Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Шостак Н. А.  Случай волчаночноподобногосиндрома у больной с дефицитом    витамина D и втори...
Клинический случай больной Е., 29 лет,находившейся на стационарном лечение втерапевтическом и ревматологическом отделениях...
Жалобы при поступлении 13.10.09 г. на: кашель со слизистой мокротой, лихорадку до 39˚ С, одышку при незначительной нагр...
История настоящего заболевания (anamnesis                      morbi)Весна 2009 год – периодическое повышение температуры ...
Из истории жизни известно, что пациентка длительноевремя ухаживает за больным членом семьи, в связи сэтим она практически ...
Общее состояние тяжелое. Кожные покровыбледные, горячие на ощупь, петехиальная сыпьголеней. Суставы внешне не изменены, дв...
Клинический анализ крови:     Показатель                            Результаты                           13.10.09     19.1...
Общий анализ мочи:Дата   Отн. реакц белок глюко лейко эритр соли    цили       плотн ия         за    циты оциты          ...
Биохимический анализ крови         Дата            15.10.09    26.10.09    02.11.09Общий белок г/л          61,0        76...
Иммунологический анализ крови         Дата              14.10.09 15.10.09   26.10.09   02.11.09С-реактивный белок, мг/л   ...
Рентгенография органов грудной клеткиОт 13.10.09 г.: нижняя доля левого легкого пониженнойпрозрачности за счет инфильтраци...
Рентгенография придаточных пазухОт 21.10.09 г.: отмечается уровень жидкости в  левой придаточной пазухеОт 02.11.09 г.: при...
Эхо-КГ от 15.10.09 г.:митральный клапан: створки не утолщены, движениепротивофазное.    Аортальный,     трикуспидальныйкла...
ЭКГ от 15.10.09 г.: Синусовая тахикардия. ЧСС110/мин. Отклонение ЭОС вправо. Изменениямиокарда передне-боковой стенки лево...
 Консультация отоларинголога от 26.10.09 г:двусторонний гайморит. От 06.11.09 г: киста левойверхнечелюстной пазухи, при п...
Диагноз:Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя  нижнедолевая пневмония, тяжелого течения.Осложнения: Двусторонни...
Проведенное лечение:трисоль в/в кап, физ.р-р в/в кап, глюкозо-калиевая смесь синсулином в/в кап, лифоран в/м, амикацин в/в...
Учитывая….1. Молодой возраст (29 лет),2. Пол (женский),3. Многообразие и системность клинических   проявлений (клиническая...
Клинический анализ крови       Показатель                   Результаты                           12.01.10            15.01...
Общий анализ мочиДата       Отн.        реакция белок лейкоциты эритроциты    соли   цилиндры           плотность12.01.10 ...
Анализ мочи по Зимницкому 21.01.10: 1 – 6.00       1007           500 2 – 9.00       1006           500 3 – 12.00      100...
Биохимический анализ крови        Дата             12.01.10    15.01.10    26.01.10   Общий белок г/л       68,0        68...
Иммунологический анализ крови от 12.11.10.г: С-реактивный белок отр, Серомукоид -, АСЛ-О < 250 ед., Латекс-тест – отр....
ЭКГ от 25.11.10: ритм синусовый. ЧСС 78 уд/мин.  Вертикальное положение ЭОС. Изменения  миокарда верхушки, передне-боковой...
Рентгенография органов грудной клетки от  12.01.10: инфильтративных изменений не  выявлено. Умеренно выраженная деформация...
 Отсутствие иммунологического подтверждения  диагноза исчезновение    полисерозита   и    разрешение  пневмонии на фоне ...
Нарастающие значения щелочной фосфатазы, неоднократноеповышение в сыворотке крови данного показателя как припервом обращен...
Денситометрия от 27.01.10 г.: минеральнаяплотность костей поясничного отдела позвоночникаснижена до уровня остеопороза (-3...
Эндокринолог от 11.03.10: Диагноз: «Вторичныйгиперпаратиреоз на фоне дефицита витамина D.Вторичный       остеопороз     см...
Консультация отоларинголога от 22.01.10 г.:  Хронический           катаральный           ринит.  Рекомендовано: аква-марис...
Диагноз: Основное заболевание: Вторичный     гиперпаратиреоз   на   фоне дефицита витамина D. Осложнение основного заболев...
   альфа D3тева 0,25 мкг х 2 капсулы в день утром,   кальций D3 Никомед 1 табл/день,   ренитек 10 мг/день,   аква-мари...
«A vitamin is a substance that makes you ill if you don’t eat it.»                                              (Albert Sz...
Спасибо за внимание!
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

2-3

319 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
319
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
13
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

2-3

  1. 1. Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Шостак Н. А. Случай волчаночноподобногосиндрома у больной с дефицитом витамина D и вторичным гиперпаратиреозом Выполнила: Беспалова Анна Владимировна студентка 608а группы лечебного факультета Куратор: к.м.н., доц. Мурадянц А. А. Москва 2011
  2. 2. Клинический случай больной Е., 29 лет,находившейся на стационарном лечение втерапевтическом и ревматологическом отделенияхГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
  3. 3. Жалобы при поступлении 13.10.09 г. на: кашель со слизистой мокротой, лихорадку до 39˚ С, одышку при незначительной нагрузке, сердцебиение, отеки нижних конечностей, увеличение в объеме живота, боли в коленных и голеностопных суставах, снижение веса на 6-7 кг за год, изменение цвета мочи по типу «мясных помоев».
  4. 4. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)Весна 2009 год – периодическое повышение температуры до 37,2 ˚ С, которое продолжалось в течение 2-3 дней, а далее самостоятельно купировалось,Октябрь 2009 год – повышение t тела до 38˚С, кашель, одышка, потливость, изменение цвета мочи, отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме, боли в суставах.В связи с развитием у больной психотической реакции, больная была госпитализирована в психиатрическую больницу №15 (поставлен диагноз «расстройство личности»), где была диагностирована пневмония, полисерозит, по поводу чего проводилась антибактериальная терапия, однако в связи с тяжестью состояния и нарастанием вышеуказанных жалоб больная была переведена 13.10.09 г. 10 реанимационное отделение ГКБ №1, а затем в 17 терапевтическое отделение.
  5. 5. Из истории жизни известно, что пациентка длительноевремя ухаживает за больным членом семьи, в связи сэтим она практически постоянно находится дома, почтине выходит из помещения, а также не следит за своимпитанием (питание пациентки нерегулярное,несбалансированное, малокалорийное).
  6. 6. Общее состояние тяжелое. Кожные покровыбледные, горячие на ощупь, петехиальная сыпьголеней. Суставы внешне не изменены, движения вполном объеме, безболезненные. При аускультациинад поверхностью легких выслушивается жесткоедыхание, в нижних отделах левого легкого –влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22/мин.Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС100 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот увеличен вобъеме за счет асцита, при пальпации мягкий,безболезненный. Симптом поколачиванияотрицательный с обеих сторон. Отеки голеней, стоп.
  7. 7. Клинический анализ крови: Показатель Результаты 13.10.09 19.10.09 26.10.09 12.11.09 Эритроциты 2,36*1012/л - 3,0 3,62 Гемоглобин 82,0 г/л 108,0 90,0 112,0 ЦП 1,04 0,9 0,92 Лейкоциты 5,9*109/л 6,9 5,1 5,51.Палочкоядерные,% 14 3 3 12.Сегментоядерные,% 62 62 68 583.Лимфоциты, % 18 31 25 364.Моноциты, % 4 3 4 35.Эозинофилы, % 2 1 - 2 Тромбоциты - - 540,8 360,0 СОЭ 25 мм/час 29 16
  8. 8. Общий анализ мочи:Дата Отн. реакц белок глюко лейко эритр соли цили плотн ия за циты оциты ндры ость12.10. 1027 Кисл 0,099 - 2-4 18-20 - -0913.10. 1018 Кисл 0,066 - 2-4 40-60 Ураты -0912.11. 1006 Кисл - - 1-2 2-4 - -09
  9. 9. Биохимический анализ крови Дата 15.10.09 26.10.09 02.11.09Общий белок г/л 61,0 76,0 77,0Мочевина (ммоль/л) 2,1 4,6 4,9Креатинин (ммоль/л) 0,07 0,05 0,05Билирубин (мкмоль/л) 4,6-0-4,6 3,9-0-3,9 6,1-0-6,1Холестерин (ммоль/л) 4,3 6,7 6,4Калий 4,9 5,8 4,7Натрий 149 151 145Железо сыв. (мкмоль/л) 14,2 9,5 11,9АСТ (ед/л) 16 57 33АЛТ (ед/л) 40 76 38Щел. фосфатаза (ед/л) 271 551 746Глюкоза (ммоль/л) 4,0 5,3 4,7
  10. 10. Иммунологический анализ крови Дата 14.10.09 15.10.09 26.10.09 02.11.09С-реактивный белок, мг/л 24 24 отр отр АСЛ-О, ед. 500 500 500 500 Латекс-тест отр отр отр отр ЦИК, ед. 34 31 24 26 Криопреципитаты отр отр отр отр АТ к н-ДНК - отр отр - Альбумин г/л - 38,3 40,0 - α1 – глобулины - 6,2 5,4 - α2 – глобулины - 11,7 11,5 - β – глобулины - 8,5 12,5 - γ – глобулины - 35,3 30,6 -
  11. 11. Рентгенография органов грудной клеткиОт 13.10.09 г.: нижняя доля левого легкого пониженнойпрозрачности за счет инфильтрации, в левом наружном синусеуровень жидкости VI ребро по задним отрезкам, левый кореньсниженной структурности, левый купол диафрагмы недифференцируется. Сердце срединно расположено.Заключение: левосторонняя нижнедолевая пневмония,левосторонний плеврит.От 15.10.09 г.: в плевральной полости с обеих сторон жидкостьсправа до V ребра, слева до IV ребра. Инфильтрация наджидкостью незначительная. Корни умеренно расширены,тяжистые . Диафрагма в дыхании участвует. Сердце расширеновлево. Широкая аорта. Заключение: двусторонняя нижнедолеваяпневмония, двусторонний гидроторакс.
  12. 12. Рентгенография придаточных пазухОт 21.10.09 г.: отмечается уровень жидкости в левой придаточной пазухеОт 02.11.09 г.: пристеночное затемнение левой гайморовой пазухи со снижением прозрачности ее и клеток решетчатого лабиринта слева. Справа стенки слизистой утолщены. Лобные пазухи прозрачны. Заключение: двусторонний синусит.
  13. 13. Эхо-КГ от 15.10.09 г.:митральный клапан: створки не утолщены, движениепротивофазное. Аортальный, трикуспидальныйклапаны без особенностей. ЛП 3,9 см, ПП 3,4 см, ПЖ2,0 см, ЗСЛЖ 1,0 см, КДР 53 мм, КСР 41 мм, КДО137мл, КСО 76 мл, УО 61 мл. сепарация листковперикарда до 10 мм. ФВ 45%. Заключение: умереннаядиффузная гипокинезия стенок левого желудочка соснижением его систолической функции. Митральнаярегургитация 1 ст. небольшое количество свободнойжидкости в перикарде и в левой плевральнойполости.
  14. 14. ЭКГ от 15.10.09 г.: Синусовая тахикардия. ЧСС110/мин. Отклонение ЭОС вправо. Изменениямиокарда передне-боковой стенки левого желудочка.УЗИ органов брюшной полости от 13.10.09 г:диффузные изменения печени, большое количествосвободной жидкости в брюшной полости, особенно внижних отделах живота.От 23.10.09 г: сохраняется свободная жидкость вправой подвздошной области, между петелькишечника, в малом тазу.
  15. 15.  Консультация отоларинголога от 26.10.09 г:двусторонний гайморит. От 06.11.09 г: киста левойверхнечелюстной пазухи, при пункции пазухиполучен гнойный сгусток, введен антибиотик. Консультация доцентами кафедрыфакультетской терапии им. акад.А.И. НестероваА.А. Мурадянц, А.С. Поскребышевой: нельзяисключить СКВ, требуется проведениедообследования в амбулаторных условиях,рекомендовано наблюдение у ревматолога поместу жительства.
  16. 16. Диагноз:Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелого течения.Осложнения: Двусторонний экссудативный плеврит. ДН 2 ст. Острый миоперикардит, тяжелой формы с развитием тотальной сердечной недостаточности.Острый гломерулонефрит без нарушения функции почек.Сопутствующие заболевания: Двусторонний гнойный синусит.
  17. 17. Проведенное лечение:трисоль в/в кап, физ.р-р в/в кап, глюкозо-калиевая смесь синсулином в/в кап, лифоран в/м, амикацин в/в кап нафиз.р-ре, лазикс в/в, омез, атенолол, ортофен в/м, диазолин,оксамп в/м, триампур, курантил, бромгексин, цефазолинв/м, супрастин в/м, кальция глюконат в/м, детралекс,хлорпротиксен, циндол мазь. На фоне проводимой терапии состояние больной значительной улучшилось :1. Рентгенография органов грудной клетки от 21.10.09 г.: положительная динамика в виде исчезновения ранее выявленной инфильтрации слева. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Тень сердца расширена.2. Эхо-КГ от 11.11.09 г.: положительная динамика: гипокинезия стенок левого желудочка не регистрируется (увеличилась ФВ до 51%, КДР 50 мм, ЛП 3,8см), сепарации листков перикарда в диастолу нет.3. УЗИ органов брюшной полости от 10.11.09 г: свободной жидкости в брюшной полости нет.
  18. 18. Учитывая….1. Молодой возраст (29 лет),2. Пол (женский),3. Многообразие и системность клинических проявлений (клиническая картина левосторонней нижнедолевой пневмонии, плеврита, нефрита, артралгий, миоперикардита с явлениями тотальной сердечной недостаточности и асцита)4. Лабораторные данные (анемия, ↑ СОЭ, ↑ СРБ)….был заподозрен диагноз «Системная краснаяволчанка, хроническое течение с поражением сердца,легких и почек». Больная была направлена в ревматологическое отделение 1 ГКБ для проведения дальнейшего дообследования и лечения.
  19. 19. Клинический анализ крови Показатель Результаты 12.01.10 15.01.10 Эритроциты - 4,4*1012/л Гемоглобин 130,0 г/л 132 ЦП 0,9 Лейкоциты 6,4*109/л 5,71.Палочкоядерные,% 3 32.Сегментоядерные,% 53 543.Лимфоциты, % 31 354.Моноциты, % 12 55.Эозинофилы, % 1 3 Тромбоциты - 283,0 СОЭ 13 7 мм/час
  20. 20. Общий анализ мочиДата Отн. реакция белок лейкоциты эритроциты соли цилиндры плотность12.01.10 1013 Кисл отс - 10-20 неизм - -18.01.10 1008 Кисл отс 3-4 2-4 измен - -19.01.10 1002 щелоч отс 1-2 2-3 измен - -22.01.10 1003 щелоч отс 0-2 - - -26.01.10 1005 щелоч отс 0-2 4-5 измен - - Анализ мочи по Нечипоренко 22.01.10 г: лейкоциты – 500, эритроциты – 600. Посев мочи от 18.10.10 г: Роста нет. Роста патогенных грибков не выявлено. Анализ мочи 22.01.10: белок Бенс-Джонса отрицательный.
  21. 21. Анализ мочи по Зимницкому 21.01.10: 1 – 6.00 1007 500 2 – 9.00 1006 500 3 – 12.00 1003 500 4 – 15.00 1004 650 5 – 18.00 1011 400 6 – 21.00 1011 400 7 – 24.00 1010 700 8 – 3.00 - -
  22. 22. Биохимический анализ крови Дата 12.01.10 15.01.10 26.01.10 Общий белок г/л 68,0 68,0 66,0 Мочевина (ммоль/л) 3,7 5,0 4,9Билирубин (мкмоль/л) 3,7-0-3,7 4,1-0-4,1 5,0-0-5,0Холестерин (ммоль/л) 5,6 6,0 5,8Железо сыв. (мкмоль/л) 13,2 12,7 17,3 АСТ (ед/л) 25 20 25 АЛТ (ед/л) 11 13 15Щел. фосфатаза (ед/л) 879 982 919 Глюкоза (ммоль/л) 4,5 5,0 5,2
  23. 23. Иммунологический анализ крови от 12.11.10.г: С-реактивный белок отр, Серомукоид -, АСЛ-О < 250 ед., Латекс-тест – отр., ЦИК 20 ед., Криопреципитаты отр., АТ к н-ДНК отр., АНФ отр (от 18.01.10), LE- клетки не обнаружены (от 15.01.10).
  24. 24. ЭКГ от 25.11.10: ритм синусовый. ЧСС 78 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. Изменения миокарда верхушки, передне-боковой стенки левого желудочка.Эхо-КГ от 18.01.10: Заключение: свободной жидкости в полости перикарда не выявлено. Клапанный аппарат без патологии. Размеры полостей, сердечных структур, показатели сократимости ЛЖ в пределах нормы.
  25. 25. Рентгенография органов грудной клетки от 12.01.10: инфильтративных изменений не выявлено. Умеренно выраженная деформация легочного рисунка в передних отделах. Корни структурны, не расширены. Синусы свободны.. Сердце не расширено. Аорта узкая. Правосторонний сколиоз.УЗИ органов брюшной полости от 18.01.10 г.: Заключение: УЗ- признаки диффузных изменений в печени, поджелудочной железе.
  26. 26.  Отсутствие иммунологического подтверждения диагноза исчезновение полисерозита и разрешение пневмонии на фоне антибактериальной терапии без применения глюкокортикостероидов… поставило диагноз СКВ под сомнение.
  27. 27. Нарастающие значения щелочной фосфатазы, неоднократноеповышение в сыворотке крови данного показателя как припервом обращении больной, так и при данной госпитализациипослужили поводом для исследования содержания паратгормона. Паратгормон (N 15-65 пкг/мл) 432,10 Остеокальцин (N 11-43 нг/мл) 128,9 Витамин D3 (N 20-32 нг/мл) 4,00 Β- CrossLaps (N 0,025-0,573 нг/мл) 2,36 Кальций общий (N 2,20-2,75 ммоль/л) 2,22 Кальций ионизированный (N 0,98-1,30 ммоль/л) 1,14 Фосфор неорганический (N 0,87- 1,45 ммоль/л) 0,85 Кортизол (N 171-636 нМоль/л) 249 Трийодтиронин (N 1,0 – 2,8 нмоль/л) 2,6 Свободный Т4 (N 10,2 – 23,2 pmol/l) 12,0 ТТГ (N 0,3- 4,0 мкМЕ/мл) 1,4 Антитела к ТПО (N 0-30 Е/мл) 9 Антитела к ТГ (N 0-67 Е/мл) 0
  28. 28. Денситометрия от 27.01.10 г.: минеральнаяплотность костей поясничного отдела позвоночникаснижена до уровня остеопороза (-3,8). Минеральнаяплотность левой бедренной кости снижена до уровняостеопороза (-2,7).
  29. 29. Эндокринолог от 11.03.10: Диагноз: «Вторичныйгиперпаратиреоз на фоне дефицита витамина D.Вторичный остеопороз смешанного генеза».Рекомендации: 1. альфа D3тева или этальфа 0,25 мкг х2 капсулы в день утром, 2. контроль: кальций общий,ионизированный, фосфор, креатинин, щелочнаяфосфатаза через 3-4 недели, 3. ПТГ, 25(OH)вит.D через3 месяца, 4. кальций D3 Никомед 1 табл/день.
  30. 30. Консультация отоларинголога от 22.01.10 г.: Хронический катаральный ринит. Рекомендовано: аква-марис 2 дозы 4 раза в день 14 дней, витаон 2 кап. 3 раза в день, 14 дней.Консультация нефролога от 10.12.09 г.: диагноз «Хронический нефрит, изолированный мочевой синдром». Рекомендовано: атенолол 25 мг/сут., курантил 25 мг/сут.
  31. 31. Диагноз: Основное заболевание: Вторичный гиперпаратиреоз на фоне дефицита витамина D. Осложнение основного заболевания: Вторичный остеопороз смешанного генеза. Сопутствующие заболевания: Хронический нефрит, изолированный мочевой синдром. ХПН 0. Хронический катаральный ринит.
  32. 32.  альфа D3тева 0,25 мкг х 2 капсулы в день утром, кальций D3 Никомед 1 табл/день, ренитек 10 мг/день, аква-марис 2 дозы 4 раза в день 14 дней, витаон 2 кап. 3 раза в день, 14 дней
  33. 33. «A vitamin is a substance that makes you ill if you don’t eat it.» (Albert Szent-Gyorgyi, Nobel Prize in Physiology or Medicine, 1937).Данный пример демонстрирует клиническую картинузаболевания, протекавшего у молодой пациентки под «маской»СКВ. Дальнейшее клиническое наблюдение и диагностическийпоиск выявили у больной хронический дефицит витамина D.Хронический дефицит витамина D в свою очередь привел:1. К возникновению вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза.2. Подверженности тяжелым инфекционным осложнениям в виде тяжелой пневмонии, миокардита и нефрита.
  34. 34. Спасибо за внимание!

×