1. La coronaropatia trivascolare e la stenosi del tronco comune ad un anno dal SYNTAX: quale paziente inviare al chirurgo, quale al cardiologo interventista? Maurizio Gentile

2. Protezione miocardica CEC normotermica Condotti arteriosi Cuore battente/ibrido Rianimazione postoperatoria Diminuzione mortalità/morbidità occlusione dei grafts a distanza Miglioramenti tecnica e materiali Trattamento di lesioni più complesse, estese e biforcazioni Miglioramento antiaggreganti Diminuzione della restenosi a distanza (DES) e re-PCI BAC (1968) PCI (1977)

3. Confronto PCI/BAC

4. BAC ha una recidiva inferiore di angina e di ulteriori procedure . BAC ha un’incidenza maggiore di complicanze iniziali, maggiori costi e maggiore ospedalizzazione. Con la PCI i pazienti ritornano al lavoro più precocemente ma hanno un’incidenza superiore di ospedalizzazioni il che rende i costi a distanza sovrapponibili. Gli studi randomizzati non mostrano differenze significative in termini di mortalità ed IMA a distanza ad eccezione dei pazienti diabetici nei quali il BAC è superiore. Viceversa dati di grossi registri dimostrano che i pazienti con malattia del tronco, malattia severa prossimale dell’IVA e/o malattia dei tre vasi hanno una sopravvivenza migliore con il BAC. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and the Society of Thoracic Surgeons Patients with diabetes

5. Malattia del tronco isolato + 1, + 2 o + 3 vasi Malattia dei tre vasi (rivascolarizzazione dei tre territori) Obiettivo: non inferiorità a 12 mesi della PTCA/BAC in termini di eventi cardiaci e cerebrovascolari maggiori (MACCE: mortalità, IMA. Stroke) Consenso tra cardiologo interventista e cardiochirurgo sulla fattibilità di entrambe le procedure

6. 4337 Pazienti 1262 Esclusi 1800 Randomizzati 1275 Studio parallelo 897 BAC 903 PTCA 849 (94,6%) BAC 891 (98,7%) PTCA 1077 BAC 198 PTCA

7. Score basso 0 - 22 Score medio 23 - 32 Score alto > 32 Si basa solo sull’anatomia coronarica e le caratteristiche delle lesioni che hanno influenza sull’indicazione alla PTCA ma non ai fini del BAC

8. Risultati SYNTAX Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany . Obiettivi BAC (%) DES (%) p MACCE 12.1 17.8 0.0015 Morte/IMA/stroke 7.7 7.6 0.98 Rivascolarizzazione 5.9 13.7 <0.0001 Stroke 2.2 0.6 0.003 IMA 3.2 4.8 0.11 Mortalità 3.5 4.3 0.37

9. Risultati SYNTAX

10. Score basso (0-22) Score medio (23-32) Score medio (>32) MACCE/Syntax-sore

11. Obiezioni Syntax Potere statistico inadeguato nel determinare eventi sfavorevoli poco frequenti in un breve periodo di tempo (molte complicanze nel BAC avvengono precocemente mentre nelle PCI tardivamente) Trattamento medico inferiore nel BAC (Aspirina 84%-91% Plavix 15%-71% Statine 75%-87%) che può avere influenzato sfavorevolmente la percentuale di stroke più elevata nei BAC Solo il 58% dei pazienti rispettava i criteri di inclusione il che rende il campione non sovrapponibile al mondo reale

12. Studio Parallelo 1275 pazienti 192 PTCA 15% Pazienti più anziani, con maggiori comorbidità, clinica più instabile e più alto euro-score Comorbidità 70,7% Non disponibilità di condotti 9,1% Periferia dei vasi scadente 1,5% Rifiuto del paziente al BAC 5,6% Altro 13,1%

13. Studio Parallelo 1275 pazienti 1077 BAC 85% Pazienti più giovani, peggiore anatomia coronarica, clinica più stabile e più alto syntax-score Anatomia complessa 70,9% Occlusione non trattabile 22,0% Impossibilità trattamento antiaggregante 0,9% Rifiuto del paziente alla PTCA 0,5% Altro 5,7%

14. Risultati a 12 mesi

15. Studio Parallelo 1275 pazienti non arruolati Nei pazienti non candidati alla PCI i risultati della terapia chirurgica sono eccellenti Nei pazienti non candidati al BAC la PCI è una possibilità vantaggiosa Conclusioni

16. REGISTRO CUSTOMIZE (Rivascolarizzazione del tronco)

17. Caratteristiche cliniche dei pazienti con SYNTAX score < 34 *** < 0.001; ** < 0.01; * < 0.05 * * *** ** ***

18. Caratteristiche cliniche dei pazienti con SYNTAX score > 34 *** < 0.001; ** < 0.01; * < 0.05 * * *** ** **

19. Localizzazione della lesione del tronco e SYNTAX score Sxscore < 34 Sxscore > 34

20. Malattia coronarica e SYNTAX score Sxscore < 34 Sxscore > 34

21. Mortalità MACCE HR 1.12/U increase, 95% CI 1.06-1.18, p < 0.001 HR 1.59/U increase, 95% CI 1.02-2.48, p = 0.043 Adjusted HR 1.15/U increase, 95% CI 1.05-1.26, p = 0.003 Adjusted HR 1.06/U increase, 95% CI 1.02-1.10, p = 0.005 REGISTRO CUSTOMIZE (Rivascolarizzazione del tronco)

22. Mortalità a 2 anni Syntax-score p for interaction between SYNTAX cutoff and treatment < 0.001

23. HR mortalità a 2 anni e Syntax-score

24. Mortalità a 2 anni Localizzazione della lesione HR 2.89 95% CIs 1.07-7.85 p = 0.037 HR 2.89 95% CIs 1.07-7.85 p = 0.037 Ostio o tratto medio Biforcazione

25. Conclusioni Il BAC e la PCI sono procedure terapeutiche che hanno radicalmente modificato negli ultimi 40 anni la prognosi e la qualità di vita dei pazienti affetti da patologia coronarica Almeno 1/3 dei pazienti del Syntax non è stato arrruolato per anatomia sfavorevole e complessità della patologia, il che vuol dire che anche nell’era dei DES 1/3 dei pazienti non è candidabile alla PCI La PCI è stato un grosso progresso, è una tecnica poco invasiva, ripetibile, che consente un rapido recupero alla vita di relazione dei pazienti, ma gli studi di confronto hanno mostrato dei risultati migliori con la chirurgia nei pazienti affetti da stenosi del tronco, trivascolari e diabetici Il Syntax anche se non è riuscito a dimostrare la non inferiorità della PCI sul BAC sulla globalità dei pazienti ha avuto il merito di dimostrare che tale patologia considerata da sempre chirurgica può essere trattata efficacemente anche con la PCI specie in alcuni sottogruppi

26. I pazienti con importanti comorbidità (Euro-score elevato), con anatomia sfavorevole per la chirurgia (periferia), con quadri clinici instabili (IMA), mancanza di condotti, che rifiutano la chirurgia, con Syntax-score < 34 possono oggi essere candidati al trattamento con PCI Conclusioni Nei pazienti affetti da stenosi complessa del tronco, trivascolari specie se diabetici, con Syntax-score > 34 la chirurgia mostra dei risultati a distanza migliori rispetto alla PCI

27. Ferrarotto registry 2003-2008 (ULMCA, n = 255) Extent of CAD across SYNTAX score tertiles

29. Differences of complete revascularization rates per revascularization treatment * = When forced into the Cox multivariable proportional hazard regression model, complete revascularization was found to be an independent predictor of lower mortality (HR 0.55, 95% CIs 0.31-0.98, p = 0.041), but this finding did not affect the prognostic significance of a SYNTAX score. Conversely, treatment type was no longer a significant predictor of mortality

30. - Ostio/tratto medio del tronco - Ostio/tratto medio del tronco + 1V - Tronco isolato - Tronco distale + 1V - Tronco + > 1V (se SYNTAX score basso e possibile rivascolarizzazione completa Possibili indicazioni alla PCI del tronco sulla base dei risultati disponibili

31. Classification and regression tree analysis highlights 34 as the optimal predictive value for cardiac mortality Mortalità MACCE