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«la dialettica è lo sviluppo dellospirito della contraddizione, che fudato all’uomo perché imparasse a  distinguere la dif...
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Il tomografo giusto                                   TC 64 strati:6 mesi ( 1° semestre 2011)42 centri2554 pazientiTutte l...
TC 64 strati       1) Gating ECG                                             2) Triggering ECG       retrospettivo:       ...
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Quale Paziente NON è candidabile alla                procedura?!1) TURBE DEL RITMO E DELLA FREQUENZA CARDIACA.2) PAZIENTI ...
Inoltre3) PAZIENTI POCO COMPLIANTI NEL MANTENERE L’APNEA(8 secondi nella 64 strati / 20 secondi nella 16 strati)4) CONTROI...
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Probabilità intermedia: (tra 10 e 90%!)•    Tutte le donne under 60 con dolore tipico•    Tutte le donne over 50 con dolor...
Metodica relativamente recente, ma dati su Efficacia clinica e balance costo/efficacia ?  GMS Health tecnology assessment ...
•     Calcificazioni (presenti soprattutto in CAD     severe) portano a overstima della lesione •                         ...
Am J Cardiol 2009;103:1675–1681•    La TC 64 strati diagnostica o esclude restenosi    intrastent (specialmente su stent >...
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                                                                                                   Ottavo                ...
Conclusioni (1)•     1)     2)     3)          TOMOGRAFO GIUSTO          MEDICO GIUSTO          PAZIENTE GIUSTO           ...
Conclusioni (2)•    Evitare uno studio coronarografico in un paziente già    rivascolarizzato rimane una speranza, data la...
E nel mondo reale?               Non è la letteratura né il vasto                     sapere che fa l’uomo,              m...
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TC coronarica metodicarelativamente giovane:TC 4 strati 1998TC 16 strati 2001TC 64 strati 2004
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Ottavo     •          TC coronarica                        •                                                     TC coron...
Tc coronarica ha grandi potenzialità ma forse non abbiamo ancora capito come utilizzarla!         GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!
Ci possiamo fidare della TC coronarica?In quale momento dell’iter diagnostico devo fare una TC coronarica?                ...
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Heart 2008;94:1386–1393Pugliese 2009
•    Gli studi prima avevano popolazioni con alta    prevalenza di CAD e questo inficia VPN e VPP.    La popolazione dell’...
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  • SdS Malattie Apparato Cardiovascolare Università di Genova
  • Cerca figura esplicativa di cosa significhi «low dose CTCA» SdS Malattie Apparato Cardiovascolare Università di Genova
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  • Metanalisi su 44 studi di confronto tra TC 64 strati e coronarografiaObiettivi: valutare efficacia clinica, accuratezza diagnostica e valore prognostico, costo e costo efficacia, implicazioni eticosociali e legali di TC 64 strati versus coronarografia. il teorema di Bayes stabilisce che la probabilità che un paziente abbia la malattia dopo l’esecuzione del test,è funzione della probabilità di malattia pretest SdS Malattie Apparato Cardiovascolare Università di Genova
  • in chi ha stent > 3 mm con bassa probab restenosi, specialmente su TC. ok per CABG spt venosi, ma male la valutazione del flusso a valle e delle coronarie native. occlusioni croniche sono viste bene. Ma per capire se intervenire serve studio funzionale!! (SIRM 2012) SdS Malattie Apparato Cardiovascolare Università di Genova
  • … A major issue with assessment of metallic stents involves “beam-hardening” artifacts (resulting in artificial luminal narrowing and decreased intraluminal attenuation values) and blooming of stent struts (“metal-blooming” artifact) such that stents appear larger than they actually are We identified 14 studies that met our inclusion criteria. 9–22 A total of 895 patients with 1,447 implanted stents were included. In conclusion, 64-slice CT detects (high sensitivity and specificity) or excludes ISR (high NPV) with a high degree of confidence; however, precise quantification of ISR is not accurate (low PPV). Efficacy estimates are even lower when nonassessable segments are included. Hence, at this point, stress imaging remains the most acceptable noninvasive technique for diagnosis of ISR. Data from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry, a sirolimus-eluting stent registry, suggests that 1/3 of unselected patients receiving stents, especially drug-eluting stents, have stent diameters 2.5 mm. Thus, a large number of stents in the general population may be considered nonassessable or may be inaccurately assessed, thereby further decreasing the utility of multislice CT in the general population.. SdS Malattie Apparato Cardiovascolare Università di Genova
  • BACKGROUND: "Triple rule-out" CT angiography simultaneously evaluates coronary artery disease, pulmonary embolism, and aortic dissection in a single imaging examination. However, the clinical outcomes of this approach are unknown. OBJECTIVE: Using standard cardiac CT angiography as a reference, this study was performed to describe the diagnostic yield and clinical outcomes of patients undergoing triple rule-out in clinical practice. METHODS: We identified consecutive patients at 2 institutions undergoing triple rule-out or cardiac CT angiography for acute chest pain. The primary outcome was a composite diagnostic yield consisting of coronary artery diameter stenosis >50%, pulmonary embolism, and aortic dissection. Other reported outcomes included radiation dose, downstream resource use, and 90-day clinical outcomes. RESULTS: Among 2068 patients (272 triple rule-out and 1796 cardiac CT angiograms), the composite diagnostic yield was 14.3% with triple rule-out and 16.3% with cardiac CT (P = 0.41) and was driven by the diagnosis of obstructive coronary artery disease (13.2% triple rule-out versus 16.1% cardiac CT, P = 0.22). The diagnostic yield for pulmonary embolism was low (1.1% triple rule-out and 0.2% cardiac CT, P = 0.052) and no aortic dissections were found in either group. Compared with cardiac CT, the triple rule-out approach was associated with higher radiation exposure (12.0 ± 5.6 mSv versus 8.2 ± 4.0 mSv, P < 0.0001), a greater incidence of subsequent emergency center cardiac evaluations (5.9% versus 2.5%, P = 0.0017), and more downstream pulmonary embolism-protocol CT angiography (3.3% versus 0.9%, P = 0.0034). CONCLUSIONS: Among patients with acute chest pain, a triple rule-out approach resulted in higher radiation exposure compared with cardiac CT, but was not associated with improved diagnostic yield, reduced clinical events, or diminished downstream resource use SdS Malattie Apparato Cardiovascolare Università di Genova
  • Nel paziente con dolore toracico in acuto o stabile PAZ stabile senza CAD nota: vago il concetto di probabilità pre test intermedia. Le stesse LG hanno livello di raccomandazione dg basso (IIa B) Non studi su MACE o clinica e non dati prognostici ( ROMICAT II 2 anni). Spesso nei MACE si includono le rivascolarizzazioni percutanee ma non sono veri MACE ( possibilià di trasformazioni di un FP in VP) Studi TC + per stenosi 50% mentre clinicamente si trattano stenosi 70%: overdiagnosi e overtrattamento di pazienti sani? Necessario cmq studio funzionale Dal punto di vista socioeconomico conviene TC solo se probab di CAD è inferiore al 50% ( e allora ha senso fare TC? Rapporto costo beneficio) PAZ con CAD NOTA: ok occlusioni croniche, CABG venosi, non visualizz CABG arteriosi e nativi: non possiamo scegliere il Paziente PAZ in acuto: non dati certi su triplo rule out e sul ruolo della TC nell’algoritmo dg in PS SdS Malattie Apparato Cardiovascolare Università di Genova
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  • Cardio TC in tutti i pazienti con dolore toracico? (CONTRO)

    1. 1. Cardio TC a tutti i pazienti con dolore toracico? CONTRODott.ssa Milena AsteDott. Giovanni MasoeroScuola di specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare Università di Genova
    2. 2. «la dialettica è lo sviluppo dellospirito della contraddizione, che fudato all’uomo perché imparasse a distinguere la differenza delle cose» (J. W. Goethe)
    3. 3. Cardio TC nel dolore toracico:i contro• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail – Il tomografo giusto – Il medico giusto – Il paziente giusto • Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV • Nel paziente con dolore toracico e CAD nota • Nel paziente con dolore toracico acuto
    4. 4. Cardio TC nel dolore toracico:i contro• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail – Il tomografo giusto – Il medico giusto – Il paziente giusto: • Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV • Nel paziente con dolore toracico e CAD nota • Nel paziente con dolore toracico acuto
    5. 5. Il tomografo giusto TC 64 strati:6 mesi ( 1° semestre 2011)42 centri2554 pazientiTutte le Tc cuore(inclusi pazienti con CACS) -Attualmente Tc a 16 strati.. -Luglio 2012 in arrivo TC a 128 strati..mSV 10,5±6,8
    6. 6. TC 64 strati 1) Gating ECG 2) Triggering ECG retrospettivo: prospettico:- Ampia scelta della finestra temporale - Maggiori artefatti- Elevata esposizione alle radiazioni - Minore esposizione alle radiazioni (10-20 mSv) (5-10 mSv)
    7. 7. Il tomografo giusto/Impatto radiazioniMaffei et al (2010); 115:1179-1207 Radiol med
    8. 8. Cardio TC nel dolore toracico:i contro• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail – Il tomografo giusto – Il medico giusto – Il paziente giusto: • Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV • Nel paziente con dolore toracico e CAD nota • Nel paziente con dolore toracico in acuto
    9. 9. Cardioradiologo o radiocardiologo? Valutazione semiquantitativa = Performance operatore dipendente(SIRM 2012) Figura professionale ultraspecialista non ancora ben definita Schroeder S. et al. (2008); 29:531-556. Eur Heart J E COMUNQUE: “It might therefore take more than 1 year for an inexperienced physician to become an expert” Pugliese et al (2009); 251:359-368. Radiology
    10. 10. Cardio TC nel dolore toracico:i contro• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail – Il tomografo giusto – Il medico giusto – Il paziente giusto: • Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV • Nel paziente con dolore toracico e CAD nota • Nel paziente con dolore toracico in acuto
    11. 11. Quale Paziente NON è candidabile alla procedura?!1) TURBE DEL RITMO E DELLA FREQUENZA CARDIACA.2) PAZIENTI CON ELEVATO BMI •Prevalenza FA: 1-2% popolazione Guidelines ESC on atrial fibrillation, 2010 • Prevalenza BPCO :7.6% popolazione -oltre 40 anni età: 9-10% Global burden of COPD: systematic review and metanalysis Halbert RJ et al. Eur Respir J 2006. “In Europa, la prevalenza di obesità (body mass index ≥ 30 kg/m2) nell’uomo è dal 4.0% al 28.3% nellaMartin H.K. Hoffman et al (2005); donna dal 6.2% al 36.5%”293:2471-2481 JAMA Obesity prevalence from a European perspective: a systematic review Berghöfer et al. BMC Public Health 2008
    12. 12. Inoltre3) PAZIENTI POCO COMPLIANTI NEL MANTENERE L’APNEA(8 secondi nella 64 strati / 20 secondi nella 16 strati)4) CONTROINDICAZIONI GENERALI ALL’IMPIEGO DEL MDC
    13. 13. Cardio TC nel dolore toracico:i contro• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail – Il tomografo giusto – Il medico giusto – Il paziente giusto: • Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV • Nel paziente con dolore toracico e CAD nota • Nel paziente con dolore toracico in acuto
    14. 14. Probabilità intermedia: (tra 10 e 90%!)• Tutte le donne under 60 con dolore tipico• Tutte le donne over 50 con dolore atipico• Tutte le donne over 60 con dolore toracico non anginoso.
    15. 15. Metodica relativamente recente, ma dati su Efficacia clinica e balance costo/efficacia ? GMS Health tecnology assessment 2012 Analisi statistica costo-efficacia ridefinisce il concetto di Non esistono studi “intermedio”: statisticamente validi su in pazienti veri positivi, valore aggiunto in termini di conviene TC coronarica efficacia clinica o se la probabilità pre test di CAD è valore prognostico della TC pari o inferiore al 50%. coronarica rispetto a Se invece la probabilità pretest è coronarografia. maggiore o uguale a CAD 70%: conviene fare la coronarografia Concludendo: Dal punto di vista di economia sanitaria, TC andrebbe limitata a chi ha una probabilità pretest del 50% o inferiore. E tale bassa probabilità di CAD giustifica ilrischio biologico di una TC coronarica, tenuto conto anche della mancanza di dati su efficacia clinica e prognostica?
    16. 16. • Calcificazioni (presenti soprattutto in CAD severe) portano a overstima della lesione • Fate clic per modificare Non valutazione run off distale (valutazione  solo anatomica) il formato del testo della struttura • Artefatti per CABG (clip metalliche) livello − Secondo struttura • CABG arteriosi troppo sottili e mobili Terzo livello  • 75 % specificità su valutazione vasi nativi struttura pone severe limitazioni all’uso nei − Quarto livello bypassati struttura • Valutazione restenosi intrastent attuabile  Quinto solo se diametronon 3 quale trattare!! Importanza dello studio funzionale… > so mm, specialmente su Taylor et al, JACC 2010, 56; 1864-94Inoltre se alla Tc vedo tante lesioni livello
    17. 17. Am J Cardiol 2009;103:1675–1681• La TC 64 strati diagnostica o esclude restenosi intrastent (specialmente su stent > 3 mm in pazienti con bassa probabilità di restenosi); ma dato il suo basso valore predittivo positivo, non quantifica precisamente l’entità della restenosi.• In questa metanalisi che è la prima esclusiva su restenosi intrastent valutata con 64 strati, si evidenzia come VPP e VPN sono influenzati dall’inclusione di segmenti non valutabili, suggerendo che l’utilità della TC in pazienti non selezionati sia inferiore.• Il RESEARCH registry attesta tra i pazienti portatori di stent coronarico un paziente su tre ha almeno uno stent di diametro < 2,5 mm.• Inoltre una gran parte degli stent nella popolazione generale può essere considerata non valutabile o valutabile in modo inaccurato. Questo fa scendere sensibilmenteconclude che allo stato dell’artenella Lo studio l’utilità dalla TC coronarica lo stress imaging rimane la tecnica non popolazionedi scelta per la diagnosi di restenosi intrastent. invasiva generale.
    18. 18. Cardio TC nel dolore toracico:i contro• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail – Il tomografo giusto – Il medico giusto – Il paziente giusto: • Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV • Nel paziente con dolore toracico e CAD nota • Nel paziente con dolore toracico acuto
    19. 19.  Ottavo livello struttura Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema  Fate clic per modificare il  Fate clic per modificare il formato del testo della formato del testo della struttura struttura TC come criterio per la…” una strategia con triplo rule out rispetto dimissione? − Secondo livelloa una scintigrafia miocardica risulta in unadiminuita lunghezza del ricovero e del − Secondo livello • In PS I pazienti potranno strutturatempo per la metodica ma porta a unaumento della media dei costi. Il tempo struttura essere dimessi sulla baserisparmiato va pesato versus l’aumento del della TC, prima di eseguire  Terzo livellocosto dell’imaging necessario per le indagini una seconda troponina?  Terzo livellosuccessive al primo livello” struttura struttura The American Journal of Emergency Medicine • Quando è adeguato e − Quarto livello il criterio di stenosi Volume 29, Issue 2, 2011, 187–195 sicuro − Quarto livello inferiore al 50% che ci struttura fornisce la TC, dato che 10-In uno studio clinico consecutivo (Madder 2011)su 2068 pazienti solo 14% dei pazienti screenati strutturahanno avuto un triplo rule out positivo (13,2%CAD, 1,1% TEP, nessuno dissezione aortica). Quinto livello 15% pazienti con  SCANSTEMI non hanno  Quinto livelloAumento ingiustificato del rischio biologico? strutturastenosi significative? struttura
    20. 20. Conclusioni (1)• 1) 2) 3) TOMOGRAFO GIUSTO MEDICO GIUSTO PAZIENTE GIUSTO 3 … is the magic number??? … or the unlikely number??? Ancora non ben definito il training necessario per formare una figura professionale di cruciale importanza in una metodica operatore dipendente.• Il rischio biologico è una variabile di non secondaria importanza, dato che la TC viene somministrata a Pazienti con una bassa/intermedia probabilità pre test di malattia.• Esiste un gap significativo tra le potenzialità degli ultimi tomografi descritti in letteratura e la realtà disponibile sul territorio.
    21. 21. Conclusioni (2)• Evitare uno studio coronarografico in un paziente già rivascolarizzato rimane una speranza, data la parziale valutazione resa dalla TC.• Il basso valore predittivo positivo porta a una overstima di lesioni non necessariamente critiche dal punto di vista angiografico, con conseguente dispendio di ulteriori esami diagnostici e possibile overtrattamento.• Per il clinico non esistono linee guida univoche e indicazioni chiare sul timing dell’esame;quindi ampi studi clinici randomizzati che possano Necessari la TC coronarica al momento sembra essere un esame ridondanteruolo dellaesistono metodiche altrettantodiversi a definire il dato che cardio TC in algoritmi diagnostici valide e più chiaramente inserite in un percorso diagnostico e seconda dello scenario clinico e del tipo di Paziente. terapeutico.
    22. 22. E nel mondo reale? Non è la letteratura né il vasto sapere che fa l’uomo, ma la sua educazione alla vita reale (M. Gandhi)
    23. 23.  Ottavo livelloNon esiste algoritmo diagnostico per TC • struttura Studio retrospettivo su 282830 pazienti Medicare che Nono livello strutturaFare clic hanno ricevuto test non invasivi per modificare stilicoronarica è Comparato con la scintigrafia, la TC del • associata a un incremento di cateterismo cardiaco, testo dello(3.7% vs 1.3%). Inoltre è associata con schema (22.9% vs 12.1%), rivascolarizzazione miocardica, (7.8% vs 3.4%), e CABG aumento del costo totale di spese mediche ($4200  Fate clic per modificare il  Fate clic per modificare il [$3193 to $5267]; P.001), quasi per intero per le indagini diagnostiche per CAD($4007 [$3256 to $4835]; formato del testo della formato del testo della P.001). struttura struttura sottoposti a TC coronarica in I pazienti Medicare • setting non acuto sono stati più sottoposti a procedure invasive e hanno spese mediche più costose relate a − Secondo livello − Secondo livello Cad rispetto a pazienti che hanno fatto stress test, a fronte di un uguale tasso di mortalità. JAMA. struttura struttura 2011;306(19):2128-2136  Terzo livello  Terzo livello struttura struttura − Quarto livello Il confronto TC-MPI non esiste nel campo dei trial clinici randomizzati. Inoltre il test funzionale è − Quarto livello struttura importante per le informazioni che fornisce e per l’aiuto nell’identificare pazienti che avranno maggior beneficio dalla rivascolarizzazione. Diversi studi hanno dimostrato che uno stress test normale predice struttura una bassissima probabilità (meno dell’1%) di eventi avversi come morte cardiaca o IMA per almeno 12 Quinto livello  mesi e questo livello di rischio è indipendente da genere età sintomi e presenza di CAD ( Garcia, Card Clin 27, 2009, 555-562)  Quinto livello struttura struttura
    24. 24. TC coronarica metodicarelativamente giovane:TC 4 strati 1998TC 16 strati 2001TC 64 strati 2004
    25. 25. . “Only about half of the stenoses classified as significant by MDCT are associated with ischaemia indicating that MDCT angiography cannotaccurately predict the haemodynamic significance of coronary stenosis”
    26. 26. Ottavo  • TC coronarica • TC coronarica livello negativa positiva struttura• Escludo patologia • Espongo un malato Nono livello strutturaFare clic con buon VPN ma… ad un rischiostili del per modificare biologico schema testo dello non• Espongo per modificare il Fate clic una  trascurabile ma… il Fate clic per modificare persona “sana” della formato del testo a un formato del testo della struttura struttura rischio biologico non Indicato sottoporre un sano a TC • Non ho una diagnosi Indicato sottoporre un malato a TC per essereSecondo livello − sicuri che sia se non mi quantifica livello − Secondo la sua malattia ? certa trascurabile sano? struttura struttura  Terzo livello  Terzo livello struttura struttura − Quarto livello − Quarto livello struttura struttura  Quinto livello  Quinto livello struttura struttura
    27. 27. Tc coronarica ha grandi potenzialità ma forse non abbiamo ancora capito come utilizzarla! GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!
    28. 28. Ci possiamo fidare della TC coronarica?In quale momento dell’iter diagnostico devo fare una TC coronarica? Il rischio biologico e il costo sanitario di una TC cuore è giustificato in confronto al basso valore predittivo positivo? Esclusione è diverso da diagnosiLa rapida evoluzione della TC cuore ci ha permesso di scoprire effetti a breve elungo termine su Pazienti? Ci consente di risparmiare coronarografie o è piuttosto un esame ridondante?Se ho un paziente giusto per fare la TC , come posso capire se la macchina e il medicosono quelli giusti? C’è un numero minimo di episodi di dolore toracico che giustifica l’uso di TAC coronarica e SPECT?Se TC aumenta la sensibilità per la diagnosi di CAD in popolazioni a bassointermedio rischio, porterà di conseguenza alla PCI di lesioni che nonsarebbero state diagnosticate con studi funzionali o porterà a un aumento ditest diagnostici ? La TC coronarica aumenta lo spettro di CAD diagnosticabili. La diagnosi di placche non ostruttive porterà a iniziare trattamento medico e porterà quindi a una riduzione di eventi cardiovascolari in pazienti con CAD senza SCA?
    29. 29.  Ottavo livello struttura Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testoStudio retrospettivo su 282830 pazienti dello schema • Medicare che hanno ricevuto test non Fate clic per modificare il  Fate clic per modificare il invasivi formato del testo della formato del testo incremento di della Comparato con la scintigrafia, la TC • coronarica è associata a un struttura struttura cardiaco, (22.9% vs(7.8% vs cateterismo rivascolarizzazione miocardica, 12.1%), 3.4%), e CABG (3.7% vs 1.3%). Inoltre è − Secondo livello − Secondo livello associata con aumento del costo totale di spese mediche ($4200 struttura • struttura P.001), quasi per intero [$3193 to $5267]; per le indagini per CAD($4007 [$3256 to  Terzo livello Terzo livello $4835]; P.001).  struttura • struttura I pazienti Medicare sottoposti a TC coronarica in setting non acuto sono stati − Quarto livello − Quarto livello più sottoposti a procedure invasive e hanno spese mediche più costose relate a Cad rispetto a pazienti che hanno fatto stress struttura struttura test. JAMA. 2011;306(19):2128-2136  Quinto livello  Quinto livello struttura struttura
    30. 30. Heart 2008;94:1386–1393Pugliese 2009
    31. 31. • Gli studi prima avevano popolazioni con alta prevalenza di CAD e questo inficia VPN e VPP. La popolazione dell’accuracy è valida perché ha solo un 25% di pz con stenosi 50%.• Peccato che: sono solo 230 pz, e solo in elezione. Un solo reviewer coro.• Punti di forza: erano pz perlopiù obesi (BMI 31 +-6).
    32. 32. Cardio TC nel dolore toracico:i contro• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail – Il tomografo giusto – Il medico giusto – Il paziente giusto: • Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV • Nel paziente con dolore toracico e CAD nota • Nel paziente con dolore toracico acuto
    33. 33.  Ottavo livello struttura Nono livello strutturaFare clic per modificare stili del testo dello schema Fate clic per modificare il  Fate clic per modificare il formato del testo della formato del testo della struttura struttura − Secondo livello − Secondo livello struttura struttura  Terzo livello  Terzo livello struttura struttura − Quarto livello − Quarto livello struttura struttura  Quinto livello  Quinto livello struttura struttura

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