PANNKREATİTDE BESLENME

2. Pankreatit
• İnsidans: 1-5 /10000
• % 80 hafif , % 20 ciddi
• Malnütrisyon oranı %30
• En sık nedenleri:
– Alkol
– safra taşları
– Obesite
– Bazı ilaçlar ( valproik asit, sülfonilüreler, tiyazid grubu
diüretikler)
– viral enfeksiyonlar (hepatit)
Meier R, Beglinger C, Layer P, et al. ESPEN
guidelines on nutrition in acute pancreatitis.
Clin Nutr 2002; 21:173-83.

3. Patofizyoloji
• Proteolitik enzimlerin (tripsinojen, kimotripsin ve
tripsin) intestinal lümen yerine pankreasta
aktivasyonu
• Pankreas ve peripankreatik dokular sindirilir
• Zincirleme daha fazla enzim aktive olup ödem /
hemoraji ve proteolizise neden olur
Otosindirim

4. Patofizyoloji
• Hafif olgular (%80) kendilerini sınırlarken ciddi
olgular SIRS’a neden olular
• SIRS
≈
Hipermetabolizma + Hiperkatobolizma
• Erken enerji+protein desteğine gereksinim

5. Bulgular
• Hafif ateş
• Taşikardi
• Hipotansiyon
• Bulantı-kusma
• Barsak seslerinin azalması yada yokluğu
• Epigastriuma lokalize, sırta doğru yayılan öne
doğru eğilme ile azalan ağrı

6. Laboratuvar Bulguları
• Serum amilaz ↑
• Lipaz ↑
• Hiperglisemi
• Hipokalsemi
• Lökositoz
• CRP ↑  Nekroz
Albumin ↓
ERCP
Tomografi

7. Tedavi
• Ağrı için narkotik
• Hidrasyon için IV sıvılar
• Hafif olgularda dinlendirme
• BESLENME

8. Feeding Analjezi Sedasyon Thromboemboli ted
Head of the bed elevated
(Yatak başının yükseltilmesi)
Ülser proflaksisi Glikoz kontrolu

10. 2000’ lere Kadar Beslenme Stratejileri
• Oral alımın yasaklanması
• IV sıvılar
• TPN
• Pankreasın uyarılmasınınn engellenmesi
• Hafif olgularda 3-4 gün içinde oral alıma geçilmesi
• Gastrik dekompresyon
• Mide içeriğinin uzaklaştırılması ve jejenuma geçişinin
engellenmesi
2000’ lerde Paradigma sifti
Ciddi olgularda erken enteral nütrisyon

11. Akut pankreatit
Ciddi Form
Hafif Form
Ranson Belirtileri ≤ 3
CRP < 120 mg/dl
APACHE II Skoru ≤ 8
Balthazar’s CT Skoru ≤ 3
Ranson Belirtileri > 3
CRP > 120 mg/dl
APACHE II Skoru > 8
Balthazar’s CT Skoru > 3
% 80 % 20
Abou-Assi S, O’Keefe SJ. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition 2002; 18:938-43.
mortalite %50-90

12. RANSON KRİTERLERİ
APACHE II SKORLARI
MONİTÖRİZASYON

13. Ranson Kriteleri
Yaş >65
BK >16000
Glukoz > 200 mg/dl
LDH > 350 ITJ/L
AST > 250 U/L
Hct > % 10 ↑
Ca < 8 mg/dl
Pa02 < 60 mm Hg
Base açığı >4 seq
3.Boş. kayıp > 6 L
KABULDE 48.SAATTE
R<3

14. APACHE II <8

16. Protein
• Artmış protein katabolizması
• Enerji ve protein gereksinimi sepsis’e benzer
• Total serbest aminoasit havuzu NORMALİN %40’ ı
glutaminin NORMALİN %15’ i
Ciddi AA açığı

17. Karbonhidrat (KH)
• Enteralde KH oranı yüksek (>%60)
• Bu hastalarda düşük glikoz toleransı
• Hasar nedeniyle insülin sekresyonunda bozulma ve
insülin duyarlılığında azalma
• TPN’de hiperglisemi ve hiperkapni riski
• Aşırı beslenmeden özellikle TPN’de yüksek KH’dan
kaçınılmalı

18. Lipid
• Akut pankreatitte genellikle hiperlipidemi görülür
• Yüksek trigliserid düzeyleri etyolojik bir faktör olabilirse de,
pankreatik hastalığın bir sonucu olarak ortaya çıkar
• Formülasyonundaki oranı azaltılarak (<%30) eksokrin
sekresyonu uyarmadan ve hastalığın şiddetinide artırmadan
lipid kullanmak olasıdır.

19. Vitamin ve mineraller
• Vitamin ve eser element yetersizlikleri görülebilir
• Hipokalsemi akut pankreatitte en sık rastlanan (%40-
60) mineral yetersizliğidir
Parathormon sekresyonunun azalması
Kalsitonin uyarımının artması
Nekrozlu alanda kalsiyum birikmesi
Hipoalbuminemi
Hipomagnazemi
BAĞLI gelişebilir

20. Vitamin ve Mineraller
• İdrarda atılıma bağlı hipomagnezemi
• Böbrek yetmezliği geliştiğinde hipermagnezemi
• Yetersiz alım yada idrarda atılıma bağlı çinko düzeyinde azalma
• Alkole bağlı tiamin ve folik asit yetersizliği
• Günlük solüsyona gözleme dayalı olarak “recommended daily
allowances (RDA)” dozlarında eklenmesi yeterli olup aşırı doz
tehlikesi yoktur

21. Nütrisyonun Amacı
• Negatif enerji balansını engellemek
• Barsakların morfofonksiyonel özelliklerini korumak
• Bakteriyel translokasyonu ve SIRS’ ı önlemek

22. Kalori ihtiyaçları:
25-30 kcal/kg/gün
%40-60 karbohidrat
% 20-30 lipid
1.0-1.5 g/kg/gün protein
.
McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the
literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Mar-Apr;30(2):143-56
Hastalığın seyri uzun ve ciddiyeti daha yüksekse erken nütrisyon önerilir
Kalori ihtiyaçları

23. Enteral besi maddelerinin
distal jejenumun altından
gönderilmemesi ile pankreatik
enzim salgılarının uyarılması
PANKREASIN
DİNLENDİRİLMESİ

24. ‘Pancreatic rest’
• ‘Pankreas sıvısını total hacmini ve onun bikarbonat
konsantrasyonunu azaltmadan sadece proteolitik
enzim salınımı azaltılması
• Düşük osmolaliteli, MCT ve basit proteinler içeren
beslenme formülü
• Yangısal aktivitenin remisyonunda önemli etmen
• Enteral infüzyonu distal jejenuma erken gönderilerek
birçok inhibitör peptidlerin salınımının uyarılması
JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390

26. Akut Pankretitte Beslenme Nasıl Olmalı?
Enteral Parenteral
Gastral Jejunal
Enteral
+
Parenteral
Beslenmeye ne zaman başlanmalı ?
Beslenme solusyonlarının içeriği ne olmalı ?

27. Hangi Hastalar Beslenmeli ?
1. Hafif olgular (R <2, APACHE II <7)
BEKLE (7 gün)
2. Şiddetli olgular (R >3, APACHE II >8)
EN (12-24 saat)
3. Enteral tolore edemeyenler
TPN (5-7 gün)
Olgu bazında değerlendirerek;

28. Enteral Parenteral

29. • TPN komplikasyonlarını engeller (kateter
sepsisi)
• Luminal nutrisyon intestinal sağlığı
sürdürülmesini sağlar
• Splaknik protein sentezini desteklemede enteral
AA.ler daha etkin
• Enteral beslenme MOF progresyonunu
engelleyebilir
Orestis Ioannidis JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.
Niçin Enteral ?

31. EN vs PN
EN
N=18
PN
N=20
Hastanede kalış süresi (Gün) 40 (25-83) 39 (22-73)
YB’da kalış süresi (Gün) 10 (5-21) 12 (5-24)
Komplikasyon
•Septik 5 10
•Hiperglisemi 4 9
•Pakreas nekrozu 1 4
•Pnömoni 2 4
•Maliyet $ 3 kat fazla
Kalfarentzos ve ark.,J Surg, 1997
Ciddi dereceli Akut Pankreatit
EN (Semi-elementer Diet, NJ) vs PN
Prospektif Randomize Kontrollü Çalışma

32. EN vs PN
Sonuç
Mortalite RR 0.40 (CI: 0.2- 0.8)
Enfekte Nekroz RR 0.43 (CI:0.2-0.9)
Toplam enfeksiyon RR 0.48 (CI:0.3-0.8)
MODS RR 0.44 (CI:0.3-0.7)
Cerrahi gereklilik RR 0.37 (CI:0.2-0.6)
Jafri ve ark.,Gastroentrology, 2008
Ciddi dereceli Akut Pankreatit
Erken EN vs PN (Meta-Analiz)
7 Çalışma, 146 hasta EN,167 PN

33. EN vs PN
Komplikasyonlar
EN
N=35
PN
N=35
P değeri
Pankreas enfeksiyonu 7 16 0.02
Ekstrapankreatik enfeksiyon 4 11 0.04
Tek organ yetmezliği 4 10 0.08
Multipl Organ Yetmezliği 7 12 0.02
Ölüm 2 12 0.01
Petrov ve ark.,Dig Surg, 2006
Ciddi dereceli Akut Pankreatit
EN (Semi-elementer Diet, NJ) vs PN
Prospektif Randomize Kontrollü Çalışma
466 Hasta, Ciddi pankreatit =70

34. Yazar, yıl Sonuç
Marik PE ve ark.,
2004
EN infeksiyonel komplikasyonları açısından üstün
Meier R ve ark,
2006
ESPEN bu hastalarda yüksek enerjili (25-35 kcal/kg), bol
proteinli (1-1.5 g/kg), az yağlı (total enerjinin < %30
yağdan gelecek) bir beslenme tedavisini önermektedir.
Karbonhidrat miktarı arttırılmakla gerekirse dışarıdan
insülin verilmesi ve aşırı beslenmeden kaçınılmasının
uygun olacağı belirtilmiştir.
EN vs PN

35. EN vs PN
Yazar, yıl Sonuç Açıklama
Abou-Assi
2002
EN ‘de süre daha kısa, maliyet
daha ucuz, komplikasyonlar daha
az
Akut pankreatitte EN
daha ucuz ve daha
güvenli
Winsdor AC,
1998
EN’de ciddiyet skorları anlamlı
şekilde düzeldi, BT skorları
değişmedi. PN grubunda bu
parametreler değişmedi
EN hastalığın ciddiyetini
ve klinik sonuçları
düzeltir

36. EN vs PN
Yazar, yıl Sonuç Açıklama
Luie BE
ve ark,
2005
CRP seviyeleri EN grubunda daha
hızlı azalır. maliyeti daha düşüktür.
EN grubunda
inflamasyon daha hızlı
azalır, daha az
komplikasyon
Gupta R
ve ark,
2003
Halsizliğin düzelmesi En grubunda
daha hızlıdır. Oksidatif stres ve
Komplikasyon oranları aynı
Hastanede kalış süresi daha kısadır
Ciddi AP’te EN
güvenlidir. PN kadar
efektiftir ve hastalığın
klinik seyrinde yararlı

37. TPN ve Enteral Beslenmenin Karşılaştırılması
Morbidite Mortalite -Hastanede Kalış
Cochrane Review.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD002837. doi:
10.1002/14651858.CD002837.pub2. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-
Ansary LA.Intern Med. 2012;51(6):523-30. Epub 2012 Mar 15.
Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted
severe acute pancreatitis. Yi F, e L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia
• 8 Trial toplam 348 hasta
• Mortalite
• MOF
• Sepsis
• Hastanede kalış
• Cerrahi gereksinimi
ENTERAL daha üstün

38. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis
Scott Tenner , MD, MPH, FACG , John Baillie , MB, ChB, FRCP, FACG , John DeWitt , MD, FACG and
Santhi Swaroop Vege , MD, FACG Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415
Hafif olgularda B/K yoksa
düşük lipit içerikli ORAL alım
Ciddi olgularda ENTERAL
Zorunluluk yoksa Parenteral yok
EN vs PN

40. TPN’DE GLUTAMİN İLAVESİNİN ETKİLERİ
Yazar, yıl Sonuç
Ockenga ve ark.,
2002
Glutaminli TPN alanlarda albumin, transferrin, total protein
artarken, CRP konsantrasyonu azalmıştır (p< 0.05).
İnfeksiyonel komplikasyon glutaminli TPN alan grupta
%29, standart TPN alan grupta %36
Beslenme süresi GEREKSİNİMİ çalışma grubunda 10,
kontrol grubunda 16 ve yatış süresi çalışma grubunda 21,
kontrol grubunda 25 gün (p< 0.05).
Hastane maliyeti açısından gruplar arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır (p> 0.05).

41. Nazojejonal
Nazogastrik

42. Rutin önerilmesi için yeterli veri
olmamasına karşın nazogastrik emniyetli
ve iyi tolere edilmektedir
NJ vs NG
Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. JOP. 2008 Jul 10;9(4):440-8.

43. Nasogastric or nasointestinal feeding in severeacute pancreatitis. Piciucchi M, Merola E,
Marignani M, Signoretti M, Valente R, Cocomello L, Baccini F, Panzuto F, Capurso G, Delle
Fave G.World J Gastroenterol. 2010 Aug 7;16(29):3692-6.
Anlamlı farklıklar saptanmadı
N/G yoluyla Enteral pragmatik
alternatif yaklaşım olarak
gözükmekte
NJ vs NG

44. Toleransı Etkiliyen Etmenler
 İnfüzyon seviyesi aşağıda olmalı
 Beslenme solüsyonunun içeriği
 Elementer / MCT
 İleus süresi
 Ters orantı
 Hastanenin deneyimi
 Bireysel varyasyon

45. Geç dönem
Erken dönem
Enteral Beslenme Zamanı

46. Cravo M, Camillo ME, Marques A, et al. Early tube feeding in acute
pancreatitis: a prospective study. Clin Nutr. 1989;8:14
4 gün gecikirse PN’a olan avantajı kaybolmakta
EN en geç 2.gün
içinde başlamalı
EN’de Zamanlama
TOLERANS
2. gün %92
5. gün %50
6. gün %0

47. Erken EN vs Geç EN
Yazar, yıl Nutrisyona
başlama süresi
Sonuç Açıklama
Oláh et al,
2002
PN erken EN
(semptomlardan
itibaren 72 saat)ile
karşılaştırılması
Septik komplikasyonlar
En grubunda daha az
Erken EN ciidi
komplikasyonlardan
koruyabilir
Kalfarentzos,
1991
Erken(İlk 72 Saatte)
başlanaa grup ile geç
başlanan grup
Erken başlanan grupta
mortalite %13 ve
komplikasyon %23,
diğer grupta mortalite
%38 ve komlikasyon
%95
Erken enteral
başlanması AP
mortalitesini ve
komplikasyonlarını
azaltır

48. Enteral İçerik

49. Enteral İçeriklerin Karşılaştırılması
Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama
Tigeou IE,
2006
Randomize
Prospektif
kontrollü
çalışma
Semi elementer
ve polimerik
formül
İki gruptada tolerans iyi.
Steatore iki gruptada
normalden az. Semi elementer
grupta hastanede kalma ve kilo
kaybı daha az
İki formülde
hastalarda iyi tolere
edilir. Semi-elementer
formillerinin klinik
kullanımı daha
uygundur
Windsor
ACJ, 1998
Randomize
Klinik çalışma
Polimerik formül
“osmolite”
“fresubin”
Enteral beslenmeyi izleyen 7
gün içinde CRP ve APACHE II
skorları olumlanmıştır
AP’li hastalar NJ tüp
ile polimerik formül
içeren nutrisyonlarla
beslenebilir.

50. Özel Beslenme Formüllerinin
Karşılaştırılması
Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama
Pearce CB
ve ark, 2006
Glutamin, arginini, tributrin
ve antioksidanlar
3 günlük beslenme sonucunda
CRP seviyelerinde artma vardı
Bu yüksek CRP
değerleri
açıklanamadı
Olah A ve
ark., 2002
Grup 1: laktobasilus
plantarum ile birlikte yulaf
lifi
Grup 2 (kontrol):
İnfekte pankreatik nekroz
çalışma grubunda 1/22, kontrol
grubunda 7/23. hastanede kalış
süresi çalışma grubunda
13.kontrol grubunda 21
L.Plantarum
eklenmesi pankreatik
abseleri azaltmada
etkiliydi.

51. Özel Beslenme Formüllerinin
Karşılaştırılması
Yazar, yıl Enteral İçerik Sonuç Açıklama
Lastitiy,
2005
O-3 PUFA (balık
yağı) enteral yol
O-3 ve O-6 LCPUFA
hastaların lipitlerinde
anlamlı bir aıtış sağladı
AP tedavisinde N-3
PUFA içeren enteral
formülün hastanede
kalış sürelerini kısaltıcı
yararları vardır
Kuklinski B
ve ark,
1995
Sodyum selenit
antioksidan tedavisi
Erken selenyum tedavisi
mortaliteyi ve
komplikasyonları anlamalı
azaltı.
selenyum tedavisinin
başlangıçta yapılması
ile kazanç sağlanabilir.
PUFA = Poli ansatüre yağ asidi

52. İmmunomodulan vs Standart
Hastanede
Kalma
YB’da
Kalma
Mortali
te
Sayı
1
EN (Arg/Glu)
vs
EN (Standart)
27.2
38.4
8.6
34.8
% 22.2
% 28.6
16
2
EN (O-3-FA)
vs
EN (Standart)
13.1
19.3
% 7.1
% 14.2
28
1. Halley ve ark, Hepatogastroentrology, 2001
2. Lasztity ve ark, Clin Nutr, 2005

53. Enteral Formül için algoritma
Ciddi Akut Pankreatit
GI fonksiyon normal GI fonksiyon Bozulmuş
Polimerik Diet Elementer, semi-elementer diet
GI fonksiyon Bozulmuş GI fonksiyon normal
Polimerik Diet
Elementer, semi-elementer diet

54. Probiyotik
Probiyotik Kontrol p
Enfekte nekroz ve abse insidansı 4.5 % 30.4 < 0.02
Hastanede Kalış Süresi 13.7 21.4 Ns
Tekrar cerrahi gerekliliği 1 7 <0.02
Olah ve ark.,Br J Surg, 2002
Ciddi dereceli Akut Pankreatit
EN 10 g yulaf yağı (β Glukan) ve Laktabasilus plantarum 299,109

55. Ekolojik
Probiyotik
N=152
Kontrol
N=144
İnfeksiyon Komplikasyonu % 30 % 28
Kolon İskemisi 9 0
Mortalite 24 (% 16) 9 (% 6)
Besselin ve ark.,Lancet, 2008
Ciddi dereceli Akut Pankreatit
EN Multifibre diet plus ve cornstarch, maltodekstrin ve 4 Laktabasili, 2
Bifidobakteri 1010 , günde 2 kez
↑Fermantasyon ↑ Distansiyon İskemi ?

56. Ahmad Al Samaraee, Iain J.D. McCallum, Peter E. Coyne Keith Seymour The Surgeon; Volume 8, Issue 2 ,
Pages 105-110, April 2010
ANLAMLI
KATKILARI
YOKTUR
Prokinetikler
Probiyotikler
İmmunomodülatörler

57. l

59. 1. Pankreatitli hastalar nütrisyon açısından taranmalıdır
(Grad B)
2. Hafif ve orta şiddetli olgularda hidrasyon,analjezik ve oral
alımın kısıtlanması ve kademeli beslenme (3.günden
sonra) (Grad C)
3. Hafif olgularda nütrisyon tedavisi gerekmez (Grad A)
4. Açlık süresi > 5-7 ise nütrisyon tedavisine başlanılmalı
Grad:B

60. 5. Şiddetli formunda erken entereal nütrisyon yararlı Grad: A
6. Cerrahi komplikasyon gelişen olgularda beslenme yararlı
Grad: B
7. Enteral parenterale tercih edilir en azından uygunsa Grad:
A
8. Enteral beslenme fistül gibi komplikasyon gelişen
olgulardada endike Grad: C

61. 9. Bolus yerine infüzyon tarzı enteral tercih edilir
grad: B
10. NG yeterli NJ mutlak şart değil Grad: B
11. Enteral toleransı artırmak için MCT yağlar tercih
edilmeli Grad: B
12. EN Kontrendike ise TPN tercih edilir Grad: A

62. 13. KH kaynağı olarak glikoz ideal Grad: C
14. TPN’e 0.3 mg / kg glutamin eklenilmeli Grad: C
15. TPN’e özgül komplikasyonlardan ve aşırı
beslenmeden kaçın Grad: C
16. Kalori: 25–35 kcal/kg/g Protein: 1.2–1.5 g/kg
karşılanmalı Grad: B

63. Çıkarım
 Akut pankreatit hipermetabolik ve hiperkatabolik bir durum
 Nütrisyon akut pankreatit tedavisinin en önemli
komponentlerinden birisidir
 Hastalığın şiddeti Ranson ve APACHE II, CRP düzeyi
ile izlenmeli
 Ciddi olgularda Enteral tercih edilmeli (24-48 saat)
 Malnütrisyonlu ciddi olgularda daha erken başlanılmalı
NJ’nin / NG’ye anlamlı üstünlük yok
 TPN, enteral intoleransında veya kombinasyonda
seçenek oluşturmalıdır.