1. Dr. Neslihan TEKİN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD,
Neonatoloji Bilim Dalı

2.  Prematüre bebeklerde beslenme özellikleri
 Parenteral beslenme
 Trofik (minimal enteral) beslenme
 Enteral beslenme
 Taburcu sonrası beslenme
 Beslenmenin izlenmesi
2

3.  İnsidans %10 (%7-12)
 Türkiyede yıllık doğum sayısı: 1,292,698 (TNSA 2008)
 130 000/yıl preterm doğum
 34 hafta erken doğanlar : %3.6 46800/yıl
3
>37 hafta
<32 hafta
34-36 hafta
32-33 hafta
1
2
3
4
%2
%87.3
%9.1
%1.6

4. Committee on Nutrition
Nutritional Needs of Low-Birth-Weight Infants
Pediatrics 1985;75;976-986
Prematüre bebeklerin beslenmesindeki temel
ilke; in utero büyüme ve gelişme hızına benzer
büyüme-gelişmeyi sürdürecek şekilde besin
gereksinimlerinin karşılanmasıdır.
4
Metabolik stres oluşmamalı,
Kan ve dokudaki besin öğeleri
normal düzeyde tutulmalı

5. 5
1660 preterm
500-1500 g
<30 hafta doğan
bebeklerin pek çoğu
hastaneden taburcu
olurken 10. persantilin
altında,
Aynı gebelik haftasındaki
fetusun büyümesine
erişemiyorlar.
Ehrenkranz, et al.Pediatrics 1999;104;280-289
Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants
Birçok ELBW bebek18 aylıkken CDC eğrilerine göre 10. persantilin altında
kalmakta

6. 6
Heird and coworkers19 over 30 years ago
Hiç beslenmezse ve tüm protein dışı
enerji+1/3 protein kullanırsa
Vücut ağırlığı Yaşam süresi
3500 28 gün
2000 10 gün
1000 4 gün
500 2 gün
 Protein sentezi ve net protein deposu için gerekenden daha fazla
aminoasit fetusa pompalanır, fazla olan aminoasidler enerji için
okside edilir,
 Glukoz enerji gereksinimini karşılayacak kadar alınır ve kullanılır
 Lipidler özellikle son trimestırda yağ dokusu yapımı için kullanılır,
nöronal membran gelişimi için esansiyel yağ a. sağlar

7. 7
Denne et, 2007; 31:56-60
26 haftalık/1000 g
Hergün %1-2 protein kaybı
Protein kaybını 0’a indirmek için 1g/kg/gün
Büyüme için en az 3g/kg/gün
Ne kadar protein?

8. İntrauterin büyüme ve gelişmenin kesintiye
uğramadan ekstrauterin de sürdürülebilmesi
ancak erken ve agresif parenteral ve enteral
beslenme stratejileri ile mümkün olabilir.
8

9. Çekinceler
 Metabolik asidoz,
 Hiperamonyemi,
 BUN yüksekliği
9
Gözlenen
 Metabolik asidoz,
BUN/amonyak, plazma
aminoasidlerinde önemli
değişikliğe yol açmıyor
 İyi tolere edilmekte
 Pozitif azot dengesi
sağlamakta
 Glukoz toleransı artmakta

10. Uygulama Önerinin
gücü
Kanıt
düzeyi
Enerji vermeye hemen başla
Glukoz 6mg/kg/gün başla,
7. Günde 10 mg/kg/gün
Kan şekeri 50-120 mg/dl
Önerilmektedir B
Protein vermeye hemen başla-saatler içinde
3 g/kg/gün, 0.5 g/kg/gün artışla 4g/kg/güne
çık
Önerilmektedir B
Lipid emülsiyonu 24-30. stte 0.5-1 g/kg/gün
0.5-1 g/kg/gün artışla 3-3.5 g/kg/güne çık
Önerilmektedir B
Trofik beslenme 5 gün içinde başlatılmalıdır Önerilmektedir B
Enteral beslenmeye 10 ml/kg/gün başla
(mümkünse anne sütü), 10-20 ml/kg/gün
artışla 150 ml/kg/gün’e kadar çık
Önerilmektedir B
10
the AAP Steering Committee on Quality Improvement and Management. Marcuse EK, Shiffman RN,
Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Policy statement. Pediatrics 114: 874-877, 2004:

11. Parenteral
besinler
Doğum ağırlığı
<750 g 750-1250 g 1250-1500g >1500 g
Enerji (kcal/kg/gün)
Başlangıç
Hedeflenen
>30-40
80-100
>40-50
80-100
>40-50
80-100
50-60
90-100
Amino asid(g/kg/gün)
Başlangıç
Günlük artış
Maksimum
2-3
0.5
4
2-3
0.5
4-3.5
2-3
0.5
3.5-3.2
2-3
0.5
3.2-3
Glukoz (mg/kg/dak)
Başlangıç
Günlük artış
Hedef
6-8
2-3
10-12
6-8
2-3
10-12
6-8
2-3
10-12
6-8
2-3
12
Lipid (g/kg/gün)
Başlangıç
Günlük artış
Maksimum
0.5-1
0.5-1
3-4
1-1.5
0.5-1
3-4
1-2
0.5-1
3-4
2-3
0.5-1
3
11

12.  Çok düşük doğum ağırlıklı pretermlerin erken
neonatal dönemdeki büyüme hızı ileri
dönemde büyüme ve nörolojik gelişim üzerine
anlamlı olarak etkili
12

13. Sonuçlar (500-1000 g)
İlk dilim
(n = 124)
2. Dilim
(n = 122)
3. Dilim
(n = 123)
4. Dilim
(n = 121) P
Tartı alımı, ortalama(SD),
g/kg /gün
12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —
Normal nörolojik muayene 70 77 76 86 <.01
CP, % 21 13 13 6 <.01
MDI 75.7 (18) 77.7 (18) 79.7 (18) 80.9 (15) .32
MDI < 70, % 39 37 34 21 <.01
PDI 74.8 (19) 77.5 (19) 81.5 (17) 83.3 (14) <.01
PDI < 70, % 35 32 18 14 <.001
Nörogelişim bozukluğu% 55 49 41 29 <.001
Ağırlık<10.persantil, % 58 61 51 46 .03
Boy<10. persantil% 47 43 29 28 <.001
Baş çevresi <10. persantil % 31 18 18 22 .098
Tekrar hastaneye yatış% 63 60 50 45 <.01
13
18-22 ay

14. 1-5 gün
Parenteral
Beslenme
Trofik
beslenme
5-14 gün
Parenteral
Beslenme
Enteral
beslenme
14-21
günden sonra
Enteral
Beslenme
14

15. 15
 Gastrointestinal sistemin fonksiyonel maturasyonunu arttırmak
mantığıyla doğumdan bir süre sonra başlanır;
0-5 gün
 Dilue yada tam mama veya anne sütü
 Trofik beslenmeye başlama miktarı: 0.5-1ml/kg/saat
 12 ml/kg/gün kadar az -- 24 ml/kg/gün kadar fazla
 Arttırma hızı:
◦ 10-20 ml/kg/gün
Tyson & Kennedy,
2003, McClure & Newell, 2000

16. Beslenme
 Beslenmeye karşı toleransı
arttırır
 Tam enteral beslenmeye
geçiş süresi kısalır
Gastro-intestinal
 Plasma gastrini artar
 İntestinal geçiş zamanını
kısaltır
 Barsak motor hareketleri
daha matür olur
 Kalsiyum, fosfor ve bakır
retansiyonu artar
Klinik
 Serum bilirubini düşer,
 Fototerapi süresi kısalır
 Kolestaz insidansı azalır
 Serum ALP düzeyleri düşer
Hastanede kalış
süresini kısalır
 Tam enteral beslenmeye
geçiş süresi kısalınca,
parenteral beslenmeye
duyulan gereksinim daha
kısa sürede ortadan kalkar
16
Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al: Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweight
infants.Arch Dis Child 77:4-11, 1997
Pauls J, Bauer K, Versmold H: Postnatal body weight curves for infants below 1000 g birth weight receiving early
enteral and parenteral nutrition.Eur J Pediatr 157:416-421, 1998
Dinerstein A, Neito RM, Solana CL, et al: Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral)
decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol 26:436-442, 2006

17. 17
NEC üzerine etkisi

18. 18
Değişkenler Çalışma
sayısı
Denek
sayısı
İstatistik metodu Etki
büyüklüğü
Tam enteral
beslenmeye geçiş
süresi
6 556 Mean Difference (IV,
Fixed, 95% CI)
-1.05 [-2.61,
0.51]
Nekrotizan
enterokolit insidans
9 748 Risk Ratio (M-H,
Fixed, 95% CI)
1.07 [0.67,
1.70]
Mortalite 5 447 Risk Ratio (M-H,
Fixed, 95% CI)
0.77 [0.46,
1.30]
Tekrar doğum
tartısına erişme
5 518 Mean Difference (IV,
Fixed, 95% CI)
-0.01 [-0.96,
0.95]
İnvaziv enfeksiyon
insidansı
1 84. Risk Ratio (M-H,
Fixed, 95% CI)
1.51 [0.73,
3.16]
Fototerapi süresi 3 171 Mean Difference (IV,
Fixed, 95% CI)
0.35 [-0.29,
0.99]
Hastanede yatış
süresi
3 311 Mean Difference (IV,
Fixed, 95% CI)
-3.83 [-
12.18, 4.52]

19.  Artış hızı 12 ml/kg/gün (yavaş)
 20-35 ml/kg/gün (Hızlı)
◦ Enteral beslenmeyi geciktiren, enteral beslenme miktarını arttırmayı
engelleyen en önemli neden NEC korkusudur
 Ek bir klinik bulgu olmadan gastrik residü
◦ Gastrik residü veya aspirat sıklıkla bulunur fakat kabul edilebilir
hacmin ne olduğunu tanımlamak güçtür.
◦ Residü’ler immatür intestinal motor aktiviteye bağlı olabilir.
 Kabul edilir gastrik residü
◦ Bolus tarzında beslenmede beslenme hacminin yarısına kadar yada
infüzyon tarzı beslenmede 1 saatte verilenin 1.5 katı kadar aspirat .
◦ 750 g bebek için 2 ml, 751-1000 g bebek için 3 ml
Kabul edilebilir hacim olarak 2-3 ml/residü
19

20. 20
Amaç 14-21 günde 120 ml üzerine çıkarak, 4 g/kg/gün protein
Sağlayacak şekilde tam enteral beslenmeye geçiştir

21.  Anne sütü
◦ Kendi annesinin sütü
◦ Zenginleştici katılmış anne sütü
◦ Bankalanmış donör süt
 Anne sütü dışı beslenme
◦ Prematüre maması
◦ Prematüre devam maması (PDF)
◦ Term maması
21

22. Avantajları
 NEC ve geç başlangıçlı sepsis riski daha düşük
 Antiinfektif faktörlerin varlığı
 Daha iyi nörogelişim
 Whey proteini ağırlıklı
 Besinlerin gastrointestinal toleransı ve absorbsiyonu daha iyi
◦ yağ, çinko, demir
 Düşük renal solüt yükü
 Omega-3 yağ asidleri(DHA & EPA)
 Anne bebek bağını güçlendirmesi
 Ailede allerji öyküsü olanlarda daha az allerji
 Adölesan dönemde daha düşük kan basıncı
22

23.  Çok merkezli çalışma / 1035 ELBW izleme alınıyor
 Düzeltilmiş yaş 18 aylık
◦ Hiçbir zaman anne sütü almamış olanlarla (%25)
◦ Anne sütü almış olanlar (%75)
◦ Doğum tartısı, gebelik haftası IVH, sepsis, BPD ve hastanede
yatış süresi benzer
 Sosyoekonomik değişkenlik,ırk, etnisite,doğurganlık
gibi değişkenler bakımından düzeltildiğinde mental ve
motor gelişim üzerine anne sütünün pozitif etkileri
ortaya konmuştur.
 110 ml/kg/gün anne sütü almış olmak Bayley MDI
skorunda 5 puan artış sağlamıştır.
Vohr BR, et al. Pediatrics 2006;118:e115-23.
23

24. Dezavantajları
 YYBÜ’e getirilen sütlerin içeriği kişiden kişiye değişebileceği
gibi aynı kişide dahi geniş bir dağılım aralığı göstermektedir
(biriktirme ve saklama ile) En fazla değişken yağ (2.2-4.7 g/dl)
 Küçük prematüre bebeklerin yüksek kalori, protein, sodyum,
mineral ve eser element gereksinimini karşılamada yetersiz
 Kalsiyum, fosfor, magnezyum yetersiz, osteopeni riski
• Vitaminler (B2,B6,Folik asid, C,D,E,K) yeterli düzeyde
karşılanmayabilir
• Büyüme hızı daha yavaş
24

25. Zenginleştirici
3 ölçek
1ölçek=1 g
Anne sütü
100 ml
100 ml Anne
sütü+ 3 ölçek
zenginleştirici
Protein (g) 0.6 1.3 1.9
Yağ (g) 0.02 4.2 4.2
KH (g) 2.1 7 9.1
Enerji (kcal) 11 71 82
Kalsiyum 38 35 73
Fosfor 26 15 41
Osmolarite 50 260 330
A, C, E,(mg) K 0.03/15/0.3/0.2 0.06/3.8/0.35/1.5 0.09/18.8/0.7/1.7
25

26. 26
 Tartı alımı artar
 Linear büyüme artar
 Protein düzeyi daha iyi hale gelir
 Serum kalsiyum, fosfor ve alkalen
fosfataz düzeyleri normale döner
 Kemik minerilizasyonu artar

27. 27
 < 32-34 gebelik haftasından küçük doğanlar
 < 1500-2000 g altında doğanlar
 2 haftadan uzun süreli parenteral nutrisyon
almış olanlar
 YYBÜ’den taburcu olduktan sonra beslenme
sorunu gelişme riski yüksek olanlar
 100 ml/kg/gün enteral beslenmeye ulaşınca

28. 4°C de buzdolabında 24
saat beklemesi :
Azalma %
C vitamini %40
Lizozim %40
laktoferrin %30
lipaz aktivitesi %25
sIgA %40
IgA %0-60
Fagositik aktivite %40
-20 ° C de 3 ay dondurmak:
 IgA %3 azalır,
 sIgA ve laktoferrin
değişmez,
 lizozimler %20 azalır.
 Tüm lökositleri parçalanır
28

29.  Genellikle term bebek annelerinden besin değerinin
daha düşük olduğu laktasyonun ileri dönemlerinden
sağlanır.
 Holder pastörizasyon tekniği (62.5°C de 30 dak)
 Depolama ve işlem görmesi immunolojik ve besinsel
özelliklerini değiştirir
sIgA (%20-50), total IgA (%0-50),
Laktoferrin (%0-65 ), lenfositler (%100),
lizozim (%0-65), Lipaz (%100),
Alkalen fosfataz (%100).
Daha çok antiinflamatuar sitokinler kaybedilir
29
Weber A, et al. Acta Pædiatr 2001;90:772-5.
Wight NE. J Perinatol 2001;21:249-54.

30. Pastörize anne sütü ile beslenenler, mama ile
beslenenlerle karşılaştırıldığında;
 Ca ve P’un yetersiz olmasına bağlı P giderek düşmüş,
alkalen fosfataz ve Ca artmıştır.
 Hastanede alk.fos. yüksek olanların 18 aylık iken lineer
boy uzamasının 2 cm kısa kaldığı gösterilmiş.
 İzlemin 12 yaşa kadar sürdürülmesi yine boyun kısa
kaldığını göstermiş
Fewtrell MS, et al. ActaPædiatr 2000;89:148-53
.
30

31.  Term bebek mamaları yüksek hacimde dahi
alınsalar prematürelerin gereksinimi olan
protein, kalsiyum, sodyum ve fosfatı yeterli
düzeyde sağlayamazlar.
 Term mamalarla ( prematüre maması
yerine) beslenen prematüreler
◦ Daha yavaş büyürler
◦ İzlemde gelişim skorları ve IQ düzeyleri daha
düşük kalır
31

32.  Karbonhidrat içeriği % 50 laktoz ve diğer
kısmı glukoz polimerlerinden oluşur
 Protein
◦ Term bebek mamalarının %150’si
◦ Whey ağırlıklı
 Yağ % 50 LCT, %50 MCT.
 Ca, P yüksek, Ca : P oranı 2:1 üzerindedir
 Uzun zincirli çoklu doymuş yağ asidleri
içerir
32
34 gebelik haftasından küçük doğan bebekler dikkate alınarak
hazırlanmıştır. Eğer 34 hafta üzerinde diyare, aşırı gaz, abdominal
distansiyon gibi intolerans gelişirse preterm maması kullanılabilir.

33. 33
Vitaminler Min-
max/kg/gün
ESPHGAN
100/Kcal
AAP-CON
/100 kcal
A, µg RE=3.33 IU 400-1000 360-740 700-1500
D, IU/gün 800 1000 400
B1(Tiamin)µg 140-300 125-275 180-240
B2 (Riboflavin)µg 200-400 180-365 250-360
B3(Niasin)µg 0.33-2.1 0.3-1.9 3.6-4.8
B12Kobalamin)µg 0.1-0.77 0.08-0.7 0.3
B6 (Piridoksin)µg 45-300 41-273 150-210
C (Askorbik A)mg 11-46 10-42 35
K vitamini,µg 4.4-28 4-25 8-10
E vitamin, mgi 2.2-11 2-10 6-12
Folik asid 35-100 32-90 33

34. 34

35.  D vitamini 800 Ü/gün
 Folik asid 5 mglık tablet/100 ml suda
1ml=50µg folik asid/gün
 Demir 2-4 mg/kg/gün
 Çinko 0.5mg/kg/gün (anne sütü ile
besleniyorsa)
 Anne sütü yada mamanın içeriğindeki
miktarlar da dikkate alınmalıdır.
35

36. 36
 Düzeltilmiş yaş kullanıldığında çoğu prematüre bebekte
beslenmenin arttırılması term bebeklerle aynı:
Besin içeriklerinin, doğum tartıları, taburcu oldukları
tartıları, beslenme durumları dikkate alınarak düzeltilmiş
yaş bağlantısında arttırılması önerilmektedir.
Anne sütü yada demir ile zenginleştirilmiş mama
düzeltilmiş yaş 1 oluncaya kadar sürdürülür.
Katı gıdalar düzeltilmiş yaş 6 aylık olunca gelişim durumuna
ve beslenme becerilerine göre başlanır.
İnek sütü düzeltilmiş yaş 12 ay olduktan sonra başlanabilir.

37. Lactobacilli
 L. acidophilus
 L. casei
 L. delbrueckii subsp.
bulgaricus
 L. reuteri
 L. brevis
 L. cellobiosus
 L. curvatus
 L. fermentum
 L. plantarum
Gram-positive cocci
 Lactococcus lactis
subsp. cremoris
 Streptococcus
salivarius subsp.
thermophilus
 Enterococcus faecium
 S. diaacetylactis
 S. intermedius
37
Bifidobacteria
B. bifidum
B. adolescentis
B. animalis
B. infantis
B. longum
B. thermophilum

38.  Çeşitli organizmalarla tedavi edilen 1393
VLBW bebeğin sistematik değerlendirmesi:
◦ NEC riskinde azalma (RR 0·36, 95% CI 0·20–
0·65)
◦ Ölüm riskinde azalma (RR 0·47, 0·30–0·73)
 Tam enteral beslenmeye daha hızlı geçiş
 Sepsis oranında fark yok
 Deschpande et al, Lancet 2007
38

39. 39

40.  Lactobacillus bifidus + streptococcus thermophillus +
bifidobactrium infantis
 Saccharomyces boulardii
 Lactobacillus GG
 Bifidobacterium breve
 L acidophilus + B infantis
40

41.  Kolestatik karaciğer hastalığı riski
Uzun süreli TPN; D. Bil 1.5-2 mg/dl↑
 Osteopeni riski (uzun süreli TPN, ileri düzeyde
prematürite, diüretik ve/veya steroid tedavisi,
zenginleştirilmemiş anne sütü, , prematüre maması
kullanılmaması):
Alkalen fosfataz 800 U/L ↑
Fosfor 5.0 mg/dl ↓
41

42.  Antropometrik
 Biyokimyasal
 Klinik
 Besin içeriği bakımından
42

43.  Haftada bir
◦ Vücut ağırlığı
(başlangıçta hergün)
 27 hafta ↓ 10-20 g/gün
 27 hafta↑ 20-30 g/gün
◦ Boy uzunluğu 0.9 cm/hafta
◦ Baş çevresi ölçümü 0.9/hafta
◦ Boya göre ağırlık
◦ Cilt kalınlığı (Kaliper ile Triseps üzerinden ölçüm
◦ Kol çevresi
43

44.  Colorado intrauterin büyüme eğrisi
(Lubchenco, 1966);
 Oregon intrauterine ve postnatal büyüme eğrileri
(Babson ve Benda, 1976);
 Hall and Shaffer Postnatal büyüme eğrileri (1988)
 NICHD Neonatal Research Network postnatal
büyüme eğrileri (Ehrenkranz et al,1999)
 Fenton intrauterine ve postnatal büyüme eğrileri
(2003)
44

45. 45
Ehrenkranz, et al.Pediatrics
1999;104;280-289

46. Büyüme
parametreleri bebeğin
düzeltilmiş yaşına
uygun şekilde
standard eğriler
üzerinde işaretlenir
•Bebek 2-3 yaşına
gelinceye kadar
düzeltilmiş yaş
uygulanır, daha sonra
yaş farkı önemsiz hale
gelir.
Beslenmenin
izlenmesi
46

47. 47
Başlangıçta Stabil dönem
Glukoz Bazal değerler Endikasyon varsa
Elektrolitler Bazal değerler 2-3 haftada bir
Ca, P, Mg, Bazal değerler 2-3 haftada bir
Trigliserid Endikasyon varsa Endikasyon varsa
BUN/cr Bazal değerler 2-3 haftada bir
Serum protein Bazal değerler 2-3 haftada bir
KC enzimleri Bazal değerler 2-3 haftada bir
Alkalen fosfataz Bazal değerler 2-3 haftada bir
Tam kan sayımı Bazal değerler 2-3 haftada bir
Vitamin ve eser
elementler
Endikasyon varsa Endikasyon varsa
Diğer spesifik
testler
Endikasyon varsa Endikasyon varsa

48.  İdrar miktarı (2-4 ml/kg/saat), densitesi
 Dışkı rengi, sıklığı, kıvamı, gizli kan, redüktan maddeler, pH
 Beslenme toleransı için; barsak sesleri, kusma, residü,
abdominal girth
 Cilt: renk (sarılık, siyanozi solukluk); döküntü;
ödem/dehidratasyon; emaciated; yağ
 X-ray: kemik minerilizasyonu
 Vital bulgular: solunum hızı(NPO >60-80 bpm); kalp
hızı(enerji harcaması); vücut ısısı (kalori tüketimi, sıvı kaybı )
 Görsel, işitsel ve nörolojik muayeneler (uzun dönem
nöromotor gelişimin değerlendirilmesi )
48

49. Nörolojik ve kognitif fonksiyonlarda gerilik
Çok beslenmek/Hızlı büyümek
Metabolik sendrom
Az beslenmek/yavaş büyümek
2-3 yaşa kadar olabilir
Önce baş çevresi (6-9 ay) , sonra tartı en son boy
49

50.  Ekstrauterin büyüme geriliğine yol açmamak için tam
beslenmeye doğumdan sonra ‘daha erken’ başlanmalı,
 Doğum sonrası saatler içinde özellikle (erken ve daha yüksek)
protein verilmeli,
 Erken parenteral nutrisyon başlansa dahi mümkün olan en
kısa sürede minimal enteral beslenme de başlatılmalıdır.
Enteral beslenme arttıkça parenteral beslenme azalır.
 Prematüre bebekler için de en ideali kendi annelerinin
sütleriyle beslenmeleridir. Ancak yeterli kalori, protein,
vitamin ve minerallerin sağlanması için belli bir süre anne
sütü destekleyicileri de kullanılmalıdır.
 Neonatal ve erken süt çocukluğu dönemindeki beslenmenin
yaşam boyu somatik ve nöromotor gelişim üzerine etkileri
olacağı unutulmamalıdır
50