Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (10)
Similar to Salon b 14 kasim 09.00 10.15 ati̇lla ramazanoğlu
Similar to Salon b 14 kasim 09.00 10.15 ati̇lla ramazanoğlu (20)
More from tyfngnc
More from tyfngnc (20)
Salon b 14 kasim 09.00 10.15 ati̇lla ramazanoğlu
- 1. Sepsis ve Septik Şokta Beslenme Prof. Dr. Atilla Ramazanoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Bilim Dalı
- 2. Giriş • Hastanede yatan hastaların % 30-50 malnütrisyonlu Baccaro F, JPEN 2007 • Malnütriyon hastane masraflarını ve uzun süreli mortaliteyi arttırıyor Norman K, Clin Nutr 2008 • Yoğun bakımlarda yatan hastaların yarısından fazlası ilk iki haftada yetersiz besleniyor Cahill NE, Crit Care Med 2010
- 3. Giriş • Yoğun bakımdan çıkan ağır sepsisli hastaların %40 dan fazlası ilk 6 ay içinde ölüyor Weycker D, Crit Care Med2003 • Ölüm nedenleri,katabolizma vücut kas kütlesinin kaybı, yetersiz fiziksel aktivite, güçsüzlük ve mobilize olmaya takatin olmaması Kaplan V, Arch Internal Med 2003 • Yoğun bakım sonrası fiziksel fonksiyonlardaki önemli düşüş 5 yıl veya daha uzun sürüyor Herridge MS, N Engl J Med 2011
- 5. Acute Skeletal MuscleWasting in Critical Illness • Entübasyon >48 saat, YB> 7 gün hastalar • Kas kaybı “Muscle rectus femoris cross-sectional area (CSA)” 1, 3, 7, ve 10. gün seri ultrason, histolojik ve biyokimyasal ölçümü • Kas kaybı ilk haftada hızlı • Multi organ yetersizliğinde kas kaybı tek organ yetersizliği olanlara göre daha fazla • Hastalara verilen protein arttıkça kas yıkımı da arttırıyor
- 7. SEPSİS HASTALARINDA BESLENME REJİMİ ENERJİ GEREKSİNİMİ (kcal/kg/gün) 10-20-30 (metabolizmaya göre) UYGULAMA Erken-enteral tercih edilir KARBONHİDRAT (glikoz; g/kg/gün) 2-5 (≈%50-70 NPE) YAĞ (g/kg/gün) 0.5-1.5(≈30-50 NPE) PROTEİN (g/kg/gün) 1-1.5 İMMUNNUTRİSYON Endikasyonu yok HECKER M.et al Anasthesist 2012
- 9. Kalori Gereksinimi Engellenemez glikoz üretimi
- 10. Aşırı Beslenme
- 11. AZ BESLENME AŞIRI BESLENME GÜÇSÜZLÜK HAREKETSİZLİK ZOR WEANİNG PNÖMONİ BASI YARASI GECİKMİŞ YARA İYİLEŞMESİ HİPERGLİSEMİ YAĞLANMA ATEŞ ZOR WEANİNG ENFEKSİYON İDEAL ENERJİ
- 14. Sepsis ve Hipoglisemi • Septik hastalarda sepsisin ağırlığından bağımsız olarak hipoglisemi riski daha fazla Krinsley JS, Crit Care Med 2007 • Sürekli renal replasman ve kombine inotrop ve vazopressor tedavisi kritik hipoglisemi için bir risk faktörü Reiner M Waeschle; Critical Care 2008
- 17. Hangi Yolla Beslenme? • Hastanın yoğun bakımda resusitasyonu ve hemodinamik stabilizasyonu sağlandıktan sonra ilk 24–48 saat içinde EN başlanır McClave SA, Parenter Enteral Nutr. 2009 • Enteral nutrientlerin intestinal stimulasyonu bağırsak bütünlüğünün sürdürülmesine yardım eder ve translokasyonu azaltır Hadfield RJ, Am J Respir Crit Care Med 1995
- 18. Hangi Yolla Beslenme? • Kritik hastalarda ve özellikle septik hastalarda beslenme yolunun ne ölçüde klinik sonuçları etkileyeceği hala tartışmalıdır Heyland DK,Crit CareMed 2005 • Bir beslenme yolunun diğer bir beslenme yoluna üstünlüğü mortalite olarak gösterilememiştir Ama enteral nutrisyon morbiditeyi azaltır ve yoğun bakım ve hastanede kalış süresini kısaltır Gramlich L, Nutrition 2004
- 19. Hangi Yolla Beslenme? • Ağır sepsis ve septik şoklu hastalarda intestinal permeabilite de artma ve motilite de azalma gibi GI bozukluklar sık görülür Stechmiller JK, Crit Care 1997 • Mekanik ventilasyonda, GI/intraabdominal hastalıklarda veya septik şokta enteral yolla nutrisyon desteği daha az uygulanır Jolliet P, Intensive Care Med 1998
- 20. Hangi Yolla Beslenme? • Enteral nutrisyon <12.5mcg/dk noradrenalin veya ekivalen dozlarda vazopressor alan hastalarda nisbeten iyi tolere edilir Mancl EE, JPEN 2012 • Almanya’daki yoğun bakımlarda yatan ağır sepsis ve septik şoklu hastalar tercihen parenteral veya karışık nutrisyonla beslenmektedir Parenteral nutrisyon ölüm riskini arttırmaktadır Elke G, Crit Care Med 2008
- 21. Hangi Yolla Beslenme? • EPaNIC Trial; Parenteral nutrisyonun geç başlaması erken başlaması ile karşılaştırıldığında daha hızlı iyileşmeye, daha az enfeksiyona ve hastane masrafına yol açar Casaer MP, NEJM 2011
- 22. Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138 Early PN Trial
- 23. Primer outcome parametresi • 60-gün mortalite Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138 Method Uluslararası, 31 merkez RCT (stratified yaş/BMI) N = 1372 10/2006 – 05/2011 Outcome Seconder outcome parametresi • Yaşam kalitesi (RAND-36, ECOG) • Organ yetersizliği • Infeksiyon oranı • Ventilasyon süresi • YB/hastane kalış süresi • Vücut kompozisyonu Early PN Trial
- 24. YB-kalış > 48 saat Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138 Alınma kriterleri Dışlama kriterleri • Multimorbid hastalar • Yaşam şansı < 24 saat • CI parenteral nutrisyon Girişim • Erken parenteral nutrition (44 min; CI 36-55 dak.) • Standard beslenme ( EN, PN) (2,8 gün; CI 2,3-3,4) Early PN Trial
- 25. 1376 hasta 1372 randomize 686 erken parenteral nutrisyon 686 standard beslenme 680 değerlendirildi 678 değerlendiridi Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138 Early PN Trial
- 26. Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138 Early PN Trial Enteral/parenteral nutrition Energy/patient
- 27. Early parenteral nutrisyon : • 60-mortalite hızını azaltmıyor • Enfeksiyon oranını azaltmıyor • YB/hastane yatış süresini azaltmıyor Early parenteral nutrisyon : • Meknik ventilasyon süresini azaltıyor Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138 Early PN Trial
- 28. Harvey SE; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409860 Calories Trial
- 29. Primer Outcome • 30 gün mortalite Harvey SE; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409860 Calories Trial Method Çok merkezli (33), ulusal RCT N = 2400 Outcome Sekonder Outcome • Infeksiyonlar • Organ desteği • YB ventilasyon süresi • YB/hastane/90gün/1 yıl mortalite
- 30. • Planlanmamış YB yatışı • 48 saat> nutrisyon desteği • 72 saat> YB kalış öngörüsü Harvey SE; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409860 Calories Trial Kabul kriterleri Dışlama kriterleri • Ø Enteral or parenteral feeding • Son 7 günde nutrisyon desteği almak • Gastrostomi/jejunostomili hastalar Girişim • 36 saat içinde başlayan 5 gün parenteral veya enteral nutrisyon • Enerji hedefi 25 kcal/kg • 48-72 saat içinde hedefe ulaşma
- 31. 11,108 hasta 2400 randomize 1200 parenteral grup 1200 enteral grup 1188 primer outcome değerlendirmesi 1195 primer outcome değerlendirmesi Harvey SE; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409860 Calories Trial
- 32. Harvey SE; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409860 Calories Trial
- 33. Harvey SE; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409860 Calories Trial Erişkin kritik hastalarda erken nutrisyon desteğinin yolu 30 günlük mortaliteyi değiştirmiyor
- 34. Supplemental parenteral nutrition Heidegger P; Lancet 2013; 381: 385-93
- 35. Primer outcome • 8-28 gün arası nosokomiyal infeksiyonlar Heidegger P; Lancet 2013; 381: 385-93 Method Ulusal, 2 merkez RCT N = 305 Outcome Secunder outcome • Antibiotikler • Antibiotiksiz gün sayısı • Mortalite • YB/hastane kalış süresi • Mekanik ventilasyon süresi Supplemental parenteral nutrition
- 36. Supplemental parenteral nutrition • 3 YB gününde enerji hedefinin < 60% kalması • YB kalış > 5 gün Heidegger P; Lancet 2013; 381: 385-93 Alınma kriterleri Dışlama kriterleri • Parenteral nutrition • GI-disfonksiyon; ileus Girişim • Enteral nutrisyon • Suplemental parenteral nutrisyon
- 37. 2556 hasta 305 randomize 153 suplemental 152 enteral nutrisyon parenteral nutrisyon 153 değerlendirildi 152 değerlendirildi Heidegger P; Lancet 2013; 381: 385-93 Supplemental parenteral nutrition
- 38. Heidegger P; Lancet 2013; 381: 385-93 Supplemental parenteral nutrition
- 39. Heidegger P; Lancet 2013; 381: 385-93 Supplemental parenteral nutrition Proportion without nosocomial infection
- 40. Supplemental parenteral nutrition • Bireysel olarak optimize edilen ve 4.günde başlayan SPN nosokomiyal infeksiyon hızını azaltıyor • Suplemental parenteral nutrisyon yetersiz enteral beslenen hastalarda iyi bir strateji olarak göz önünde bulundurulmalıdır
- 41. Glutamin-Supplementation Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97
- 42. Glutamin-Supplementation Primer outcome • 28-day mortalite hızı Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97 Method Uluslararası, 40 merkez 2 by 2 factorial design N = 1223 Outcome Sekonder outcome • Organ yetersizliği • Infeksiyon oranı • YB/hastane yatış süresi • Mechanik ventilatilasyon süresi • 6 aylık mortalite hızı
- 43. Glutamin-Supplementation • YB kabulünde mekanik ventilasyon • ≥ 2 organ yetersizliği Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97 Alınma kriterleri Dışlama kriterlerı • YB kalış < 24 h • Yaşam şansı < 48 h • CI enteral nutrisyon Girişim • 0,35 g/kg Glutamine enteral parenteral • Placebo • 500μg Selen I.V. artı enteral: 300μg Selen, 20 mg Zinc, 10 mg Beta Caroten, 500 mg Vitamin E, 1500mg Vitamin C
- 44. Glutamin-Supplementation 5633 hasta 1223 randomize 302 Plasebo 303 Glutamin 308 Anti- Oxidant 310 her ikisi Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97 302 değerlendirildi 301 değerlendirildi 307 değerlendirildi 310 değerlendirildi
- 45. Glutamin-Supplementation Glutamine Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97 Survival propability Days after randomisation
- 46. Glutamin-Supplementation Antioxidants Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97 Survival propability Days after randomisation
- 47. Glutamine-Supplementation • Multi organ yetersizlikli kritik hastalarda erken dönemde glutamin verilmesi mortaliteyi arttırıyor • Antioxidant supplementasyonun bir tedavi yararı yok Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97
- 48. SONUÇ • Enteral nutrisyona bir kontraendikasyon yoksa ilk 24-48 saat içinde başlanmalı • Kalori gibi protein hedefi de önemli • Aşırı beslenmeden kaçınmak için kritik hastalığın erken döneminde endojen glikoz üretimini aklında tutulmalı • Enteral nutrisyonla kalori hedefine ulaşılamıyorsa ek parenteral beslenmeye başlanmalı • Erken immunnütrisyon önerilmiyor
Editor's Notes
- Bunun sonucunda infeksiyon sekelleri ve hastanede kalış süresi azalır
- .