Пациентка, 69 лет, страдает от одышки, кашля, суставных болей и фебрильной температуры, что указывает на серьезные респираторные и системные заболевания. История болезни включает операции по поводу рака и бронхиальной астмы, с недавними диагностированными экзогенным аллергическим альвеолитом и фиброзирующим альвеолитом. Проведенное лечение и терапия показали временное улучшение, но симптомы снова усилились, что требует дальнейшего медицинского наблюдения и вмешательства.

1. М. И. С. 69 лет

2. Жалобы Одышка при min ФН, невозможность глубокого вдоха. Ощущение комка в горле при дыхании. Кашель, малопродуктивный при глубоком дыхании. Повышение температуры тела до субфебрильных-фебрильных цифр, практически ежедневно, сопровождается артралгиями, миалгиями. Температура может самостоятельно снижаться в течение 4-6 часов, но обычно требуется приём НПВС (диклофенак в/м, нурофен). Боли и отёчность в мелких суставах кистей рук, ЛЗС, ПС. Утренняя скованность, ограничение движений в этих суставах. Периодически появляются небольшие «узелки» в области мелких суставов кистей рук. Боли усиливаются на фоне лихорадки. Также беспокоят боли в паховых областях (миалгии?). Редко – боли в пояснице (у пациентки имеется распространённое дегенеративное поражение позвоночника с грыжеобразованием). Выраженная ночная потливость. Ощущение учащённого сердцебиения (пульс в покое 75-80 уд/мин, при обычной нагрузке до 100-120уд/мин). Головокружения. Утром пациентка отмечает покраснение кожи лица по типу «бабочки». Склонность к диарее, иногда - изжога, отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастрии.

3. Анамнез жизни Развитие: росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом развитии не отставала. Жилищно-бытовые условия : удовлетворительные. Профессиональный анамнез : вокалистка. Эпидемиологический анамнез : без особенностей. Аллергоанамнез: непереносимости ЛС не отмечает. Аллергические реакции на другие возможные факторы - отрицает. Наследственность : мать – рак матки, отец, сын – рак толстой кишки. Сын – ретинопатия (?).

4. Анамнез жизни Перенесённые и текущие сопутствующие заболевания, операции: В детстве – коклюш. В молодости - частые бронхиты, ангины, на фоне которых отмечались приступы удушья. Была диагностирована бронхиальная астма. Принимала беротек. Правосторонний нефроптоз. Ретинопатия (?) 1966 г. – кистозный фиброаденоматоз, выполнена секторальная резекция мол. железы слева. 1981 г. – правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака печёночного изгиба толстой кишки. С 2000 г.отмечалось повышение АД. АД мах до 180/100мм.рт.ст, «рабочее» АД было 160/80-90, принимала энап, верапамил. После операции с апреля 2007 г АД - 100/70. 2001 г. – оперативное лечение по поводу межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника. В декабре 2002 г. – расширенная гистерэктомия по поводу рака тела матки + мест. луч. терапия, ОД 30 Гр (гист. заключение: AdCaq3 с зонами светлоклеточного типа, инвазия до 1 см в миометрий, в л/у изменений не выявлено).

5. История заболевания В апреле 2007 г. обследование по поводу болей в пояснице, в т.ч. было выполнена ФКС – выявлена опухоль селезёночного изгиба тол. кишки. Дальнейшее лечение на 2-м х/о СПбГМУ – левосторонняя гемиколонэктомия , гистологически выявлена умеренно дифференциированная аденокарцинома с инвазией, Т3 N0M0 . В послеоперационном периоде получала а/б. Затруднение дыхания больная отмечала сразу после операции. На 2-ой день после операции – отсоединение подключичного катетера, была кратковременная потеря сознания, со слов родственников большая кровопотеря. После этого эпизода одышка стала беспокоить несколько больше, повысилась температура до 38,5-39С. На фоне а/б-терапии температура снизилась до субфебрильных цифр. С начала мая пациентка поступила на реабилитационное лечение в санаторий «Ольшаники». Быстрое ухудшение состояния: подъём температуры, нарастание одышки (в покое), появились боли в суставах. В связи с нарастающими явлениями ДН больная была госпитализирована в клинику семейной медицины при МСЧ №122.

6. История заболевания Госпитализация: МСЧ №122. 21.05.07 – 1.06.07. При обследовании выявлены диссеминированные изменения в лёгких, кот. были расценены как метастатические. Диагноз: … Вторичные изменения в лёгких и лимфоузлах средостения. Проведено лечение: цефазолин, суммамед, дексон. На фоне терапии интенсивность одышки несколько снизилась. Рекомендован приём преднизолона 10 мг/сут, панангин 3 таб/сут. Рентгенологические снимки и другие мед. документы были проконсультированы в НИИ онкологии в Песочном – со слов: была исключена метастатическая природа изменений в лёгких и высказано предположение о фиброзирующем альвеолите . После выписки из МСЧ №122 сохранялась одышка, субфебрильная температура, боли в суставах. Для обследования и дальнейшего лечения пациентка госпитализирована в ГМПБ №2, отделение пульмонологии: 08.06.07 – 21.06.07 . Были выполнены повторные Rg ОГК, оценена ФВД, скрининг на ревматоидный артрит. Диагноз: Экзогенный аллергический альвеолит. ДН 2 ст. Бронхиальная астма смешанного генеза, лёгкое теч, вне обострения. Флебит подкожной вены левой нижней конечности. Не были исключены системные заболевания, где изменения в лёгких могли проявляться синдромом фиброзирующего альвеолита.

7. История заболевания Проведённая терапия: инфуз. терапия с дексоном 16 мг 14 дней, препараты калия, магния, а/б медоклав, клексан, геликол, мазь с диклофенаком. Рекомендован дальнейший приём преднизолона 5 мг (метипред 4 мг) 5/3 таб/сут, а также аспаркам, курсы ангиопротекторов, остеогон, мочегонные препараты, тромбоАСС, омепразол. После лечения больная чувствовала себя относительно лучше – меньше беспокоило затруднение дыхания, боли в суставах. Постепенно снизила дозу ГКС. Состояние оставалось стабильным до конца июля. Далее вновь стала нарастать одышка, боли в суставах, фебрильная лихорадка. Август 2007 г.- обследование и стационарное лечение В НИИ пульмонологии. При обследовании выявлено ухудшение показателей ФВД и газообмена, признаки легочного сердца, изменения по типу «сотового лёгкого» и «матовое стекло» на рентгенограммах и КТ ОГК. Диагноз: Фиброзирующий альвеолит, стадия «сотового лёгкого», осложнённый синдромом Рейно, вторичной лёгочной гипертензией, ДН II ст. Синдром Иценко-Кушинга. Хроническое лёгочное сердце, компенсированное. Лечение: ГКС в/в, плазмаферез №4, ретаболил в/м №1, в/в трентал и милдронат №10, верошпирон. Рекомендован дальнейший приём ГКС 5/3 таб метипреда, трентал или курантил, кальций, верошпирон, дилтиазем, престариум, панангин, флуимуцил.

8. Физикальное обследование (октябрь 2007 г) Общий осмотр Рост : 161 см; Вес : 66 кг; Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Опорно-двигательная система : без видимых изменений. Кожные покровы бледные, обычной влажности, чистые, тургор кожи снижен. Периферические отеки: нет. Периферические лимфатические узлы: слева пальпируется подмышечный л/узел, до 2 см, безболезненный, неспаянный с окружающими тканями. Обследование по системам Сердечно-сосудистая система Пульс: ритмичный, 72 уд/мин., пониженного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости: левая - по левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД: 110/70. Дыхательная система Форма грудной клетки правильная, симметричная, активно участвует в акте дыхания. Перкуссия: В симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Аускультация: Дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы лёгких, хрипов нет.

9. Физикальное обследование Система органов пищеварения Язык: влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех областях. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов пациента, со склонностью к диарее. Мочевыделительная система Почки: Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез достаточный, адекватный выпиваемому количеству жидкости.

10. 3 1 19 77 8,6 406 136 4,4 27.04. 25 Миел. 1 - 2 7 10 80 - 0.2 0,33 0 2,76 16,3 450 40,3 135 4,71 31.07. 19 1 2 2 7 17 66 6 8,34 243 38,5 120 4,62 09.06. 5 1 2 2 4 28 63 3 18,5 340 42,9 147 5,13 19.06. dexon 1 Бласты 0,5% Metamyelocytes 20 2 6 9 23 52,5 7 6,8 239 40,6 132 4,59 22.05. 10 0 1 7 17 70 5 22.1 363 46,7 148 5.29 28.05. dexon 42 СОЭ - Bas (0-1%) 3 Eos (1-5%) 7 Mon (3-11%) 12 Ly (19-37%) 73 с/я (47-72%) 4 п/я (0-5%) 0 - 0,2 0.0 Bas # 0 - 0,5 0.3 Eos # 0,2 - 0,95 1.0 Mon # 1,5 - 4 2.1 Ly # 1,8 - 7,7 13.2 Ne # 4,5 - 11 16,6 WBC /(10^9L) 150 - 400 400 Plt /(10^9/L) 35 - 47 40.7 Ht /(%) 117 - 161 134 Hb /(g/L) 3,8 - 5,2 4,59 RBC /(10^12/L) Норма 03.10. Анализ крови

11. Анализ мочи negative ERY Erythrocytes (Ery/mkL) negative BIL Bilirubin (mkmol/L) normal UBG Urobilinogen (mkmol/L) negative KET Ketone (mmol/l) negative GLU Glucose (mmol/l) negative PRO Protein (g/l) negative NIT Nitrite (bacteriuria) 100 Leu/mkl ( 3+ ) LEU Leukocytes (Leu/mkL) 5 pH (5,0-8,0) 1,025 SG Specific Gravity (1,000-1,035) 03.10.07 Анализ мочи

12. 53 70 Общ.белок 1,05 ТГ 24 26 13,5 (2,2/11,3) 5,07 5,5 7,1 0,069 17.04. 333 142 ( N 174) 31.07. 26 26 10,4 4,54 5,06 57 09.06 4,3 Глюкоза 4.7 ХС 8,7 5,8 БР 0,36 0,12 АСТ 86,4 нмоль/с.л 0,48 3,8 0,096 22 .05. 0.72 28.05. 135 - 215 437 ЛДГ 26 - 140 204 Креатинкиназа / (U/l) 35 - 104 62.8 ЩФ/ (U/L) <32 27.1 АЛТ <340 341 Моч.к-та <11,9 6.31 Мочевина 44 - 80 63 Креатинин Норма 03.10. Субстраты

13. 03.10. 6,6 - 26 9.20 Железо / (mkmol/l) <5,8 10.4 Креатинкиназа MB ng/ml 2,1 - 2,42 2.17 Кальций общий / (mmol/L) 5320 - 12920 7663 Холинэстераза (F >40y) / (U/L)

14. Электрофорез белков 1,1 - 1,9 1.08 А/г коэффициент 11 - 18 15 Гамма - глобулин, % 7,9 - 14 15.10 Бета - глобулин, % 5,9 - 11 13.0 Альфа-2 - глобулин, % 1,8 - 5,8 5.0 Альфа-1 - глобулин, % 55 - 69 51.9 Альбумин, % Норма 09.10.07 Электрофорез белков

15. Специфические белки 9,9 17.04. 33,63 31.07. 250 Сиаловые к-ты 22.05. отр 28.05. 7 - 16 10.18 IgG (g/L) 0,4 - 2,3 1.12 IgM (g/L) 0,7 - 4 2.484 IgA (g/L) 1,9 - 3,75 1.99 Трансферрин (g/L) <6,6 43.16 СРБ (mg/L) Норма 03.10. Специфические белки

16. Скрининговая коагулограмма 5,58 1,28 74% 09.06.07 4,75 89% 22.05.07 2,5 28.05.07 8 - 10 8.2 Тромбиновое время 2 - 4 5.43 Фибриноген г/л 14 - 18 20.0 Протромбиновое время (s) 26 - 36 26.0 АЧТВ (s) 0,64 - 1,17 1.28 МНО 78 - 142 82.5 Протромбин по Квику Норма 03.10.07 Скриниговая коагулограмма

17. Аутоиммунные заболевания 20.06.07. Антикератиновые антитела < 1:10 (норма) Антинуклеарный фактор <1 :10 (норма) Ревматоидный фактор <1 :20 (норма) а/тела к ССР 1,855 (норма) RW от 13.06.07. – отрицательная. 31.07.07 Ревматоидный фактор – отрицательный. 31.08.07. Антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 1:649 (норма < 1:40), мелкогранулярный тип свечения ядра. А/тела к экстрагируемому ядерному антигену ( ENA скрининг) – не обнаружены. <35 34 Тест с разведенным ядом гадюки Рассела (dRVVT) <63 58 АПТВ (РТТ) <120 115 Коалиновое время свертывания (КСТ) Норма 16.10. АФА волчаночного типа

18. Аутоиммунные заболевания < 10 U / ml а/тел нет 188.9 GPL-U/ml Диагн. первичн. АФС (а/тела к бета-2 гликопротеину I класса IgG) (U/ml) < 1:40 < 1:40 А/тела к цитоплазме нейтрофилов ANCA (перинуклеарный и цитоплазматический типы) < 1 : 40 1:5120 ( свечение PCNA (Proliferating cell nuclear antigen)) Антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 < 5 U / ml 0,1 U/ml А/тела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (ССР) < 1:10 < 1:10 Антиперинуклеарный фактор <10 MPL -U/ml-а/тел нет 10-20 MPL-U/ml - низкая конц. >20MPL-U/ml - высокая конц. 0,3 MPL-U/ml А/тела к кардиолипину IgM <10GPL - U/ml – а/тел нет 10-30 GPL-U/ml-низкая конц. >30 GPL-U/ml - высокая конц. 0,4 GPL-U/ml А/тела к кардиолипину IgG Норма 08.10.07 Аутоимунные заболевания

19. Аутоиммунные заболевания - комментарий С наибольшей частотой антинуклеарный фактор отмечается при диффузных заболеваниях соединительной ткани (85-90%), аутоим. заболевания печени (70-80%), ювенильном РА (90%), РА (30%), воспалительных миопатиях (40%), с-ме Рейно (15-20%). Низкие титры (1:40-1:160) реже отмечаются на фоне других аутоим. и воспалительных заболеваниях, вирусных инфекциях, новообразованиях. У здоровых лиц частота низких титров АНФ составляет 2-4%, нарастает у женщин и в пожилом возрасте. Обнаружение АНФ требует оценки спектра антинуклеарных а/тел с помощью уточняющих тестов в том числе с помощью иммуноблота антинуклеарных а/тел. Анти-PCNA а/тела обнаруживаются в 3-6% сывороток больных СКВ. Также данные а/тела встречаются у больных хр. ВГ В или С. СКВ является единственным аутоим. заболеванием при котором обнаруживаются анти-PCNA а/тела. Мелкогранулярный тип свечения ядра указывает на присутствие антинуклеарных а/тел, направленных против рибонуклеопотеиновых антигенов, в т.ч. SS-A, SS-B и ряда др. Такой тип свечения отмечается при СКВ с мягким течением, кожных формах красной волчанки, фоточув-ти, синдром Шогрена, склеродермии, РА, полимиозите, а также в низких титрах при др. аутоиммунных заболеваниях, редко – у здоровых лиц. Отрицательный результат выявления а/тел к экстрагируемому нуклеарному антигену с вероятностью 50-60% исключает СКВ, смешанное заболевание СТ, склеродермию. М.б. ложно-отрицательный ответ. Бета 2 гликопротеин I является ко-фактором антикардиолипиновых а/тел, и а/тела к бета-2-ГП являются вспомогательным маркером АФС. Выявление а/тел к бета-2-ГП по чувствительности сопоставимо с волчаночным антикоагулянтом. Выявление а/тел к Б2ГПI у больного с без антикардиолипиновых а/тел или их низкими титрами позволяет подтвердить диагноз АФС. А/тела к бета-2-ГП могут быть транзиторно повышены на фоне инфекций и воспалительных процессов, в связи с чем, необходимо их повторное определение через 6-8 недель. Отр. рез-т обнаружения АНЦА исключает диагноз активного гранулематозного васкулита, а также снижает вероятность НЯК и первичного склерозирующего холангита. Определение типа свечения возможно только при полож. рез-те теста. Отсутствие а/тел к ССР снижает вероятность диагноза РА, однако у 35-45% пациентов с РА этот маркер не определяется. Отсутствие антиперинуклеарного фактора снижает вероятность диагноза деструктивного РА.

20. Электролиты 140 4,0 017.04. 143 5,1 22.05.07 1,16 - 1,32 1.22 Ca ионизированный 137 - 145 138 Натрий (mmol/l) 3,6 - 5 3.7 Калий (mmol/l) Норма 03.10.07 Электролиты

22. Другие лабораторные исследования 03.10.07 ТТГ (тиреотропный гормон) mkU/ml - 1.70 ( норма: 0,4 – 4 mkU/ml ) СА125 U/ml - < 4 (норма 1,9-16,3)

23. УЗИ молочных желёз 12.10.2007 09:50 Кожа: не утолщена Соски: не изменены Слой премаммарной жировой клетчатки: хорошо выражен Паренхима представлена: слоем фиброгландулярной ткани толщиной в правой молочной железе 12,2 мм, в левой молочной железе 12,1 мм Эхогенность: не соответствует возрасту- сохранено значительное количество железистой ткани Млечные протоки: не расширены Явления возрастной инволюции: выражены умеренно Узловые и кистозные образования: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы по радиусу на 13 ч в 1,5-2 см от соска на глубине 7,1 мм от кожи определяется овоидное гипоэхогенное узловое образование 10,5х7х5 мм, горизонтально ориентированное, с незначительно выраженным эффектом дистального звукоусиления. Под ним располагается образование 4,1х3,1 мм аналогичной эхоструктуры. Аксиллярные лимфатические узлы: справа не визуализируются, слева кнаружи от послеоперационного рубца определяются два гиперплазированных лимфоузла 12х7 мм и 6,1х4,6 мм. Заключение: Эхопризнаки диффузно-очагового ФАМ, фиброаденом левой молочной железы, гиперплазии левых подмышечных лимфоузлов.

25. Гистологическое исследование (биопсия подмышечного лимфатического узла) 08.10.2007 Вид биоматериала: лимфатический узел размером 3х2 см. Предварительный клинический диагноз: лимфаденопатия подмышечных узлов слева. Макроскопическое описание: в присланном материале, часть лимфатического узла размерами 2,5х2х1,5 см., с наличием прилежащей жировой клетчатки, серовато-белесоватого цвета, плотновато-эластичной консистенции, на разрезе белесоватого цвета, зернисто-волокнистого вида. Микроскопическое описание : в присланном материале часть лимфатического узла, с субтотальным разрастанием метастатического рака, с солидной и диффузной компоновкой раковых клеток (низкой степени дифференцировки) , такая микроскопическая картина с учетом, локализации лимфатического узла, свидетельствует о метастатическом поражении - рака молочной железы . Гистологическое заключение: метастаз недифференцированного рака в лимфатический узел.

26. Иммуногистохимическое исследование (биопсия подмышечного лимфатического узла) 17.10.07 Макроскопическое описание: в присланном материале, часть лимфатического узла размерами 2,5х2х1,5 см., с наличием прилежащей жировой клетчатки, серовато-белесоватого цвета, плотновато-эластичной консистенции, на разрезе белесоватого цвета, зернисто-волокнистого вида. Микроскопическое описание: в присланном материале при иммуногистохимическом исследовании с использованием антител к эстрогеновым и прогестероновым рецепторам, а так же панцитокератину выявлено: Эстроген - продукт реакции в опухолевых клетках отрицательный. Прогестерон - продукт реакции в опухолевых клетках отрицательный. Панцитокератин - продукт реакции в опухолевых клетках положительный (+++). Заключение: при дополнительных методах исследования - иммуногистохимическом исследовании в присланном лимфатическом узле - метастаз низко дифференцированной опухоли эпителиального генеза.

27. 13.06.2007. УЗИ органов брюшной полости и почек – правосторонний нефроптоз. 15.06.2007. Дуплексное сканирование нижних конечностей – Магистральный кровоток по сосудам нижних конечностей сохранён. Недостаточность левого остиального клапана. Единичные перфорантные вены. Данных за тромбоз магистральных вен нет.

28. ЭКГ 09.06.2007 ЧСС 80 в мин, ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Местные нарушения внутрижелудочкового проведения. 03.10.2007 PQ-0,14, QT-0,37, R-0,09 , P-0,11 Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 84 в 1 мин. Горизонтальная ЭОС.

29. 03.10.2007

30. 23 .10.2007

31. Эхокардиография 09.06.2007. Размеры: ЛЖ д 40 мм; ЛЖ с 21 мм; МЖП 11 мм; ЗС 10 мм; Ао 28 мм; ЛП 31 мм; ПЖ 29 мм; ПП 33 мм; ЛА 20 мм; давление в ЛА 35 мм.рт.ст. ФВ 70% Клапанный аппарат: трикуспидальный клапан – регургитация 0-1 ст. Заключение: Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен. Сегментарных зон нарушения сократимости ЛЖ не выявлено. Показатели общей сократительной спосбности ЛЖ в норме. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. МК без особенностей. Ао и аортальный клапан не изменены. Клапанный аппарат функционирует нормально. Правые отделы не расширены. ТрК без особенностей. Систолическое лавление в ЛА не повышено. Перикард без особенностей.

32. Эхокардиография 21.08.2007. Тахисистолия (ЧСС 86 в мин). ЛЖ в пределах норма, ЛП – на верхней границе нормы. Толщина миокарда ЛЖ в пределах нормы. Показатели сократительной способности миокарда не снижены (ФИ ЛЖ 68%), локальных нарушений сократимости не выявлено. Сегментарный фиброз МЖП, папиллярных мышц МК с дисфункцией. Стенки аорты, основание аортального клапана, створки уплотнены, открытие АК не снижено. Фиброз основания задней створки МК, открытие сохранено. Правые отделы умеренно расширены (ПЖ 3,28 см, ПП 3,8х4,3 см), ЛА 2,4 см умеренная гипертрофия ПСПЖ (0,46 см). ДопплерКГ: расчётное систолическое давление в ЛА повышено до 37-38 мм.рт.ст., диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ и ПЖ по 1 типу. Митральная регургитация до 1 ст. Заключение: ЭхоКГ-признаки «лёгочного сердца»:увеличение и гипертрофия правых отделов, ЛГ 1 ст. Диастолическая дисфункция желудочков. Нерезкие атеросклеротические изменения МК и АоК. Митральная регургитация 1 ст.

35. Лабораторные исследования – газы крови 23,3 mmol/l St.HCO3 19,6vol% O2cont 95 - 98 93,4 S at O2 (%) 46,8 BB 22 - 29 19,6 tCO2 (mmol/l) -2 - 3 - 1,2 BE (mmol/l) 18 - 23 19,0 HCO3- (mmol/l) 33 - 46 60,7 pO2 (mmHg) 46 - 58 22,9 pCO2 (mmHg) 7,26 - 7,36 7,538 pH Норма 21.08. Венозная кровь

36. ФВД. Бодиплетизмография. 09.06.2007. ОЕЛ в пределах нормы. В её структуре: ОЛЛ умеренно снижен при сохранении в пределах нормы ЖЕЛ. Бронхиальное сопротивление при спокойном дыхании не изменено. При оценке форсированного вдоха убедительных данных за нарушение бронхиальной проходимости не выявлено. ОЕЛ – 4,51 – 93,2%; ООЛ – 1,60 – 79,4%; ЖЕЛ - 2,90 – 113%; ОФВ1 – 2,16 – 106%. 09.06.2007. Диффузионная способность лёгких. Диффузионная способность лёгких умеренно снижена за счёт уменьшения функционирующей паренхимы лёгких. ОЕЛ дилюционным методом в пределах нормы, в её структуре: ЖЕЛ в пределах нормы при тенденции ООЛ к снижению (на нижней границе условной нормы). TLCO SB (mmol/min/kPa0 – 4,74 – 67,2% ; TLCO/VA (mmol/min/kPa/l) - 1,08 – 55,1% .

37. Исследование ФВД лёг. сниж. 4,1 46,8 2,50 1.17 СОС25-75 знач. сниж. 6,9 28,9 1,28 0,37 МОС75 оч.лёг.сниж. 3,3 57,4 3,22 1,85 МОС50 норма 1,6 97,3 4,73 4,60 МОС25 норма 1,2 110,0 5,46 6,02 ПОС норма 1,4 102,0 78,18 79,72 ОФВ1/ФЖЕЛ 106% 2,16 усл. норма 2,9 78,6 2,20 1,73 ОФВ1 усл. норма 2,6 80,0 2,71 2,17 ФЖЕЛ 113% 2,90 усл. норма 2,8 79,9 2,90 2,32 ЖЕЛ 09.06. оценка выраж %должн должн факт 21.08.

38. Исследование ФВД - проба с вентолином - 1,82 - 1,89 - 3,71 индекс ПДП - 0,44 - 2,17 - 2,61 индекс ЖЕЛ +++ 35,6 0,89 82,5 2,06 46,8 1.17 СОС25-75 44,5 0,57 73,4 0,94 28,9 0,37 МОС75 ++ 21,4 0,69 78,8 2,54 57,4 1,85 МОС50 +++ 49,5 2,34 146,8 6,94 97,3 4,60 МОС25 ++ 21,6 1,18 131,8 7,20 110,0 6,02 ПОС 0 4,6 3,61 106,6 83,33 102,0 79,72 ОФВ1/ФЖЕЛ + 7,0 0,17 86,3 1,90 78,6 1,73 ОФВ1 0 4,1 0,11 84,0 2,28 80,0 2,17 ФЖЕЛ 0 0 0 79,9 2,32 79,9 2,32 ЖЕЛ выраж %должн факт %должн факт %должн факт изменения после пробы до пробы 21.08.

39. Комплексное исследование ФВД 21.08.07. ОЕЛ значительно снижена (69%Д), в её структуре ЖЕЛ на нижней границе нормы (80%Д), ОЛЛ значительно снижен (56%Д). Воздухонаполненость лёгких на уровне спокойного выдоха значительно снижена (ВГО 68%Д). Бронхиальное сопротивление вдоха в пределах нормы (0,34 кПа/л/с). По форме петли – неравномерность по сопротивлению. По результатам спирометрии – очень лёгкие нарушения проходимости ДП (ОФВ1 79%Д). Проба с бронхолитиком (200 мкг вентолина) отрицательная. Диффузионная способность лёгких при задержке дыхания резко снижена (42%Д). Объём альвеолярной вентиляции значительно снижен (63%Д). Отношение ДСЛзд/АВ умеренно снижено (64%Д). Парциальное напряжение в артериализированной капиллярной крови с коррекцией на температуру тела (37,5 С) кислорода – умеренно снижено (РаО2 60,7 мм.рт.ст., 79%Д), углекислого газа – значительно снижено (РаСО2 22,4 мм.рт.ст.). Заключение: Значительно выраженный рестриктивный вариант изменений механики дыхания, сочетающийся с лёгкой генерализованной обструкцией, с резким ухудшением лёгочного газообмена с умеренной гипоксемией в покое и значительной гипокапнией вследствие выраженной гипервентиляции. По сравнению с исследованием ФВД от 09.06.07. отрицательная динамика: снижение ОЕЛ (-24%Д), ОЛЛ (-23%Д), ЖЕЛ, ОФВ1, ДСЛзд (-25%Д).

40. 05.04.2007. Изменений в лёгких не определяется.

41. 21.05.2007. Распространённая деформация лёгочного рисунка в обоих лёгких, более выраженная в нижних отделах, преимущественно тяжистого характера. Корни не расширены.

42. 29.05.2007.

43. 09.06.2007. На рентгенограммах ОГК в обоих лёгких, преимущественно в прикорневых и нижних отделах, определяется усиление и деформация лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента, с линейными дистелектазами. Корни нечёткие, но не расширены. Диафрагма дифференциируется. Сердце немного увеличено в размерах за счёт левого желудочка. Аорта удлинена.

44. 19.06.2007. Создаётся впечатление об уменьшении интерстициальных изменений в лёгких, особенно в средних лёгочных полях. Корни, по - прежнему, не расширены. Диафрагма хорошо дифференциируется. Сердце не увеличено. Аорта удлинена.

45. 29.08.2007. Инфильтративные изменения в лёгочной ткани не определяются. Отмечаются распространённые интерстициальные изменения в виде сетчатости, в средних и нижних отделах обоих лёгких, участки понижения прозрачности по типу «матового стекла», уменьшение объёма нижних долей. Корни малоструктурны. Сердечная тень с низкими дугами, аорта удлинена. Заключение: картина ФА, прогрессирование интерстициальных изменений с развитием «сотового лёгкого».

46. 12.10.2007

47. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 12.10.2007 Грудная клетка правильной формы, костные структуры без особенностей. Объем нижних долей уменьшен. На рентгенограммах ОГК очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Легочный рисунок в нижних долях деформирован, усилен, имеет тяжистый рисунок. На этом фоне субплеврально в области боковых синусов имеются локальные неоднородные уплотнения неправильно-треугольной формы, с размерами до 2,5х2,5 см. Корни легких умеренно расширены, уплотнены. Бронхопульмональные и паратрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Синусы свободны. Сердце расширено влево, аорта уплотнена. Контур диафрагмы нечеткий из-за уплотнения легочной ткани в базальных отделах ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дифференциально-диагностически ряд: альвеолит, тромбоз мелких ветвей легочной атрерии, системное заболевание соединительной ткани и лимфогенный канцероматоз.

48. 29.08.2007. определяются распространённые трофические изменения, несколько снижена высота межсуставных щелей.

50. Многослойная спиральная КТ грудной клетки 22.05.07. (МСЧ №122) Описание: Во всех отделах лёгких прослеживаются множественные участки инфильтрации лёгочной ткани преимущественно по типу «матового стекла». Участки инфильтрации преимущественно расположены субплеврально, на фоне инфильтрации прослеживаются просветы бронхов. Кроме того, прослеживается перибронхиальная инфильтрация лёгочной ткани в S 6 правого лёгкого и в язычковых сегментах левого лёгкого. В S 9 левого лёгкого прослеживается округлое патологическое образование очагового характера, диаметром 16 мм, с нечёткими контурами, плотностью около 40 H . Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Прослеживаются лимфатические узлы средостения – паратрахеальные, бифуркационные, бронхопульмональные диаметром до 15 мм. Мягкие ткани и костный каркас грудной клетки без особенностей. Заключение: КТ-признаки диссеминированного процесса в обеих лёгких, с учётом анамнеза наиболее вероятно вторичного характера (смешанные метастазы), однако также необходимо исключить tbs -характер процесса.

52. Спиральная КТ грудной клетки 31.05.07. (МСЧ №122) Описание: Сохраняются множественные участки инфильтрации лёгочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно в нижних долях обоих лёгких, а также в средней доле правого лёгкого и язычковых сегментах левого лёгкого. Участки перибронхиальной инфильтрации лёгочной ткани в S 6 правого лёгкого, а также в язычковых сегментах левого лёгкого не прослеживаются. Визуализированное ранее очаговое образование в S9 левого лёгкого на момент исследования представляется как участок инфильтрации лёгочной ткани по типу «матового стекла» аналогичный описанным выше. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Сохраняются увеличенные лимфоузлы средостения, диаметр их не изменён. Мягкие ткани и костный каркас грудной клетки без особенностей. Заключение: КТ-признаки позволяют предположить наличие двухсторонней пневмонии, весьма возможно на фоне вторичных изменений лимфогенного характера.

53. 21.08.2007

54. Фибробронхоскопия 12.10.2007 Описание: Голосовая щель в норме. Трахея обычной формы, хрящевой рисунок четкий. Отмечается пролабирование мембранозной части трахеи при кашле на 2/3. Киль бифуркации трахеи острый, расположен центрально. Бронхиальное дерево осмотрено до субсегментарных бронхов с обеих сторон. Устья бронхов свободны, не спазмированы. Слизистая бронхов бледно-розовая, с инъецированными сосудами, атрофична. Отделяемое слизистое, в виде комочков, в умеренном количестве. Взяты промывные воды бронхов на ВК, цитологию, микрофлору с чувствительностью. Санация бронхов. Заключение: Диффузный катаральный эндобронхит с атрофией слизистой. Трахео-бронхиальная дискинезия 2 ст. (только при напряжении). Санация бронхов.

55. Промывные воды бронхов 18.10.07 Заключение - цитология : в присланном материале сплошь слизь, нейтрофильные лейкоциты, кокковая бактериальная микрофлора, фрагменты железистого эпителия с признаками дегенеративных изменений, признаки воспаления. ПЦР - Mycobacterium tuberculosis – negative.

56. Промывные воды бронхов 18.10.07 S S Trimeth/Sulfa 1/19 Ticarcillin/clavulan Tobramycin Netilmicin S R Ticarcillin R S Tetracycline S I Piperacillin S R Mezlocillin S S Imipenem Levofloxacin Meropenem S S Cephalothin Ciprofloxacin Gentamicin S S Cefotetan Cefoxitin Cefoperazone Ceftriaxone Ceftizoxime Cefuroxime R S Cefazolin I S Ampicillin/Sulbactam R R Ampicillin R S Amoxicillin/clavulan S S Amikacin Aztreonam 1000000 1000000 Количество SERRATIA MARCESCENS Kl. oxytoca

57. Консультация доцента кафедры фтизиатрии ВМедА Спицына М.Г. Заключение: … несмотря на проводимую терапию рентгенологически отмечается разрастание интерстициальных фиброзных изменений преимущественно в субплевральных отделах лёгких (нижние и средние лёгочные поля). В верхних отделах лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Данных за активный туберкулез лёгких в настоящее время нет. Клиническая картина заболевания в полной мере не укладывается в альвеолит или в поражение лёгких при системном заболевании соединительной ткани. Целесообразно продолжение терапии с увеличением дозы ГКС при отсутствии противопоказаний (онкопатология) – по согласованию с онкологами.

58. Консилиум врачей: проф. Обрезан А.Г., доцент кафедры фтизиатрии ВМедА Спицын М.Г., пульмонолог Куколь Л.В. 19.10.2007 .... При объективном осмотре … дополнительно увеличенных периферических лимфоузлов не выявлено.Одышка при разговоре носит ярко выраженный эмоциональный характер. ЧД-20 в мин. … Перкуторный звук ясный, легочный. Дыхание жесткое, в нижних отделых единичные незвучные сухие хрипы, неусиливающиеся при форсированном дыхании. Проба с задержкой дыхания-20сек. Представление о больной: в результате проведенных дополнительных методов обследования проводится дифференциальный диагноз следующих заболеваний: ИФА, СЗСТ, метастатическое поражение легких и периферических лимфоузлов.

60. МРТ – головной мозг На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трёх проекциях, визуализированны суб- и супратенториальные структуры. Суправентрикулярно имеются мелкие единичные очаги гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 ВИ и гипо- на Т1 ВИ, неправильной формы, с нечёткими и неровными контурами – начального дисциркуляторного характера. III желудочек умеренно расширен. IV -ый желудочек не изменён. Боковые желудочки незначительно расширены, ассиметричные ( R<L ). Субарахноидальные пространства незначительно расширены по конвекситальной поверхности теменных и лобных долей. Срединные структуры не смещены. Хиазмально-селлярная область без особенностей. Топография хиазмы и воронки без особенностей. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Заключение: МР-признаков за объёмное патологическое образование головного мозга не получено. МР-картина начальной дисциркуляторной энцефалопатии. МР-признаки арахноидальных изменений головного мозга.

62. Спиральная КТ органов брюшной полости (с контрастированием) 22.10.07. … размеры печени увеличены (19,4х11,5х17,7 см), структура её однородная, плотностные показатели не изменены, патологического накопления контрастного вещества не определяется. Селезёнка обычных размеров, структура её однородная, плотностные показатели не снижены. Желчный пузырь в размерах не увеличен, содержимое однородной жидкостной плотности. Надпочечники не изменены. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, структура её однородная, плотность не изменена. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Местоположение почек обычное, паренхима их не утолщена. ЧЛК не расширен. Костно-деструктивных изменений не определяется. Заключение: КТ-признаки гепатомегалии.

63. Фиброколоноскопия 23.10.2007 Протокол Эндоскоп проведен на 50 см. На этом уровне определяется культя толстой. По боковой поверхности от нее ( в 5 см. от культи) имеется межкишечный анастомоз в виде двустволки, губовидной формы, который свободно проходим. В дистальном участке межкишечного анастомоза имеются лигатуры и налет фибрина вокруг них. В других отделах толстой кишки на изменена. В ампуле прямой кишки - варикозно расширенные вены. В анальном канале внутренние и наружные геморроидальные узлы. Заключение Оперированная толстая кишка. Нормально функционирующий межкишечный анастомоз. Лигатуры анастомоза и локальным воспалением. Варикозное расширение вен прямой кишки. Комбинированный геморрой.

64. ФЭГДС 23.10.2007 Протокол Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия округлой формы, смыкается не полностью. В желудке небольшое количество слизи. Слизистая желудка розовая, рыхлая. Складки рельефны, хорошо раздуваются воздухом. Перистальтика активная. При окрашивании слизистой раствором Конго-Рот определяется гиперацидное состояние. Привратник округлой формы, проходим. Луковица ДПК обычной формы, не воспалена. Слизистая ДПК в постбульбарных отделах с элементами лимфостаза в виде &quot;манной крупы&quot;. Заключение Поверхностный гастрит ( гиперацидное состояние). Вторичный дуоденит (косвенные признаки патологии панкреато-биллиарной зоны). Недостаточность кардии.

65. Вопросы для обсуждения 1. Причина диссеминированных изменений в лёгких: Идиопатический фиброзирующий альвеолит? Системная красная волчанка? Лимфогенный канцероматоз? 2. Дальнейшая тактика ведения пациента .