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IL PAZIENTE ANZIANO
CON CARDIOPATIA
ISCHEMICA
Rivascolarizzazione
chirurgica coronarica
Maurizio Gentile
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75 anni rappresenta il 10,4% della
popolazione italiana
La vita media in Italia è d...
PAZIENTI ANZIANI E CARDIOPATIA ISCHEMICA
Sebbene la percentuale di soggetti di età superiore ai
75 anni nella popolazione ...
IL PAZIENTE ANZIANO CON CARDIOPATIA ISCHEMICA
Presentazione clinica spesso atipica senza angina ma con dispnea per la dimi...
Subset of CAD by anatomy Favours CABG Favours PCI
1VD or 2VD – non proximal LAD IIb C I C
1VD or 2VD – proximal LAD I A II...
FATTORI LEGATI
AL PAZIENTE
 ETA’
 SESSO
 PATOLOGIE POLMONARI CRONICHE
 ARTERIOPATIA EXTRACARDIACA
 DISFUNZIONE NEUROL...
Log odds ratio in funzione dell’età
Metha RH, Eagle KA, Coombs LP, Ann. Thorac. Surg 2002; 74: 1459-67
EUROSCORE LOGISTICO
PAZIENTE ANZIANO - INDICI DI CRITICITA’
PATOLOGIE POLMONARI CRONICHE
DISFUNZIONI NEUROLOGICHE
IRC
STATO CRITICO PREOPE...
INDICI DI CRITICITA’: ETA’
FASE PRE OPERATORIA
 RACCOLTA DATI E PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
 VALUTAZIONE STATO AUTOSUFF...
HEART TEAM
CARDIOCHIRURGO
CARDIOLOGO CLINICOCARDIOLOGO INTERVENTISTA
NEFROLOGO
PNEUMOLOGO
CHIRURGO VASCOLARE
RIANIMATORE
I gruppi di età tra 66/75 anni (4993 Procs, 39%) ed tra 76/85 anni
(3181 Procs,24.9%) rapprentano quasi il 64% del totale....
Interventi di BAC isolati
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5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO
1999 - 2013
ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI
Alto rischio operatorio
Anatomia coronarica
favorevole (Syntax
score medio-basso)
Mono o bivasali
Pazienti trivasali e TCC...
PCI vs BAC
PCI vs BAC
OPZIONI CHIRURGICHE
Circolazione Extracorporea Cuore battente
Rivascolarizzazione Ibrida
5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO
1999 - 2013
ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI
Euroscore Medio x BAC
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Risposta infiammatoria
Trasfusioni
Insufficienza renale
Fibrillazione atriale
Stroke
Rivascolarizzazione completa
Normoter...
MORTALITA’ OPERATORIA
MORTALITA’ OPERATORIA
NEL PAZIENTE ANZIANO
FATTORI PREOPERATORI
Fe<30%
Infarto miocardico
ST o malattia trivascolare
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2539 patients
Classe IIA
La rivascolarizzazione coronarica ibrida (definita come l’associazione del by-pass dell’AMI
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RIVASCOLARIZZAZIONE IBRIDA
La rivascolarizzazione ibrida può essere effettuata in una sala operatoria
Ibrida, quando quest...
MORTALITA’ OPERATORIA
Graham MM, et al..
Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease
(APPROACH) Investigators.
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Definizione
Non l’assenza di malattia ma il benessere
fisico, mentale, sociale e funzionale
Revisione della letteratura da...
CONCLUSIONI
La rivascolarizzazione chirurgica dei pazienti anziani rappresenta oggi
una percentuale rilevante dell’attivit...
CONCLUSIONI
L’attenta selezione dei pazienti basata su tali aspetti clinici, piuttosto che il
fattore età, permette di ott...
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IL PAZIENTE ANZIANO CON CARDIOPATIA ISCHEMICA

Rivascolarizzazione chirurgica coronarica

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  1. 1. IL PAZIENTE ANZIANO CON CARDIOPATIA ISCHEMICA Rivascolarizzazione chirurgica coronarica Maurizio Gentile
  2. 2. I soggetti di età maggiore od uguale a 75 anni rappresenta il 10,4% della popolazione italiana La vita media in Italia è di 80 per gli uomini e di 85 anni per le donne La percentuale di soggetti di età uguale o maggiore di 85 anni era pari al 2,8% della popolazione nel 2011 e triplicherà nei prossimi 40 anni INVECCHIAMENTO POPOLAZIONE
  3. 3. PAZIENTI ANZIANI E CARDIOPATIA ISCHEMICA Sebbene la percentuale di soggetti di età superiore ai 75 anni nella popolazione degli Stati Uniti è del 6% questi sono responsabili del 60% della mortalità ospedaliera correlata alla diagnosi di infarto miocardico acuto L’OMS ha accertato che per il processo di invecchiamento della popolazione la prevalenza delle malattie cardiovascolari aumenterà del 120% negli uomini e del 137% nelle donne nei prossimi 20 anni L’età rappresenta il maggiore indicatore di eventi avversi dopo una sindrome coronarica acuta I pazienti di età > 75 anni rappresentano 1/3 dei ricoveri in UTIC
  4. 4. IL PAZIENTE ANZIANO CON CARDIOPATIA ISCHEMICA Presentazione clinica spesso atipica senza angina ma con dispnea per la diminuzione della compliance miocardica ed alterato rilasciamento diastolico che rende spesso difficile una diagnosi precoce. Difficoltà all’esecuzione di stress provocativi. Minore reattività del cuore agli stimoli simpatici ed inferiore risposta inotropa, cronotropa e batmotropa produce maggiore sensibilità all’ipotensione per l’effetto di farmaci antischemici Maggiore incidenza di fattori di rischio: ipertensione, diabete di tipo 2, dislipidemie, obesità non sempre ben controllati con la terapia medica Maggiore incidenza di concomitanti patologie valvolari sia mitraliche che aortiche Presentazione clinica prevalente sotto forma di SCA Malattia coronarica prevalentemente multivasale, diffusa e del tronco della coronaria sinistra.
  5. 5. Subset of CAD by anatomy Favours CABG Favours PCI 1VD or 2VD – non proximal LAD IIb C I C 1VD or 2VD – proximal LAD I A IIa B 3VD simple lesions, full functional revascularization achievable with PCI, SYNTAX score ≤ 22 I A IIa B 3VD complex lesions, incomplete revascularizarion achievable with PCI, SYNTAX score > 22 I A III A Left main (isolated or 1VD, ostium/shaft) I A IIa B Left main (isolated or 1VD, bifurcation) I A IIb B Left main + 2VD or 3VD, SYNTAX score ≤ 32 I A IIb B Left main + 2VD or 3VD, SYNTAX score ≥ 33 I A III B ESC Guidelines 2010 INDICAZIONI BAC vs PCI
  6. 6. FATTORI LEGATI AL PAZIENTE  ETA’  SESSO  PATOLOGIE POLMONARI CRONICHE  ARTERIOPATIA EXTRACARDIACA  DISFUNZIONE NEUROLOGICA  RE-INTERVENTO  INSUFFICIENZA RENALE  ENDOCARDITE ATTIVA  STATO CRITICO PREOPERATORIO FATTORI CARDIACI  ANGINA INSTABILE  DISFUNZIONE MODERATA DEL VS O FE 30%-50%  FE < 30%  RECENTE INFARTO MIOCARDICO  IPERTENSIONE POLMONARE FATTORI INTERVENTO  EMERGENZA  NON CABG ISOLATO  CHIRURGIA AORTA TORACICA  DIV POSTINFARTUALE RISCHIO CHIRURGICO (EUROSCORE)
  7. 7. Log odds ratio in funzione dell’età Metha RH, Eagle KA, Coombs LP, Ann. Thorac. Surg 2002; 74: 1459-67 EUROSCORE LOGISTICO
  8. 8. PAZIENTE ANZIANO - INDICI DI CRITICITA’ PATOLOGIE POLMONARI CRONICHE DISFUNZIONI NEUROLOGICHE IRC STATO CRITICO PREOPERATORIO DIABETE ARTERIOPATIA MULTIDISTRETTUALE IPERTENSIONE
  9. 9. INDICI DI CRITICITA’: ETA’ FASE PRE OPERATORIA  RACCOLTA DATI E PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE  VALUTAZIONE STATO AUTOSUFFICIENZA  ASPETTI COGNITIVI RELAZIONALI  COINVOLGIMENTO NUCLEO FAMILIARE
  10. 10. HEART TEAM CARDIOCHIRURGO CARDIOLOGO CLINICOCARDIOLOGO INTERVENTISTA NEFROLOGO PNEUMOLOGO CHIRURGO VASCOLARE RIANIMATORE
  11. 11. I gruppi di età tra 66/75 anni (4993 Procs, 39%) ed tra 76/85 anni (3181 Procs,24.9%) rapprentano quasi il 64% del totale. 12789 Procedure di rivascolarizzazione isolate CARDIOCHIRURGIA
  12. 12. Interventi di BAC isolati 0 100 200 300 400 500 600 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 < 75 >= 75 PROCEDURA BAC N. anno età 5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO 1999 - 2013 ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI
  13. 13. 5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO 1999 - 2013 ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI
  14. 14. Alto rischio operatorio Anatomia coronarica favorevole (Syntax score medio-basso) Mono o bivasali Pazienti trivasali e TCCS Alto Syntax score Diabetici PCI vs BAC HEART TEAM
  15. 15. PCI vs BAC
  16. 16. PCI vs BAC
  17. 17. OPZIONI CHIRURGICHE Circolazione Extracorporea Cuore battente Rivascolarizzazione Ibrida
  18. 18. 5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO 1999 - 2013 ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI Euroscore Medio x BAC 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 EuroscoreLogistico CEC Cuore Battente
  19. 19. Risposta infiammatoria Trasfusioni Insufficienza renale Fibrillazione atriale Stroke Rivascolarizzazione completa Normotermia Biocompatibilità circuiti CEC Cardioplegia ematica CEC vs CUORE BATTENTE
  20. 20. MORTALITA’ OPERATORIA
  21. 21. MORTALITA’ OPERATORIA NEL PAZIENTE ANZIANO FATTORI PREOPERATORI Fe<30% Infarto miocardico ST o malattia trivascolare Fibrillazione atriale Insufficienza renale Obesità BPCO Sesso femminile FATTORI OPERATORI Durata CEC Emergenza Reintervento Doppia mammaria FATTORI POSTOPERATORI Fibrillazione atriale Sanguinamento Infezione
  22. 22. 2539 patients
  23. 23. Classe IIA La rivascolarizzazione coronarica ibrida (definita come l’associazione del by-pass dell’AMI su IVA e la PCI di 1 o più vasi) è ragionevole nei pazienti con 1 o più delle seguenti condizioni (livello di evidenza B) Limitazioni al BAC tradizionale per gravi calcificazioni dell’aorta ascendente o scarsa periferia dei vasi trattabili viceversa con la PCI Mancanza di condotti accettabili Malattia dell’IVA non favorevole alla PCI (es. eccessiva tortuosità, calcificazioni, occlusione) Classe IIB La rivascolarizzazione coronarica ibrida può essere un’alternativa nella malattia multivasale per migliorare il rapporto rischio/beneficio delle due procedure (livello di evidenza C) RIVASCOLARIZZAZIONE IBRIDA
  24. 24. RIVASCOLARIZZAZIONE IBRIDA La rivascolarizzazione ibrida può essere effettuata in una sala operatoria Ibrida, quando questa fosse disponibile, in un’unica seduta Più comunemente in due tempi successivi separati da ore o massimo due giorni ma nello stesso ricovero ospedaliero. Nel trattamento in due tempi è preferibile eseguire prima il tempo chirurgico del BAC e successivamente la PCI poiché questo approccio permette al cardiologo di verificare la pervietà del BAC prima di eseguire le PCI e minimizzare il rischio di sanguinamento post-chirurgico legato alla doppia antiaggregazione che sarebbe necessaria eseguendo prima la PCI
  25. 25. MORTALITA’ OPERATORIA
  26. 26. Graham MM, et al.. Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Survival after coronary revascularization in the elderly. Circulation 2002;105:2378-84 Studio retrospettivo su 20.000 pazienti della provincia canadese di Alberta sottoposti a coronarografia ed affetti da cardiopatia ischemica
  27. 27. Definizione Non l’assenza di malattia ma il benessere fisico, mentale, sociale e funzionale Revisione della letteratura dal 2000 con analisi di 18 pubblicazioni che trattavano il BAC e la qualità di vita post-operatoia Risultati Sia in fase precoce che a distanza In relazione agli score pre-operatori Se confrontata a quella della popolazione generale In maniera equivalente ai pazienti giovani QUALITA’ DI VITA DOPO BAC
  28. 28. CONCLUSIONI La rivascolarizzazione chirurgica dei pazienti anziani rappresenta oggi una percentuale rilevante dell’attività dei centri cardiochirurgici con tendenza all’aumento negli anni futuri. La mortalità e morbidità operatoria anche se superiori a quelle rilevate nei soggetti più giovani si sono notevolmente abbassate negli ultimi anni grazie, ai miglioramenti delle tecniche chirurgiche. Il rischio chirurgico va giudicato in base alla presenza di significative comorbidità come la disfunzione renale, la malattia cerebrovascolare, le scarse condizioni generali e la patologia valvolare associata. La tecnica chirurgica va scelta in base all’anatomia coronarica ed alle condizioni cliniche generali del paziente
  29. 29. CONCLUSIONI L’attenta selezione dei pazienti basata su tali aspetti clinici, piuttosto che il fattore età, permette di ottenere buoni risultati operatori e produce nei pazienti significativi benefici in termini sopravvivenza e di qualità di vita a distanza. Per ottenere tutto questo è necessario un approccio multidisciplinare ed un attento studio preoperatorio (Heart Team).

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