1. Angioplastica e/o by pass nel
paziente multivasale
pro angioplastica …

2. PCI
Vantaggi Svantaggi
• Meno invasiva • Ripetute rivascolarizzazioni
• Riduce complicanze acute (restenosi)
• Minor incidenza eventi cerebrovascolari • Rivascolarizzazione incompleta
• Ripetibile • Radiazioni
• Veloce recupero (qualità di vita)
• Maggior mortalità a lungo termine
• Più economica

3. nello specifico MVD
• Peculiarità pz/lesioni
diabete biforcazioni coinvolgimento IVA prox
FE depressa
• Rivascolarizzazione completa/incompleta
aspetti tecnici (occlusioni croniche, malattia diffusa)
• Risultati a lungo termine
restenosi rischio stent trombosi DES DAPT prolungata

12. Outcomes mortalità non significativamente differenti tra DES e CABG nei pz
3VD con o senza IVA prox, soltanto trend a favore CABG
Tre sottogruppi ad alto rischio (DM, FE < 40%, over 80) non differenze
significative in termini di mortalità “modificata”, sebbene FE < 40% e over 80
con CABG minori tassi di morte o IMA

20. oltre le linee guida …

27. • Time consuming con variabilità intra- ed inter- osservatore
• Non considera variabili cliniche o procedurali che influenzano
outcome PCI

38. Conclusioni
• MVD > lesioni coronariche ad alto rischio (sottotipo meno stabile
di “stable CAD”)
• PCI e CABG hanno tassi molto simili di hard clinical endpoint
• MVD possono essere trattati con sicurezza con PCI (migliore QoL a
breve termine)
SELEZIONE
• CLINICO: obiettivi terapia (prognosi vs sintomi), compliance DAPT,
rischio chirurgico, insulino dipendenza, COSA VUOLE IL PZ
• ANGIOGRAFICO-TECNICO: valutazione funzionale completa (score e
tecnologie) può migliorare abilità prognostiche e risultati PCI

39. Conclusioni
• Collaborazione cardiologo <> chirurgo
• Esperienza dell’operatore e del centro
• Ogni strategia può avere buoni outcome in pz
appropriatamente selezionati
pro angioplastica… IN DIVENIRE
nuovi trial clinici randomizzati

40. STEMI
• 40-65 % dei pz con STEMI hanno MVD
• MVD all’esordio è associata con peggiori outcome
clinici comparata a SVD
lesione non colpevole … trattare
… non trattare …
e se trattare quando

48. • Trattamento multivaso è migliore della sola
terapia medica.
• Non evidenze a favore della superiorità della
PCI precoce o PCI differita (no diretto
confronto) > necessità di studi prospettici
(emodinamica stabile ed instabile)

50. COMPARE ACUTE TRIAL
• Rivas FFR guidata lesioni non culprit (durante pPCi o nello
stesso ricovero) vs raccomandazioni linee guida

51. Approccio ibrido: perche ?
• Migliori risultati da CABG: LIMA per LAD (pervietà del 90% a
10 anni)
• Principali limitazioni del CABG: precoce e tardivo fallimento
graft venosi (TVF 50% a 10 anni)
• DES probabilmente meglio (TLR 10% a 5 anni) dei graft venosi
ma non LIMA (50% eventi occorre al di fuori dell’area dello
stent; TVF a 15 anni solo 5%)
• SYNTAX: “CABG outcome migliori rispetto ai DES nei pz con
malattia più diffusa (score > 32)”

52. Nel 2012 gli interventi ibridi, prendendo il meglio da CABG (LIMA to LAD) e il
meglio dalla PCI (DES) dovrebbero essere un’opzione ragionale

55. fine

56. • Due obiettivi della terapia nel Pz con CAD stabile: migliorare i sintomi e qualità di vita
(“endpoint soft” -angina/scale QoL-) migliorare la prognosi (hard endpoint - morte, IM-)
• Generalmente accettato che la rivascolarizzazione fa sentire il paziente sintomatico meglio ..
ma è anche un fatto che la presenza di CAD severa è prognosticamente importante
• Ricorda: carico di lavoro/tolleranza all’esercizio carico di malattia/ischemia
pz con precedente IM/ridotta funzione ventricolare potrebbe avere anche più da
guadagnare/perdere
• La rivascolarizzazione di territori a più alto rischio di ischemia potrebbe essere importante
perché: minor progressione a ridotta funzione ventricolare/cardiomiopatia ischemia
miglior tolleranza di eventi in altri distretti coronarici rheology alterata nelle lesioni target
?minor incidenza di occlusion?

57. Rivascolarizzazione nel Paziente multivasale
• E’ possibile? (carico di malattia coronarica, rivascolarizzazione completa?, stenting
biforcazione ?, compliance del Paziente alla terapia)
• E’ equivalente o superiore alle alternative?
Mentre queste risposte potrebbero essere basate sull’evidenza, la valutazione delle alternative è
complessa in ogni singolo paziente e non può usufruire da semplici tabelle

58. CABG
Vantaggi Svantaggi
• Rivascolarizzazione completa • Chirurgia maggiore/anestesia
• Miglior mortalità a lungo termine generaleI/infezioni
(diabetici) • Graft venosi
• Minor numero di ripetute • Progressione della malattia nativa
rivascolarizzazioni • Eventi cerebrovascolari/respiratori/renali
• Miglioramento duraturo dei sintomi • Invasiva (dolore, risvosti psicologici)
• Lunga degenza/riabilitazione
• Trattamento medico post-operatorio
• Costi elevati

67. SYNTAX TRIAL
• Risultati di outcome indeboliti poiché basati
su analisi di sottogruppi
• Non inclusi alcune tipologie di lesioni
(restenosi intrastent, stenosi dei graft,
anomalie coronariche, ponti muscolari,
aneurismi)
• Non considerata la volontà del paziente