1. IL PAZIENTE ANZIANO
CON CARDIOPATIA
ISCHEMICA
Rivascolarizzazione
chirurgica coronarica
Maurizio Gentile

2. I soggetti di età maggiore od uguale a
75 anni rappresenta il 10,4% della
popolazione italiana
La vita media in Italia è di 80 per gli
uomini e di 85 anni per le donne
La percentuale di soggetti di età uguale o maggiore di 85 anni era pari
al 2,8% della popolazione nel 2011 e triplicherà nei prossimi 40 anni
INVECCHIAMENTO POPOLAZIONE

3. PAZIENTI ANZIANI E CARDIOPATIA ISCHEMICA
Sebbene la percentuale di soggetti di età superiore ai
75 anni nella popolazione degli Stati Uniti è del 6% questi
sono responsabili del 60% della mortalità ospedaliera
correlata alla diagnosi di infarto miocardico acuto
L’OMS ha accertato che per il processo di invecchiamento
della popolazione la prevalenza delle malattie cardiovascolari
aumenterà del 120% negli uomini e del 137% nelle donne
nei prossimi 20 anni
L’età rappresenta il maggiore indicatore di eventi avversi
dopo una sindrome coronarica acuta
I pazienti di età > 75 anni rappresentano 1/3 dei ricoveri
in UTIC

4. IL PAZIENTE ANZIANO CON CARDIOPATIA ISCHEMICA
Presentazione clinica spesso atipica senza angina ma con dispnea per la diminuzione
della compliance miocardica ed alterato rilasciamento diastolico che rende spesso
difficile una diagnosi precoce.
Difficoltà all’esecuzione di stress provocativi.
Minore reattività del cuore agli stimoli simpatici ed inferiore risposta inotropa,
cronotropa e batmotropa produce maggiore sensibilità all’ipotensione per l’effetto di
farmaci antischemici
Maggiore incidenza di fattori di rischio: ipertensione, diabete di tipo 2, dislipidemie,
obesità non sempre ben controllati con la terapia medica
Maggiore incidenza di concomitanti patologie valvolari sia mitraliche che aortiche
Presentazione clinica prevalente sotto forma di SCA
Malattia coronarica prevalentemente multivasale, diffusa e del tronco della coronaria
sinistra.

5. Subset of CAD by anatomy Favours CABG Favours PCI
1VD or 2VD – non proximal LAD IIb C I C
1VD or 2VD – proximal LAD I A IIa B
3VD simple lesions, full functional
revascularization achievable with PCI, SYNTAX
score ≤ 22
I A IIa B
3VD complex lesions, incomplete
revascularizarion achievable with PCI, SYNTAX
score > 22
I A III A
Left main (isolated or 1VD, ostium/shaft) I A IIa B
Left main (isolated or 1VD, bifurcation) I A IIb B
Left main + 2VD or 3VD, SYNTAX score ≤ 32 I A IIb B
Left main + 2VD or 3VD, SYNTAX score ≥ 33 I A III B
ESC Guidelines 2010
INDICAZIONI BAC vs PCI

6. FATTORI LEGATI
AL PAZIENTE
 ETA’
 SESSO
 PATOLOGIE POLMONARI CRONICHE
 ARTERIOPATIA EXTRACARDIACA
 DISFUNZIONE NEUROLOGICA
 RE-INTERVENTO
 INSUFFICIENZA RENALE
 ENDOCARDITE ATTIVA
 STATO CRITICO PREOPERATORIO
FATTORI
CARDIACI
 ANGINA INSTABILE
 DISFUNZIONE MODERATA DEL VS O FE 30%-50%
 FE < 30%
 RECENTE INFARTO MIOCARDICO
 IPERTENSIONE POLMONARE
FATTORI INTERVENTO
 EMERGENZA
 NON CABG ISOLATO
 CHIRURGIA AORTA TORACICA
 DIV POSTINFARTUALE
RISCHIO CHIRURGICO (EUROSCORE)

7. Log odds ratio in funzione dell’età
Metha RH, Eagle KA, Coombs LP, Ann. Thorac. Surg 2002; 74: 1459-67
EUROSCORE LOGISTICO

8. PAZIENTE ANZIANO - INDICI DI CRITICITA’
PATOLOGIE POLMONARI CRONICHE
DISFUNZIONI NEUROLOGICHE
IRC
STATO CRITICO PREOPERATORIO
DIABETE
ARTERIOPATIA MULTIDISTRETTUALE
IPERTENSIONE

9. INDICI DI CRITICITA’: ETA’
FASE PRE OPERATORIA
 RACCOLTA DATI E PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
 VALUTAZIONE STATO AUTOSUFFICIENZA
 ASPETTI COGNITIVI RELAZIONALI
 COINVOLGIMENTO NUCLEO FAMILIARE

10. HEART TEAM
CARDIOCHIRURGO
CARDIOLOGO CLINICOCARDIOLOGO INTERVENTISTA
NEFROLOGO
PNEUMOLOGO
CHIRURGO VASCOLARE
RIANIMATORE

11. I gruppi di età tra 66/75 anni (4993 Procs, 39%) ed tra 76/85 anni
(3181 Procs,24.9%) rapprentano quasi il 64% del totale.
12789 Procedure di rivascolarizzazione isolate
CARDIOCHIRURGIA

12. Interventi di BAC isolati
0
100
200
300
400
500
600
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
< 75
>= 75
PROCEDURA BAC
N.
anno
età
5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO
1999 - 2013
ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI

13. 5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO
1999 - 2013
ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI

14. Alto rischio operatorio
Anatomia coronarica
favorevole (Syntax
score medio-basso)
Mono o bivasali
Pazienti trivasali e TCCS
Alto Syntax score
Diabetici
PCI vs BAC
HEART TEAM

15. PCI vs BAC

16. PCI vs BAC

17. OPZIONI CHIRURGICHE
Circolazione Extracorporea Cuore battente
Rivascolarizzazione Ibrida

18. 5272 INTERVENTI DI BY-PASS AORTOCORONARICO
1999 - 2013
ATTIVITA’ CENTRO CUORE MORGAGNI
Euroscore Medio x BAC
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
EuroscoreLogistico
CEC Cuore Battente

19. Risposta infiammatoria
Trasfusioni
Insufficienza renale
Fibrillazione atriale
Stroke
Rivascolarizzazione completa
Normotermia
Biocompatibilità circuiti CEC
Cardioplegia ematica
CEC vs CUORE BATTENTE

20. MORTALITA’ OPERATORIA

21. MORTALITA’ OPERATORIA
NEL PAZIENTE ANZIANO
FATTORI PREOPERATORI
Fe<30%
Infarto miocardico
ST o malattia trivascolare
Fibrillazione atriale
Insufficienza renale
Obesità
BPCO
Sesso femminile
FATTORI OPERATORI
Durata CEC
Emergenza
Reintervento
Doppia mammaria
FATTORI POSTOPERATORI
Fibrillazione atriale
Sanguinamento
Infezione

22. 2539 patients

24. Classe IIA
La rivascolarizzazione coronarica ibrida (definita come l’associazione del by-pass dell’AMI
su IVA e la PCI di 1 o più vasi) è ragionevole nei pazienti con 1 o più delle seguenti
condizioni (livello di evidenza B)
Limitazioni al BAC tradizionale per gravi calcificazioni dell’aorta ascendente o scarsa
periferia dei vasi trattabili viceversa con la PCI
Mancanza di condotti accettabili
Malattia dell’IVA non favorevole alla PCI (es. eccessiva tortuosità, calcificazioni,
occlusione)
Classe IIB
La rivascolarizzazione coronarica ibrida può essere un’alternativa nella malattia multivasale
per migliorare il rapporto rischio/beneficio delle due procedure (livello di evidenza C)
RIVASCOLARIZZAZIONE IBRIDA

25. RIVASCOLARIZZAZIONE IBRIDA
La rivascolarizzazione ibrida può essere effettuata in una sala operatoria
Ibrida, quando questa fosse disponibile, in un’unica seduta
Più comunemente in due tempi successivi separati da ore o massimo
due giorni ma nello stesso ricovero ospedaliero.
Nel trattamento in due tempi è preferibile eseguire prima il tempo chirurgico
del BAC e successivamente la PCI poiché questo approccio permette al
cardiologo di verificare la pervietà del BAC prima di eseguire le PCI e
minimizzare il rischio di sanguinamento post-chirurgico legato alla doppia
antiaggregazione che sarebbe necessaria eseguendo prima la PCI

26. MORTALITA’ OPERATORIA

27. Graham MM, et al..
Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease
(APPROACH) Investigators.
Survival after coronary revascularization in the elderly.
Circulation 2002;105:2378-84
Studio retrospettivo su 20.000 pazienti della provincia canadese di Alberta
sottoposti a coronarografia ed affetti da cardiopatia ischemica

28. Definizione
Non l’assenza di malattia ma il benessere
fisico, mentale, sociale e funzionale
Revisione della letteratura dal 2000 con analisi di 18 pubblicazioni che trattavano il BAC
e la qualità di vita post-operatoia
Risultati
Sia in fase precoce che a distanza
In relazione agli score pre-operatori
Se confrontata a quella della popolazione generale
In maniera equivalente ai pazienti giovani
QUALITA’ DI VITA DOPO BAC

29. CONCLUSIONI
La rivascolarizzazione chirurgica dei pazienti anziani rappresenta oggi
una percentuale rilevante dell’attività dei centri cardiochirurgici con
tendenza all’aumento negli anni futuri.
La mortalità e morbidità operatoria anche se superiori a quelle rilevate nei
soggetti più giovani si sono notevolmente abbassate negli ultimi anni
grazie, ai miglioramenti delle tecniche chirurgiche.
Il rischio chirurgico va giudicato in base alla presenza di significative
comorbidità come la disfunzione renale, la malattia cerebrovascolare, le
scarse condizioni generali e la patologia valvolare associata.
La tecnica chirurgica va scelta in base all’anatomia coronarica ed alle
condizioni cliniche generali del paziente

30. CONCLUSIONI
L’attenta selezione dei pazienti basata su tali aspetti clinici, piuttosto che il
fattore età, permette di ottenere buoni risultati operatori e produce nei
pazienti significativi benefici in termini sopravvivenza e di qualità di vita a
distanza.
Per ottenere tutto questo è necessario un approccio multidisciplinare ed
un attento studio preoperatorio (Heart Team).