозинофилы (%) 4 0 0 Время свертывания 3 мин 6 мин 6 мин 6 мин 45 сек 30 сек 30 сек
  15. 15. 2.06 21:20 3.06 0:30 3.06 4:00 3.06 8:10 3.06 13:30фибриноген 3,16 3,26 2,31 АЧТВ - 117,9 80 МНО 1,0 2,3 1,85 2,51 ПО 1,0 2,05 1,68 2,18 общий 10,4 билирубин АЛТ 0,9 АСТ 0,88общий белок 67,6 71,0 мочевина 5,5 4,6 креатинин 97 97 СРБ отр холестерин 2,7 глюкоза 8,1 8,0 натрий 115,9
  16. 16. Диагноз на секциюКардиопульмональный шок.Постреанимационная болезнь. Состояние послелапароскопической тубэктомии слева по поводутрубной беременности. Анемия I степени.Тромбоэмболия ветвей легочной артерии?Острая сердечно-сосудистая недостаточность.Острая левожелудочковая недостаточность. Отекголовного мозга.
  17. 17. Патологоанатомический диагноз:Состояние после лапароскопическойтубэктомии слева по поводу трубнойбеременности (02.06.11). Полигландулопатия.Гипоплазия коры обоих надпочечников:гипоплазия пучковой, сетчатой зон обоихнадпочечников, микроаденоматоз. Гипоплазиялевого надпочечника (1/2 размеров), толщинакоры менее 1 мм. Склерокистоз обоих яичников:множественные фолликулярные и простыекисты, склероз ткани. Отек легких.Двусторонний гидроторакс (по 350 мл).
  18. 18. НОРМА БОЛЬНАЯ К Клубочковая зона О Пучковая зона Р Сетчатая зона А Мозговое вещество
  19. 19. 15%70-80%5-15%
  20. 20. БольнаяК клубочковаяО пучковаяР сетчатаяА Мозговое вещество
  21. 21. Классификация надпочечниковой недостаточностиI. Первичная, вторичная, третичная надпочечниковая недостаточность.II. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.III. Состояние компенсации: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.IV. Наличие осложнений: осложненная, неосложненная.
  22. 22. Критерии компенсации:1.Удовлетворительное состояние2.Пигментация кожи отсутствует3.Нормальная масса тела4.Нормальное АД5.Нормальные лабораторные данные А.Н.Окороков «Диагностика болезней внутренних органов», 1998
  23. 23. Частота симптомов аддисоновой болезни, %Слабость 90Боли в животе 34Гиперпигментация кожи 98Потребность в соли 22Пигментация слизистых оболочек 82Понос 20Снижение массы тела 97Запоры 19Анорексия, тошнота и рвота 90Обмороки 16Гипотензия (менее 110/70 мм рт.ст.) 87Витилиго 9
  24. 24. Формы надпочечникового криза:1.Желудочно-кишечная2.Миокардиальная3.Псевдоперитонеальная4.Менинго-энцефалитическая Окороков А.Н., 1998
  25. 25. «Надпочечниковую недостаточность следуетподозревать…у госпитализированныхбольных с нестабильной гемодинамикой(несмотря на интенсивную инфузионнуютерапию)…» Р.И.Джонс и С.К.Л.Уонг, 2006
  26. 26. Рекомендации из П.Э.Парсонз и Дж.П.Винер-Крониш, «Секреты неотложной помощи», 2006, по лечению больных с подозрением на надпочечниковую недостаточность1. Восполнение жидкости2. Дозировка стероидов в ОИТ – как можно раньше назначить внутривенно ударные дозы стероидов (300-400 мг/день внутривенно, разделенные на 3-4 дозы).
  27. 27. Спасибо за внимание!

×