Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino21/5/2011
PAZIENTI SOTTO ANTIAGGREGANTI  Popolazione chirurgica sempre più anziana  Utilizzo diffuso di stent sia medicati che non d...
Gestione perioperatoria degli antiaggregantiLow dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardivascular risks a...
SBILANCIAMENTO IN SENSO TROMBOFILO DELL’ASSETTO EMOSTATICO INTRA E POSTOPERATORIO                   Nel periodo intra e po...
Indicazione all’utilizzo di antiaggregante    Pazienti in profilassi primaria    Pazienti in profilassi secondaria    Pazi...
PAZIENTI IN PROFILASSI PRIMARIA      L’ANTIAGGREGANTE NON HA UNA FUNZIONE SPECIFICA      I RISCHI EMORRAGICI LEGATI ALL’IN...
PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIAE’ pericoloso sospendere gli antiaggreganti nei pazienti   Portatori di stent   Pregresso...
PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIA    RAPPORTO RISCHI EMORRAGICO /RISCHIO TROMBOTICO                              In questi...
NeurochirurgiaPROFILASSI SECONDARIAPAZIENTI IN         Sospendere sempre l’antiaggregante negli interventi intracranici e ...
ANESTESIA NEURO ASSIALE ED ANTIAGGREGANTI Linee guida dell’American Society of Regional Anaesthesia                       ...
PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE  La doppia antiaggregazione deve essere mantenuta          -4-6 settimane dopo sten...
PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONEFattori di rischio di trombosi dello stent     precedenti episodi di trombosi dello ...
PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE                     Timing dell’interventoÈ sconsigliata ogni procedura chirurgica,...
PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE        DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE TRA        CARDIOLOGO, ANESTESISTA, CHIRURGO, ...
INDICAZIONI PER I CARDIOLOGI SULL’UTILIZZO DELLO STENT MEDICATOValutazione sulla opportunità di utilizzo di stent medicati...
•      RISCHIO CEREBRO-         •      RISCHIO CEREBRO-                   •     RISCHIO CEREBRO-                          ...
SINTESI                                                                            PAZIENTI IN                            ...
EBPML’ EBPM non è sostitutiva dell’antiaggregante         Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino         21/5/2011
URGENZENella chirurgia d’urgenza nei pazienti sotto antiaggreganti esistono esperienze positive di utilizzo di piastrine  ...
CRITICITA’ NELL’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO   Protocollo non sempre è applicato correttamente   Spesso non si discrimina t...
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Gugliemotti le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

  1. 1. Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino21/5/2011
  2. 2. PAZIENTI SOTTO ANTIAGGREGANTI Popolazione chirurgica sempre più anziana Utilizzo diffuso di stent sia medicati che non da parte dei cardiologi I pazienti chirurgici in terapia con antiaggreganti aumentano Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  3. 3. Gestione perioperatoria degli antiaggregantiLow dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardivascular risks after its perioperative withdrawl versusbleeding risks wirth its continuation-review and meta-analisis” W. Burger, J-M Chemnitius , G.D. Kneissel & G. Rucker .Journal of Internal Medicine 2005; 257: 399-414Abitudine consolidata alla sospensione preop antiaggreganteRischi da sospensione periop degli antiaggreganti La sospensione dell’aspirina precede il 10,2 % delle ACS L’intervello medio tra la sospensione e l’evento acuto è 14,3 +/- 11.3 gg sindromi cerebrovascolari acute 8.5 +/- 3,6 gg sindromi coronariche acute 25,8 +/- 18,1 gg per le sindromi arteriose periferiche acuteRischi emorragici da mantenimento periop aspirina L’aspirina aumenta il tasso di sanguinamenti di un fattore 1,5“ Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  4. 4. SBILANCIAMENTO IN SENSO TROMBOFILO DELL’ASSETTO EMOSTATICO INTRA E POSTOPERATORIO Nel periodo intra e post operatorio aumentato rilascio di catecolamine endogene aumentata adesività piastrinica diminuita fibrinolisi Aumento delle sindromi coronariche acute Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  5. 5. Indicazione all’utilizzo di antiaggregante Pazienti in profilassi primaria Pazienti in profilassi secondaria Pazienti sotto doppia antiaggregazione Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  6. 6. PAZIENTI IN PROFILASSI PRIMARIA L’ANTIAGGREGANTE NON HA UNA FUNZIONE SPECIFICA I RISCHI EMORRAGICI LEGATI ALL’INTERVENTO SOTTO ANTIAGGREGANTI SONO SUPERIORI AI RISCHI CARDIOVASCOLARI IN CASO DI SOSPENSIONE L’ANTIAGGREGANTE VIENE SOSPESO PREOPERATORIAMENTE Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  7. 7. PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIAE’ pericoloso sospendere gli antiaggreganti nei pazienti Portatori di stent Pregresso IMA Pregressa angioplastica Pregressa CABG Vasculopatie periferiche Pregressi accidenti vascolari cerebrali Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  8. 8. PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIA RAPPORTO RISCHI EMORRAGICO /RISCHIO TROMBOTICO In questi pazienti la gestione perioperatoria degli antiaggreganti è stata differenziata a seconda del rischio emorragico dei vari interventi Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  9. 9. NeurochirurgiaPROFILASSI SECONDARIAPAZIENTI IN Sospendere sempre l’antiaggregante negli interventi intracranici e sulla colonnaUrologia Sospendere sempre l’antiaggregante. Mantenerlo solo nella cistoscopia diagnostica e nella ureteroscopia diagnosticaChirurgia generale Sospendere l’antiaggregante nelle epatectomie. Da valutare caso per caso nelle tiroidectomie. Mantenerlo negli altri interventi.Ortopedia Sospendere l’antiaggregante negli interventi per frattura di acetabolo, frattura di bacino, reimpianti di protesi. Mantenerlo negli altri interventiChirurgia plastica Sospendere l’antiaggregante solo negli interventi che prevedono ampi scollamentiChirurgia vascolare Mantenere sempre l’antiaggreganteOtorinolaringoiatria Valutazione collegiale caso per caso Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  10. 10. ANESTESIA NEURO ASSIALE ED ANTIAGGREGANTI Linee guida dell’American Society of Regional Anaesthesia 2002 Non controindicazione alla rachianestesia e alla peridurale con aspirina ed antiinfiammatori Sospensione della ticlopidina 14 gg prima dell’anestesia neuroassiale Sospensione del clopidogrel 7 gg prima dell’anestesia neuroassiale Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  11. 11. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE La doppia antiaggregazione deve essere mantenuta -4-6 settimane dopo stent convenzionale BMS -6-12 mesi dopo stent medicato DES La sospensione precoce della doppia antiaggregazione espone i pazienti a trombosi dello stent La continuazione della doppia antiaggregazione espone i pazienti ad aumento del sanguinamento Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  12. 12. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONEFattori di rischio di trombosi dello stent precedenti episodi di trombosi dello stent portatori di più stent stent di particolare lunghezza stent posti su una biforcazione vasale trivascolari non completamente rivascolarizzati diabetici frazione di eiezione bassa Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  13. 13. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE Timing dell’interventoÈ sconsigliata ogni procedura chirurgica, salvo urgenza, a meno di 6 settimane da un infarto a meno di 2 settimane, meglio 4-6 da una angioplastica e dal posizionamento di uno stent Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  14. 14. PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE TRA CARDIOLOGO, ANESTESISTA, CHIRURGO, EMATOLOGO RISCHIO EMORRAGICO/RISCHIO TROMBOSI DELLO STENT IL PAZIENTE DEVE ESSERE COINVOLTO ED INFORMATO RELAZIONE IN CARTELLA Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  15. 15. INDICAZIONI PER I CARDIOLOGI SULL’UTILIZZO DELLO STENT MEDICATOValutazione sulla opportunità di utilizzo di stent medicati e di doppia antiaggregazione prolungataPrevisione di intervento entro i 12 mesi Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  16. 16. • RISCHIO CEREBRO- • RISCHIO CEREBRO- • RISCHIO CEREBRO- CARDIO VASCOLARE CARDIO VASCOLARE CARDIO VASCOLARE • BASSO • INTERMEDIO • ALTOPAZIENTI SOTTO DOPPIAdopo MI. PCI,BMS,CABG, 6-24 settimane dopo MI, PCI+BMS >6 mesi ANTIAGGREGAZIONE <6 settimane dopo >12 mesi dopo stroke CABG, o stroke; MI,PCI,BMS,CABG; >12 mesi dopo DES; stent ad alto <6 mesi dopo le stesse procedure in rischio (lunghi , prossimali, multipli, caso di complicanze; overlapping, vasi piccoli, <12 mesi dopo DES ad alto rischio; biforcazion);bassa FE, diabete <2 settimane dopo stroke;RISCHIO EMORRAGICO Chirurgia elettiva consentita Chirurgia elettiva consentita Posporre chirurgia elettiva;BASSO trasfusioni non necessarie, Mantenere aspirina Mantenere aspirina, clopidogrel, se Solo chirurgia vitale o in emergenza;ch periferica, ch plastica ,ch prescritto Mantenere aspirina e clopidogrelgenerale, biopsie;ortopedia minore;ORL e ch generale, endoscopie,camera oculare anteriore, estrazionidentarieRISCHIO EMORRAGICO Chirurgia elettiva consentita Posporre chirurgia elettiva Posporre chirurgia elettivaINTERMEDIO Mantenere aspirina Chirurgia indispensabile consentita Solo chirurgia vitale o in emergenza trasfusioni frequentemente richieste; Mantenere aspirina, clopidogrel, se Mantenere aspirina e clopidogrelch viscerale, ch cardiovascolare; ch prescrittoortopedica maggiore;ORL, chricostruttiva; endoscopia urologicaRISCHIO EMORRAGICO Chirurgia elettiva consentita Posporre chirurgia elettiva, OK solo per la chirurgia vitale o diALTO Mantenere statine Chirurgia indispensabile consentita emergenza; mantenere aspirinapossibile sanguinamento in luogo Sospendere aspirina (max 7gg) Mantenere aspirina, o rimpiazzare embricare con tirofiban/eptifibatide echiuso; neurochirurgia intracranica; aspirina con ibuprofene; sospendere eparinachirurgia della colonna; camera clopidogreloculare posteriore Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  17. 17. SINTESI PAZIENTI IN PROFILASSI PROFILASSI PRIMARIA DOPPIA SECONDARIA ANTIAGGREGA ZIONE NCH E CHIRURGI CHIRURGIE A VALUTAZIONE E AD ALTO BASSO MULTIDISCIPLIN RISCHIO RISCHIO ARE E GESTIONE EMORRAGI EMORRAGICO INDIVIDUALIZZA CO TA SOSPEDERE MANTENERE ANTIAGGREGAN ANTIAGGREGAN TE E CHIRURGIA TE E CHIRURGIA Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  18. 18. EBPML’ EBPM non è sostitutiva dell’antiaggregante Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  19. 19. URGENZENella chirurgia d’urgenza nei pazienti sotto antiaggreganti esistono esperienze positive di utilizzo di piastrine Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011
  20. 20. CRITICITA’ NELL’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO Protocollo non sempre è applicato correttamente Spesso non si discrimina tra profilassi primaria e profilassi secondaria e l’antiaggregante è sempre mantenuto o sempre sospeso Persiste l’abitudine di sostituire l’aspirina con l’EBPM Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011

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