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  • Flusso transmitralico:Onda E con velocità aumentata > 1 m/secAssenti variazioni repiratorie dell’onda E (presenti in peric. Costrittiva)Onda A con velocità diminuita < 1 m/secE/A > 2Tempo di decelerazione dell’onda E < 130-160 msecAl doppler tissutale anulus mitralico: riduzione velocità anulare; rapporto Em/Ea>15
  • SAM: movimento improvviso anteriore della valvola mitralica che raggiunge il picco prima della fine della contrazione della PP; per effetto Venturi ed alterazioni Al doppler continuo picco sistolico tardivo, morfologia a sciabola (gradiente si sviluppain meso-telesistole) ;elicitabile da Valsalva o da altre manovre che incrementino contrattilità o riducono pre o postcarico.Chiusura precoce della valvola aortica: gradiente in meso-telesistole fa ridurre il flusso attraverso la valvolachiusra parziale precoce della valvolanotch
  • The patients with peripartum cardiomyopathy had the best prognosis of any subgroup and were the only group to have a significantly better rate of survival than the patients,with idiopathic cardiomyopathy. As compared with the patients with idiopathic cardiomyopathy, the patients with cardiomyopathy due to infiltrative myocardial disease, HIV infection, therapy with doxorubicin, or ischemic heart disease had significantly worse survival in the unadjusted analysis.The worst prognosis was in the group with cardiomyopathydue to infiltrative myocardial disease, which included patients with cardiac amyloidosis, sarcoidosis, or hemochromatosis. Further analysis of this subgroup indicated extremely poor long-term survival among the patients with amyloidosis and hemochromatosis, with one-year survival rates of 29 percent and 44 percent, respectively
  • MASSA E VOLUME AUMENTATI
  • Le pareti ventricolo-atriali sono rigide ed ispessite. Gli atrii appaiono dilatatiConsitenza aumentata come cera; interessamento valvolare.
  • A: LGE globale transmurale con pattern omogeneo; B: LGE globale con pattern eterogeneo C:LGE globale subendocardico D: annullamento miocardico subottimale E: LGE focale
  • Il trapianto cardiaco è possibile opzione nel paziente < 60 anni, e coinvolgimento cardiaco isolato mayo III, NHA III O IV in tp diuretica, buona funz renale ed epatica, non disautonomia periferica né interessamento midollare, in associazione ad opzioni terapeutiche per l’eradicazione del clone amilogenetico (autotrapianto di cc staminali)Nei pazienti con coinvolgimento cardiaco HCT aumento morbidità e mortalità
  • Melfalan ad altedosi prima del trapianto di cc staminaliautologheFive of our eight patients who underwent sequential OHT/ASCT are alive with a goodfunctional status (NYHA Class I) at a median follow-up of 56 months (range 7 to 101months). None have evidence of recurrent amyloidosis, with four remaining in complete hematologic remission. The actuarial survival of these patients (Figure 2) is 60% at 7 years, which is not significantly different from the outcomes of 17,389 patients collected in the database of the ISHLT who underwent OHT for non-amyloid heart disease during the same time.
  • Caso clinico amiloidosi

    1. 1. “A challenging diagnosis…” M.G. uomo, 62 anni Dott.ssa Paola Ghione Dott. Daniele Bianco
    2. 2. Visita ambulatoriale a Novembre 2011 per dispnea dasforzo ed edemi declivi insorti da circa 18 mesi.In anamnesi:Pregresse colica renale e broncopolmonite.In visione accertamenti eseguiti nel 2011:• PFR: deficit restrittivo severo• Ecocardiografia TT: VS ipertrofico, FE conservata.• TC total body: grasso omentale iperdenso (carcinomatosi peritoneale?)
    3. 3. Esame obiettivoEupnoico a riposo, classe funzionale NYHA II;riferiti episodi lipotimici sia da sforzo che a riposo.PA: 90/60 mmHg FC:66 bpmACV: toni parafonici, pause apparentemente libere.AR: MV ridotto alle basi bilateralmente, ottusitàpercussoria consensuale.Addome: fegato aumentato di volume, a 4 cmdall’arcata, consistenza parenchimatosa, margineregolare. Non segni di versamento libero in addome.Edemi declivi AAII ++/++++.Turgore giugulare.
    4. 4. ECG Consigliato ricovero per impianto di Pace Maker in elezione
    5. 5. Ematochimici
    6. 6. Rx torace
    7. 7. Ecocardiografia transtoracica Ipertrofia concentrica del VS, normo volumetrico Dilatazione biatriale, minimo versamento pericardico. FE 45% Aumentata ecogenicità, iperifrangenza “vetro smerigliato”
    8. 8. Ecocardiografia transtoracica Doppler transmitralico con E >>A
    9. 9. Cosa ne pensate?
    10. 10. Cardiomyopathies are a heterogeneous group of diseases of themyocardium associated with mechanical and/or electricaldysfunction that usually (but not invariably) exhibit inappropriateventricular hypertrophy or dilatation and are due to a variety ofcauses that frequently are genetic. Cardiomyopathies either areconfined to the heart or are part of generalized systemic disorders,often leading to cardiovascular death or progressive heart failure–related disability. Circulation. 2006;113:1807-1816
    11. 11. - Primitive: malattie primitive del muscolo cardiaco. CMP ipertrofica CMP dilatativa CMP restrittiva CMP aritmogena- Secondarie: conseguenza di malattie cardiache o sistemiche specifiche . CMP ischemica, valvolare, ipertensiva, metabolica, infiammatoria, secondaria a malattie sistemiche, esotossica, secondaria a distrofia o malattie neuro muscolari, peripartum…
    12. 12. Varie entità nosografiche…Familiari: Mutazione dei geni sarcomarici Desminopatia Amiloidosi familiare Malattie da accumulo intracellulare (Fabry) IdiopaticaNon familiari: Idiopatica Ipereosinofila Amiloidosi Postattinica Sclerodermia Da farmaci Endomiocardiofibrosi Carcinoide Emocromatosi
    13. 13.  Distensibilità parietale (stifness) Riempimento VS e output P telediastolica VS P atriale P venosa sistemica e polmonare
    14. 14. Disfunzione Pattern PatternNormale diastolica 1° pseudonormale restrittivo Pattern Pseudonormale
    15. 15. - S/D < con aumento ampiezza D- Durata dell’ onda reverse-durata A (al doppler pulsato mitralico) > 30 msec- Velocità onda reverse >35 cm/s
    16. 16. Doppler tissutale• Cut off di normalità onda S (vs) > 8 cm/sec• Onda S < 5 cm/sec  prognosi moderatamente severa• Onda S < 3 cm/sec  prognosi disastrosa
    17. 17. Combination of Doppler mitral inflow early (E wave) velocity with e’ velocity (E/e’ ratio)
    18. 18. Variazione E/A alla manovra di Valsalva• Nel soggetto normale con manovra di Valsalva E ed A si riducono• Nello pseudonormale E si riduce, A aumenta Fattibilità della manovra 75-80% Per lo studio delle pressioni di riempimento del vs utile studio combinato DP e DTI• soggetto con alte pressioni di riempimento E/E’ > 15• se E/E’ < 8  normali pressioni di riempimento• tra 8 e 15 zona grigia
    19. 19. Dilatazione atriale sinistra.VS di normali dimensioni con FE normale/lievementeridotta.Aumento d VCI.Pattern restrittivo.
    20. 20. Pericardio ispessito e iperifrangente nella PC.Cinesi settale anomala in PC.PAPS e IT > in CMR.Non variazioni respiratorie onda E nella CMR.E/A < 1 può essere presente nella CMR nellostadio iniziale, mai nella PC ove patternSEMPRE restrittivo.Al doppler tissutale E’settale ↑ o = nella PC;↓ nella CMR(E’>7 PC E’<7 CMR)
    21. 21. Pattern Eco peculiari all’analisi fenotipica in 2D:• Ipertrofia concentrica uniforme• Iperifrangenza a vetro smerigliato (sparkling miocardico).• Versamento pericardico (e pleurico)• Dilatazione biatriale Amiloidosi
    22. 22. - Funzione sistolica normale- Ostruzione dinamica all’efflusso ventricolare sinistro- Ipertrofia asimmetrica prevalentemente settale, apicale (variante asiatica).- Lettura combinata Eco ed ECG: nell’amiloidosi spesso discrepanza tra massa miocardica aumentata e voltaggi del QRS normali o ridotti
    23. 23. N Engl J Med 2000; 342:1077-84
    24. 24. - Macroglossia- Porpora non palpabile- Disautonomia: ipotensione ortostatica- Neuropatia: dolore agli arti inferiori
    25. 25. - Incidenza: 1-5 casi/100.000 ab/anno- Etnia: non studi comparativi ma sembra non esserci correlazione- Sesso: M:F=2:1- Età: Età media 64 aa.66% tra 50 e 70 aa; 4% <40 aa. (Mayo clinic) Update in cardiac amyloidosis: a review. J Am Heart Assoc, 2012
    26. 26.  Rudolph Virchow nel 1854 adottò il termine “amiloide”per riferirsi a depositi tissutali di un materiale che assumeva una colorazione simile alla cellulosa quando esposto alla tintura di iodio Amiloidosi è un termine generico = depoisito nel tessuto extarcellulare di fibrille composte di subunità a basso peso molecolare (la maggior parte da 5 a 25 kD) di varie proteine Sono conosciuti almeno 25 diverse proteine precursori delle fibrille amiloidi Materiale proteico identificato su campione di tessuto attraverso la colorazione Rosso Congo e birifrangenza verde-mela alla visione al microscopio a luce polarizzata
    27. 27. • Danno nell’architettura del tessuto su cui si depositano• Danno ischemico per convolgimento vasi• Danno citotossico–Aggregati circolanti–Costituenti “comuni”(Serum amyloid P component –proteoglicani, apolipoproteina E)
    28. 28. - La più frequente tra le cardiomiopatie infilatrative- Primum movens: depositi di sostanza amiloide nello spazio extracellulare- “Restrizione funzionale ”: I miociti restano strutturalmente normali - Mantengono capacità contrattile - Quando i depositi sono cospicui perdono il loro spazio extracellulare necessario ad accogliere il loro rilasciamento diastolico. - I cordoni di fibrille amiloidi isolano il miocita e lo privano dei rapporti strutturali con gli altri miociti- Danno ischemico Coinvolgimento dei vasi epicardici ed intramurali Update in cardiac amyloidosis: a review. J Am Heart Assoc, 2012
    29. 29. Primaria (Amiloidosi AL) Catene leggere di Ig: λ (75%) o κ (25%), Interessamento cardiaco è presente in circa il 50% dei pazienti(principale causa di morbidità e mortalità)Secondaria (AA amyloidosis) Proteina serica amiloide A, reagente di fase acuta, associata a disturbi infiammatori cronici (malattie infettive croniche, AR, MC, RCU, neoplasie, febbre familiare mediterranea). Non esita quasi mai in cardiomiopatia (< 5%, tardivamente)Amiloide senile sistemica e amiloidosi ereditaria Depositi di Transtiretina Coinvolgimento cardiaco, ma andamento lentamente progressivo.
    30. 30. • Mieloma multiplo < 20% dei casi di amiloidosi AL• Negli altri casi altre discrasie plasmacellulari
    31. 31. )
    32. 32. - Terapia diuretica: Lasix 25 mg 1 cp Aldactone 25 mg 1 cp- Toracentesi- Non eseguito impianto PM per stabilità clinica, evidenza di scomparsa del BAV e … Completamento delle indagini strumentali
    33. 33. - ECG- Ecocardiogramma- Elettroforesi proteica sierica/urinaria- RMN cardiaca- Biopsia tissutale
    34. 34. J Am Coll Cardiol 2010;3:155-164
    35. 35. • Depositi di amiloide alla biopsia endomiocardica Depositi di amiloide in altre sedi (grasso periombelicale, reni, retto) in pazienti con reperti cardiaci suggestivi Rosso CongoAspirato grasso periombelicale(SP 99%, SE 55-88%) Luce polarizzata Diagnostic accuracy of subcutaneous abdominal fat tissue aspiration for detecting systemic amyloidosis and its utility to clinical practice. Arthritis Rheum 2006
    36. 36. Gennaio 2012:• Confermata la presenza di catene leggere λ monoclonali libere nel siero e nelle urine• Aspirato del grasso periombelicale positivo• Biopsia midollare: infiltrazione plasmacellulare del 20%Amiloidosi AL (malattia delle catene leggere) a prevalente interessamento cardiaco, deitessuti molli e del sistema nervoso autonomo
    37. 37. NTproBNP: 11990 ng/L TnT: 0,11 ng/ml J Clin Onc 2004;22:3751-3757
    38. 38.  Il solo trapianto cardiaco è poco indicato (il clone amiloidogenico rimane attivo e continua a produrre amiloide che si deposita sul cuore trapiantato). Dubrey et al. Long term result of heart transplantation in patent with amyloid heart disease. Heart 2001 Trapianto cardiaco + autotrapianto di cellule staminali. Comenzo et al. Hematopoietic cell transplantation for primary systemic amyloidosis: what have we learned. Leuk lymphoma 2000 Chemioterapia (melfalan + prednisone; ciclofosfamide, talidomide e desametasone; lenalidomide; bortezomib) : riduzione e talvolta eradicazione del clone plasmacellulare amiloidogenico. Dhodopkar et al. Hemathology – Basic principles and practice. 2000 Chemioterapia + trapianto cardiaco + autotrapianto di cellule staminali.
    39. 39. Cardiopatia dilatativa post ischemica Cardiomiopatia dilatativa idiopaticaCardiomiopata amiloidotica
    40. 40. - Ciclofosfamide Eseguito un ciclo (28 giorni) - Bortezomib Il 2° interrotto, mal tollerato - DesametasoneProfilassi gastroprotettiva, antibiotica, antivirale Terapia dell’amiloidosi AL sitemica – Linee Guida 2011 Società italiana per l’Amiloidosi e Centro per lo studio e la cura delle Amiloidosi Sistemiche
    41. 41. Risposta ematologica:-Remissione completa:assente componente monoclonale all’immunofissazione-Risposta parziale molto buona:catene leggere libere circolanti amiloidogenetiche (dFLC)< 40mg/L-Risposta parziale:dFLC tra 40 e 50 mg/L dFLC da 212  91 mg/L K/λ da 0,07 0,14 Palladi et al. Validaton of criteria of response to treatment in AL amyloidosis. Blood 010
    42. 42. Risposta d’organo:-Cuore: riduzione di almeno due classi NYHA riduzione > 30% NT pro BNP NT pro BNP 11990  10898 ng/L-Rene: riduzione della proteinuria in assenza di comparsa o progressione dell’insufficienza renale ed aumento della creatinina Proteinuria da 0,3 0,16 g/24h, Creatinina stabile-Fegato: riduzione delle dimensioni del fegato > 2 cm alle indagini TC o ECO riduzione del 20% della fosfatasi alcalina Fosfatasi alcalina 150  99 U/L-Non metodi validati per la progressione di interessamento del sistema nervoso periferico ed autonomo. Palladi et al. Validaton of criteria of response to treatment in AL amyloidosis. Blood 2010
    43. 43. • Dispnea per sforzi minimi• Ripetuti episodi sincopali• Peggioramento della neuropatia notturna aaii• Ipotensione ortostatica• Difficoltà nella marcia Documentato all’Holter ECG BAV 2° Mb II Decisione di impiantare un Pace Maker.
    44. 44. L’amiloidosi cardiaca è una condizione patologica difficile da diagnosticare e da trattare.Elementi chiave per la diagnosi:o Impegno multisistemicoo Quadro ecocardiografico di ipertrofia concentrica VSo Bassi voltaggi all’ECG, interessamento vie di conduzioneo Pattern di c.e. alla RMN cardiacaNonostante nuovi farmaci CTX, la prognosi dei pazienti con interessamento cardiaco avanzati rimane pessima.
    45. 45. Patologia rara, rende poco, non richiede procedure interventistiche, raramente entra nei trials clinici ma…Necessità di diagnosi corretta e precoce.
    46. 46. Grazie per l’attenzione

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